艰难梭菌感染诊治专家共识（2026版）

艰难梭菌感染诊治专家共识（2026版）艰难梭菌（Clostridioidesdifficile,CD）作为引起医疗机构相关性腹泻的最主要病原体，其发病率和死亡率在过去十余年间呈显著上升趋势。随着人口老龄化、抗菌药物滥用以及免疫抑制剂的广泛应用，艰难梭菌感染（CDI）的流行病学特征、菌株毒力及耐药性均发生了深刻变化。为进一步规范我国CDI的临床诊治行为，降低疾病负担与复发率，基于最新循证医学证据及国内外临床研究成果，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供实用、科学、可落部的诊疗决策依据。一、流行病学与病原学变迁艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于自然环境及哺乳动物肠道中。CDI主要由产生外毒素的菌株引起，其中毒素A（TcdA）和毒素B（TcdB）是导致肠道损伤的核心致病因子。部分高毒力株（如核糖体027型、078型）还能产生二元毒素，其临床表现为重症化及高复发倾向。近年来，社区获得性艰难梭菌感染（CA-CDI）的比例逐渐上升，提示艰难梭菌的传播途径已不再局限于医院内环境。高危人群除了传统的老年人、长期住院患者及近期使用过广谱抗菌药物者外，炎症性肠病（IBD）患者、恶性肿瘤接受化疗者以及实体器官移植后使用免疫抑制剂的患者，其CDI发病风险显著增加。此外，质子泵抑制剂（PPI）的长期使用被证实可通过改变肠道胃酸屏障及微生态环境，独立增加CDI的感染及复发风险。二、致病机制与肠道微生态失衡CDI的发生本质上是肠道微生态失调与病原体毒力相互博弈的结果。正常情况下，肠道共生菌群通过竞争营养、产生次级胆汁酸（如脱氧胆酸）抑制艰难梭菌芽孢的萌发与繁殖。当患者暴露于抗菌药物时，肠道正常菌群遭到破坏，初级胆汁酸（如牛磺胆酸）积聚，这些物质反而成为艰难梭菌芽孢萌发的强效激动剂。萌发后的繁殖体大量增殖并分泌毒素A和毒素B。毒素通过受体介导的内吞作用进入肠上皮细胞，使Rho家族GTP酶发生糖基化失活，导致细胞骨架解体、紧密连接破坏，肠黏膜屏障完整性丧失。大量炎性细胞浸润并释放促炎因子，最终导致肠上皮细胞坏死、假膜形成及大量渗出性腹泻。在重症患者中，毒素可进入血液循环，引发全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。三、临床表现与分型CDI的临床表现呈现高度异质性，从无症状携带至危及生命的伪膜性肠炎不等。无症状携带者在长期护理机构及新生儿中较为常见，虽无临床症状，但可作为重要的传染源。有症状的CDI主要表现为频发水样腹泻（每日3次以上）、下腹部痉挛性疼痛及发热。外周血白细胞常升高。根据症状严重程度及是否存在并发症，本共识推荐采用以下分型标准，以指导临床分层治疗：表1：艰难梭菌感染严重程度分型标准严重程度分型临床特征与实验室指标并发症情况非重度（轻症）腹泻每日3-5次，无外周血白细胞显著升高（<15000/mm³），血肌酐未超过发病前基线水平或正常上限。无低血压、肠梗阻或中毒性巨结肠等并发症。重度（重症）腹泻每日>5次，或外周血白细胞≥15000/mm³，或血肌酐较基线升高>0.5mg/dL（或>50%）。无肠梗阻或中毒性巨结肠，但可能伴有低白蛋白血症（<3g/dL）。暴发性（危重症）符合重度标准，且伴有低血压（需要血管活性药物维持）或休克，或具备以下任意一项并发症：肠梗阻、中毒性巨结肠、腹膜炎、肠穿孔。存在直接危及生命的严重并发症，需紧急外科干预。暴发性CDI患者有时由于肠道平滑肌麻痹，腹泻症状反而减轻甚至消失，伴发剧烈腹胀、恶心呕吐及极度乏力，腹部影像学检查可见结肠壁重度水肿、指压痕及肠腔扩张，临床极易漏诊。四、诊断策略与实验室检测路径CDI的诊断需结合临床表现和实验室检测结果。仅对出现不明原因的腹泻（每日≥3次未成形便，且持续>24小时）的患者进行检测，避免对成形便及无症状携带者进行常规筛查，以防过度诊断。目前临床常用的检测方法包括：1.谷氨酸脱氢酶（GDH）检测：高度敏感，但无法区分产毒株与非产毒株，常作为初筛。2.毒素A/B酶免疫测定（EIA）：特异性高，但敏感性较低（60%-80%），存在假阴性风险。3.核酸扩增试验（NAAT/PCR）：检测毒素基因，敏感性及特异性均极高，但不能区分定植与活动性感染。4.细胞毒性中和试验（CCTA）：传统金标准，但耗时长、技术要求高，难以常规开展。为兼顾检测效率与准确性，本共识推荐采用两步法或三步法检测算法：首先进行GDH初筛（或NAAT），若阳性，随后进行毒素EIA检测。若GDH阳性而毒素EIA阴性，可结合临床情况进行NAAT确证，或评估患者是否存在高危险因素。若条件允许，推荐直接采用高灵敏度的NAAT结合毒素EIA的平行检测模式。表2：艰难梭菌感染实验室检测方法学比较检测方法敏感性特异性优势局限性GDH初筛高（>90%）中等（80%-90%）快速，成本低，适用于大批量筛查。不能区分产毒与非产毒菌株，需毒素确证。毒素A/BEIA中等（60%-80%）高（>95%）快速，特异性强，阳性提示活动性产毒感染。敏感性偏低，假阴性率较高，易受标本留取时间影响。NAAT(PCR等)极高（>95%）极高（>95%）快速且准确，能鉴定高毒力株（如027型）。无法区分定植与活动性感染，可能导致过度治疗。对于疑似暴发性CDI但腹泻不明显者，推荐尽早进行腹部CT检查。CT影像若表现为结肠壁重度增厚、水肿（“手风琴征”或“靶征”）、结肠袋消失及腹水，对诊断具有重要辅助价值。内镜检查（乙状结肠镜或结肠镜）发现黄白色隆起斑块状伪膜，是伪膜性肠炎的确诊依据，但在重症或怀疑肠穿孔时属禁忌。五、初始抗艰难梭菌感染的规范化治疗治疗CDI的首要且必须贯穿始终的原则是：立即停用可能诱发CDI的抗菌药物，除非存在绝对必须的严重感染指征。同时纠正水电解质紊乱，避免使用抑制肠道蠕动的药物（如洛哌丁胺），以免掩盖症状并增加中毒性巨结肠的风险。1.非重度与重度CDI的药物治疗随着耐药性增加及万古霉素广泛应用带来的微生态破坏，非达霉素在初治CDI中的核心地位进一步确立。非达霉素：作为大环内酯类抗菌药物，其对艰难梭菌具有极高的杀菌活性，且对肠道正常菌群破坏极小。由于其口服后肠道吸收率低，局部药物浓度极高，能显著降低复发率。推荐剂量为200mg，每日两次，口服10天。对于非重度及重度初治CDI，非达霉素应作为首选药物之一。万古霉素：口服万古霉素曾是治疗CDI的基石，剂量为125mg，每日四次，口服10天。其在肠道内不吸收，局部浓度高，疗效优于甲硝唑。对于无法获取非达霉素或经济条件受限的患者，口服万古霉素仍是可靠的选择。甲硝唑：由于甲硝唑对艰难梭菌的杀菌活性相对较弱，且静脉给药在肠道内浓度不稳定，复发率较高，本共识不推荐其作为初治首选药物。仅在其他药物不可及且患者无法口服给药时，考虑静脉使用甲硝唑（500mg，每8小时一次）。表3：成人初始艰难梭菌感染抗微生物治疗推荐方案感染严重程度首选治疗方案次选方案疗程特殊注意事项非重度/重度非达霉素200mgpobid万古霉素125mgpoqid10天非达霉素在降低复发率方面优于万古霉素。若无法口服，可经鼻胃管给药。暴发性（无肠梗阻）万古霉素500mgpo/NGqid+甲硝唑500mgIVq8h非达霉素200mgpo/NGbid10-14天需严密监测腹部体征，外科联合评估。若肠梗阻，万古霉素可改为保留灌肠。暴发性（伴肠梗阻/穿孔）万古霉素500mgNGqid+甲硝唑500mgIVq8h立即外科会诊评估手术指征视病情延长禁忌口服给药或非达霉素单药治疗。2.暴发性CDI的急诊与外科干预暴发性CDI病情进展迅速，早期识别并采取积极干预是降低死亡率的关键。除上述强化内科药物治疗外，需严密动态监测腹部情况，警惕中毒性巨结肠及肠穿孔的发生。若内科保守治疗24-48小时后无效，或出现腹膜炎体征、肠穿孔、血流动力学持续不稳定，应立即行外科干预。传统的外科手术方式为全结肠切除加回肠造口术，虽能彻底清除感染源，但手术创伤大，死亡率仍居高不下。近年来，保留回盲瓣的节段性结肠切除术或作为过渡措施的经皮内镜下盲肠造瘘减压术（PTC）在部分医疗中心开展，为重症患者提供了微创化的挽救方案。六、复发型艰难梭菌感染（rCDI）的阶梯式治疗rCDI通常发生在初始治疗结束后的2-8周内，其核心机制在于初次抗生素治疗后未能完全恢复肠道微生态屏障，环境中或肠道内残存的芽孢再次萌发。rCDI的治疗策略与初治不同，强调按复发次数进行分层干预。1.第一次复发：推荐使用非达霉素进行10天的标准疗程。若初治已使用非达霉素，可考虑采用万古霉素逐渐减量法或脉冲式给药法，通过延长药物暴露时间以清除持续萌发的繁殖体。2.第二次及多次复发：对于经历两次及以上复发的患者，单纯依赖抗菌药物效果有限。此时推荐采用粪菌移植（FMT）。FMT通过将健康供体的粪菌悬液注入患者肠道，重建健康的微生态系统，从根源上抑制艰难梭菌繁殖。FMT可通过结肠镜、经鼻胃管/空肠管或灌肠等途径进行，其治疗多次复发性CDI的有效率可达80%-90%。表4：复发型艰难梭菌感染阶梯式治疗方案复发次数推荐治疗策略给药途径疗程/操作说明第一次复发非达霉素200mgbid口服/鼻胃管10天。若初治为非达霉素，可换用万古霉素减量法。第二次复发万古霉素脉冲式给药（125mgqid10-14天，后隔日一次125mg，持续4-6周）或再次使用非达霉素。口服/鼻胃管根据患者耐受度调整，重点在于清除芽孢萌发期细菌。第三次及以上复发粪菌移植（FMT），联合非达霉素或万古霉素进行清除性预处理。结肠镜/灌肠/胶囊预处理停药后24-48小时内实施FMT，必要时可重复进行。针对多次复发的患者，还可考虑使用贝佐妥昔单抗。这是一种针对艰难梭菌毒素B的单克隆抗体，通过静脉输注结合并中和循环中的毒素B，减少其对肠道的进一步损伤。在标准抗菌药物治疗的基础上联合使用贝佐妥昔单抗，已被证实能显著降低后续12周内的复发率，尤其适用于高龄、免疫功能低下等高复发风险人群。七、特殊人群的个体化诊治策略1.炎症性肠病（IBD）合并CDIIBD患者因肠道屏障受损及长期使用免疫抑制剂，是CDI的高危人群。IBD合并CDI不仅会诱发疾病活动，还增加结肠切除的风险。对于所有IBD急性发作患者，均应常规进行艰难梭菌检测。一旦确诊，应立即停用正在使用的抗菌药物，并尽可能减量或停用免疫抑制剂，优先启动非达霉素或口服万古霉素治疗。由于IBD患者复发率更高，非达霉素可作为首选。2.妊娠期与哺乳期妇女妊娠期CDI的治疗需兼顾母胎安全。甲硝唑虽在早孕期有争议，但在中晚孕期可作为次选；口服万古霉素因几乎不吸收，对胎儿影响极小，是妊娠期各个阶段的安全选择。非达霉素目前缺乏大规模妊娠期安全性数据，但动物实验未见致畸性，在重症或多重复发孕妇中谨慎权衡利弊后可考虑使用。3.儿童患者1岁以下婴幼儿因肠道菌群尚未完全建立，无症状携带率高，不推荐常规检测。2岁以上儿童若出现腹泻且具备高危因素，应行检测。治疗药物选择与成人类似，需按体重调整剂量：口服万古霉素（10-20mg/kg/次，每日4次）或非达霉素。儿童初次复发首选非达霉素，多次复发可考虑FMT，但需严格把控供体筛查标准。八、医疗机构感染预防与环境控制CDI的芽孢对外界环境抵抗力极强，能够耐受常规的手卫生消毒剂及环境清洁剂。切断传播途径是医疗机构感染控制的核心。1.接触隔离与手卫生：对确诊或高度疑似CDI的患者，应立即实施单间或同室接触隔离，医疗人员在接触患者及周围环境时必须穿戴隔离衣与手套。需特别强调，因为芽孢对醇类手消毒剂不敏感，在接触CDI患者前后，推荐使用肥皂和流动水进行洗手，而非仅使用速干手消毒剂。2.环境消毒：病房环境表面应使用能够杀灭芽孢的消毒剂进行终末消毒，如稀释的含氯消毒液（次氯酸钠，有效氯浓度1000-5000mg/L）或过氧化氢蒸汽（HPV）灭菌技术。日常清洁也应使用含氯制剂。3.抗菌药物管理（AMS）：严格的抗菌药物管理计划是降低CDI发病率的最根本措施。应限制氟喹诺酮类、广谱头孢菌素及克林霉素的不合理使用，优化治疗疗程，减少不必要的广谱抗菌药物暴露。4.质子泵抑制剂（PPI）管理：鉴于PPI与CDI发病及复发的相关性，建议在住院及门诊患者中定期评估PPI的使用指征，若无明确的严重酸相关疾病，应尽早停用或降阶梯治疗。九、新兴疗法与未来研究方向随着对CDI发病机制和免疫学特征的深入理解，针对毒素的非抗生素疗法及预防性疫苗正成为临床研究的前沿。1.疫苗研发：针对艰难梭菌毒素A和B的类毒素疫苗已进入后期临床试验阶段。未来有望在高危人群（如计划行大型手术、长期护理机构入住前）中开展主动免疫，以诱导全身性抗体产生，从源头上阻断毒素介导的组织损伤。2.工程化微生态制剂：除传统FMT外，基于培养的标准化合成微生物群落（如RBX2660等）已展现出良好的治疗效果