强直性脊柱炎长期管理中国专家共识（2025版）

强直性脊柱炎长期管理中国专家共识（2025版）长期管理的起点不是盲目用药，而是建立精准的疾病活动度与结构破坏基线，这决定了后续所有干预策略的天花板。强直性脊柱炎（AS）的长期管理必须依托多维度评估体系，将临床症状、急性期炎症反应物与影像学改变解耦分析，识别疾病进展的独立危险因素。疾病评估与诊断基线确立临床活动度评估量化标准临床活动度评估必须摒弃“腰痛明显”、“活动受限”等主观描述，统一采用国际通用的量化评分体系。强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS）是核心判定工具，临床实践中优先选用包含C反应蛋白（CRP）的ASDAS-CRP，因其较红细胞沉降率（ESR）更具稳定性且对炎症波动反应更灵敏。ASDAS-CRP计算公式如下：ASDAS-CRP判定标准与响应动作：ASDAS-CRP<1.31.3≤ASDAS-CRP<2.1≤ASDAS-CRP<ASDAS-CRP≥3.5影像学与功能基线建档spine影像学评估是区分中轴型脊柱关节炎表型与预测远期致残率的关键。X线基线评估：采用修订版斯托克强直性脊柱炎脊柱评分系统。基线获取骨盆正位片（含双侧骶髂关节）及颈椎/腰椎侧位片。mSASSS评分≥2MRI基线评估：对于X线阴性但存在持续炎症性腰背痛（>3个月）者，优先行骶髂关节MRI扫描。序列必须包含T1加权像及脂肪抑制（STIR或T2SPIR）序列。骨髓水肿（BME）定义为STIR序列上高信号区域≥1处且直径功能状态评估：采用强直性脊柱炎功能指数（BASFI）。包含10项日常活动能力评估，满分10分。BASFI评分>4共病筛查与风险分层AS长期管理必须跳出“唯脊柱论”，建立系统性炎症共病筛查基线。葡萄膜炎筛查：基线必须由眼科进行裂隙灯检查，排查亚临床前葡萄膜炎。此后每12个月常规筛查1次；若出现眼红、畏光、疼痛，必须在24小时内眼科急诊就诊。炎症性肠病（IBD）筛查：常规问卷（如BRM-Bquestionnaire），若出现慢性腹泻、黏液血便，必须在2周内完成粪便钙卫蛋白检测及消化内科会诊。心血管风险基线：系统性炎症是动脉粥样硬化的独立危险因素。确诊AS时必须完成血压、血脂全套、空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）检测。采用ASCVD计算器评估10年心血管风险，风险>10分层治疗策略与药物管理治疗方案的制定必须遵循“达标治疗”核心理念，非甾体抗炎药与生物制剂的启动时机和转换节点直接决定脊柱骨化结局。AS的治疗不能仅满足于缓解疼痛，必须以控制炎症、阻止结构性破坏为终极目标。一线治疗：NSAIDs的规范化使用NSAIDs是AS一线首选药物，其使用必须遵循“足量、足疗程”原则，而非按需镇痛。用药规范与机理：优先：选用具有心脏保护倾向且对胃肠道刺激较小的选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）。剂量与疗程：必须采用最大耐受剂量持续治疗至少2-4周。以塞来昔布为例，目标剂量200mg，每日2次。机制在于持续抑制前列腺素E2（PGE2）合成，不仅控制炎症，更通过下调核因子κB（NF-κ禁忌三件套：严禁在未评估心血管及胃肠道风险的情况下长期足量使用非选择性NSAIDs（易诱发消化道大出血及心肌梗死）→替代方案：具有消化道溃疡史者选用COX-2抑制剂联合质子泵抑制剂（PPI）；严重心衰者禁用NSAIDs，直接升级至生物制剂。二线治疗：bDMARDs与tsDMARDs启动指征与转换当一线治疗失败或存在禁忌时，靶向药物是阻断进展的核心武器。启动指征：经足量NSAIDs治疗4周，ASDAS-CRP仍≥2.1或存在MRI证实的进行性BME，伴BASFI评分持续上升。药物优选策略：优先：合并复发性葡萄膜炎者，优先选用单克隆TNF-α抑制剂（如阿达木单抗），严禁使用依那西普（属受体融合蛋白，对眼病预防效果差甚至增加复发风险）。优先：合并银屑病或正在备孕的中重度患者，优先选用IL-17A抑制剂（如司库奇尤单抗）。备选：若对bDMARDs应答不足或失访，可考虑使用JAK抑制剂（如托法替布、乌帕替尼），但必须排查结核及严重感染风险。用药前筛查闭环：必须完成结核筛查：T-SPOT.TB及胸部CT。T-SPOT.TB阳性者，必须在感染科指导下完成预防性抗结核治疗1个月后，方可启动生物制剂。严禁直接用药（易引发全身血行播散型结核，致死率极高）。必须完成乙肝筛查：HBsAg阳性且HBV-DNA复制活跃者，必须在消化科/感染科启动恩替卡韦等抗病毒治疗1个月后用药，防止病毒再激活导致暴发性肝衰竭。局部用药与外科干预时机局部干预是系统治疗的补充，而非替代。糖皮质激素关节腔注射必须精准定位，避免盲目穿刺损伤软骨。糖皮质激素注射：对顽固性单关节滑膜炎（如髋、膝关节）或骶髂关节高度活动性炎症，可在超声或CT引导下注入复方倍他米松注射液1-2ml。严禁口服或静脉长期使用糖皮质激素治疗中轴型AS（疗效证据不足且副作用巨大）。外科干预：全髋关节置换术（THA）指征为：出现难以缓解的髋部静息痛、关节间隙<2mm、BASFI髋关节活动项目>8合并症管理与全生命周期风险阻断强直性脊柱炎的长期致死原因往往不是脊柱强直本身，而是心血管事件、骨质疏松骨折与急慢性葡萄膜炎，合并症管理是长期管理的核心分水岭。心血管风险与骨质疏松防治系统性炎症导致血管内皮功能障碍，加速动脉粥样硬化斑块形成。骨代谢异常则因炎症因子激活破骨细胞，导致骨量流失与骨脆性增加。骨质疏松防治方案：筛查基线：确诊AS时必须完成双能X线吸收测定（DEXA）及脊柱侧位X线。对于存在脊柱韧带骨赘者，由于假性增高的干扰，必须测量脊柱侧位片股骨颈及全髋骨密度。干预阈值：骨密度T值≤−T值在-1.0至-2.5之间且存在脆性骨折史：启动抗骨松治疗。用药机理与方案：优先使用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg每周1次，或唑来膦酸5mg静滴每年1次）。双膦酸盐沉积于骨吸收陷窝，直接抑制破骨细胞甲羟戊酸途径，降低病理性新生骨与骨吸收脱偶联。严禁在启动抗骨松治疗前未补充钙剂（每日元素钙800-1200mg）及维生素D（每日800-1000IU，目标血清25(OH)D浓度>30眼部受累分级响应急性前葡萄膜炎（AAU）是AS最常见且致盲风险极高的关节外表现，必须按严重程度分级响应。分级判定标准启动权限与处置原则预后与追踪Ⅰ级（轻度）裂隙灯下前房细胞1∼眼科主治医师：1%醋酸泼尼松龙滴眼液，每1-2小时1次；散瞳（复方托吡卡胺）3天后复查，若无缓解需调整用药Ⅱ级（中度）前房细胞3+，伴纤维素性渗出，视力下降>眼科副主任医师：结膜下注射地塞米松2.5mg；风湿科介入，若患者未使用生物制剂，必须在7天内启动TNF-α单抗1周后复查，监测眼压Ⅲ级（重度）前房积脓、玻璃体混浊或眼底受累眼科主任医师：全身静脉甲强龙冲击（0.5-1.0g/d连续3天），玻璃体腔注射抗VEGF药物；全身免疫抑制24小时住院闭环，每日裂隙灯检查炎症性肠病与银屑病筛查IBD管理：对确诊合并克罗恩病或溃疡性结肠炎者，严禁使用NSAIDs（易诱发肠病恶化或结肠穿孔）→替代方案：直接使用TNF-α单抗（对肠病及关节双重靶向）。必须每6个月进行1次粪便钙卫蛋白及肠镜监测。银屑病管理：合并严重斑块状银屑病者，优先使用IL-17A抑制剂，同时具有极佳的皮损清除率（PASI90应答率高）。严禁使用光疗而不控制全身炎症，光疗仅作为局部皮损的辅助手段。康复干预与日常动作管理康复不是治疗的附属品，持续且特定体态的物理治疗是延缓脊柱“竹节样变”的唯一物理干预路径。AS的康复必须基于每日量化执行的运动处方，而非简单的“多活动”。姿势管理与睡眠体位错误的静息姿势是加速后凸畸形的独立危险因素。睡眠体位：必须使用硬板床（床板不可弯曲或下陷），去枕仰卧位或低枕（高度<10日常姿势：站立时必须保持耳垂、肩峰、大转子、膝关节外侧踝、外踝在一条垂线。坐位时严禁半躺半坐（“葛优瘫”），必须使用腰椎靠垫维持腰椎前凸。每持续坐姿45分钟，必须起立进行5分钟的胸椎伸展运动。运动处方分级与执行运动处方必须根据疾病活动度进行分级，盲目高强度运动会加重炎症渗出与滑膜增生。急性活动期（ASDAS-CRP>2.1）稳定期（ASDAS-CRP<1.3）深呼吸训练：每日3次，每次10-15分钟。腹式呼吸，吸气时腹部隆起，胸廓扩张至最大，维持3秒后呼气。目的是扩张胸廓，防止肋椎关节融合导致的限制性通气功能障碍。游泳：优先自由泳或蛙泳，每周3-5次，每次30-45分钟。利用水的浮力减轻脊柱轴向负荷，同时强制脊柱进行伸展与旋转。核心抗阻：燕飞动作。俯卧位，双上肢后伸，头部及双下肢同步抬离床面15∼疼痛急性期的物理干预在药物起效前或药物控制不佳的急性下腰背痛期，必须采用物理干预阻断疼痛-肌肉痉挛-畸形加重的恶性循环。温热疗法：热水袋或电热毯（温度40∼支具使用：仅在发生急性脊柱骨折或重度骨质疏松伴微骨折时短期使用胸腰椎支具。严禁长期佩戴脊柱矫形器（导致椎旁肌废用性萎缩，反而加速脊柱失稳与强直进展）。患者自我管理与随访闭环门诊随访的终局在于构建患者自我监测-预警-复诊的PDCA闭环，而非单纯的医生开药。患者的自我管理能力直接决定远期致残率。居家症状监测与日记规范患者必须建立结构化的症状日记，摒弃“感觉好些了”、“还是疼”这类无信息量描述。晨僵监测：记录早晨起床时脊柱僵硬感持续时间（精确到分钟）及缓解方式。若晨僵时间>30疼痛量化：采用视觉模拟评分（VAS，0-10分）。每日晚间记录24小时内最痛分值及静息痛分值。连续3天VAS>4随访周期与达标评估建立严格的定期复查节点，监控药物毒性与疾病进展。实验室复诊：服用NSAIDs者：每1-3个月复查血常规、肝肾功能。若谷丙转氨酶（ALT）或血肌酐（Cr）升高超过正常上限1.5倍，必须停药或换药。使用生物制剂者：每1-3个月复查血常规、肝肾功能及尿常规；每6-12个月复查T-SPOT.TB排查结核激活。炎症指标复查：每1-3个月复查CRP及ESR。若CRP持续>10影像学随访：每1-2年复查骨盆正位片及骶髂关节MRI，对比mSASSS评分变化。若2年内mSASSS增加≥2妊娠期与特殊生理期管理AS的高发年龄段与育龄期重叠，必须建立严密的生殖期用药管理规范。备孕期管理：男性患者备孕期，必须停用沙利度胺（具有致精子畸形风险）及环磷酰胺；TNF-α抑制剂中，阿达木单抗及依那西普无需停药。女性患者备孕期，必须停用甲氨蝶呤（提前3个月）及来氟米特（需进行消胆胺洗脱后3个月）。优先使用非选择性NSAIDs（如布洛芬），直至妊娠30周。妊娠期管理：妊娠30周前可按需使用布洛芬（抑制胚胎前列腺素合成可能导致动脉导管早闭）。妊娠30周后严禁使用任何NSAIDs。妊娠全程可安全使用羟氯喹及小剂量糖皮质激素（泼尼松<10哺乳期管理：严禁哺乳期使用NSAIDs（如双氯芬酸）及甲氨蝶呤。必须使用药物控制炎症者，推荐首选局部理疗及低剂