卵巢恶性肿瘤诊疗中国专家共识（2025版）

卵巢恶性肿瘤诊疗中国专家共识（2025版）1诊断与评估策略精准的分期与组织病理学分类是制定治疗方案的基础，影像学与肿瘤标志物的联合应用直接决定了初始手术的可行性评估。1.1影像学检查优选原则影像学评估的核心在于明确肿瘤累及范围、预测减灭术可行性以及监测疗效。不同影像手段各有优劣，必须依据临床场景选择。超声检查（首选筛查）：经阴道超声（TVUS）联合多普勒血流显像是鉴别附件肿块良恶性的首选手段。对于绝经后女性，发现单侧附件实性肿块、血流阻力指数（RI）<0.4、伴有腹水时，必须增强CT/MRI（分期评估）：盆腔增强MRI：在评估局部病灶侵犯直肠乙状结肠、膀胱或子宫肌层方面，分辨率优于CT。当CT对直肠子宫陷凹受累情况判断不清时，应当补充盆腔MRI。胸腹盆增强CT：是初始分期和减灭术可行性评估的标准影像。扫描范围必须包括膈顶（评估膈下转移）至腹股沟区。PET-CT（复发监测）：不推荐用于初始分期。对于血清肿瘤标志物（如CA1251.2肿瘤标志物应用规范肿瘤标志物的动态变化比单次数值更具临床意义，需严格界定监测频率与判读标准。必查指标：CA125参考指标：CEA、AFP、β-hCG。对于未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤或卵巢癌肉瘤，上述指标特异性更高。监测频率：术前：确诊前1周内检测。术后/化疗期间：每2~3个化疗周期（约3周）检测1次。随访期：术后2年内每3个月1次，3~5年每6个月1次。1.3病理学诊断与分子分型病理诊断是金标准，手术病理分期（FIGO2023版）必须由经验丰富的妇科病理科医师复核。组织学分类：依据WHO2023女性生殖器官肿瘤分类标准，明确区分高级别浆液性癌（HGSC）、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌等。分子检测（必做）：BRCA1/2基因检测：所有上皮性卵巢癌患者必须进行胚系BRCA1/2突变检测（建议采用血液样本）。若胚系检测阴性且家族史显著，建议行肿瘤组织体细胞突变检测。HRD（同源重组缺陷）检测：推荐使用MyChoiceCDx或类似FDA/NMPA批准的试剂盒检测HRD评分（GenomicInstabilityScore,GIS）。GIS≥42其他：对于非浆液性肿瘤，建议行错配修复蛋白（MMR）免疫组化检测，以排除林奇综合征相关卵巢癌。2初始治疗决策初始治疗的目标是最大程度地减瘤，并在此基础上通过化疗和维持治疗延缓复发。手术与化疗的序贯关系需根据肿瘤负荷与患者体能状态精准判定。2.1初始肿瘤细胞减灭术（PDS）对于大多数患者，PDS是首选治疗策略，手术质量直接决定生存预后。手术目标：达到R0（无残留病灶）或R1（残留病灶最大径≤10mm）。严禁残留病灶最大径标准手术范围：全子宫+双侧附件+大网膜切除。盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（取样或系统性切除，视减瘤需求而定）。所有肉眼可见病灶的切除。阑尾切除：对于黏液性癌或晚期浆液性癌累及阑尾者，必须切除阑尾。上腹部手术技巧：为达到R0减瘤，妇科肿瘤医师必须掌握膈肌剥离/切除、肝表面转移灶剥除、脾胰体尾切除术、胃部分切除等上腹部手术技术。若无法开展，应当在术前转诊至上级肿瘤中心或邀请肝胆胰外科医师术中协作。2.2间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）并非所有患者都适合直接手术，精准筛选IDS候选人是提高手术安全性的关键。适用人群（优先IDS）：FIGOIII/IV期患者。术前影像学评估（CT/MRI）或腹腔镜评分（如Fagotti评分）预测无法达到满意减瘤术（R0/R1）。年龄>75岁或ASA（美国麻醉医师协会）分级≥新辅助化疗（NACT）方案：推荐紫杉醇（175mg/m2）+卡铂（AUC5-6），每3周1次，共3~4个周期。IDS时机：末次NACT结束后3~4周内进行。若延迟超过6周，必须重新评估肿瘤进展情况。2.3保留生育功能手术此项决策极其慎重，仅适用于特定早期且低危的年轻患者，错误选择将导致灾难性复发。严格适应证：患者年龄<40肿瘤局限于单侧卵巢（FIGOI期）。组织学类型为子宫内膜样癌、黏液性癌、透明细胞癌或低级别浆液性癌（严禁用于高级别浆液性癌）。对侧卵巢外观正常且活检阴性。术中冰冻病理提示为I期（高分化或中分化）。手术范围：切除患侧附件+大网膜切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检/切除+腹水冲洗液细胞学检查。保留子宫及对侧卵巢。后续要求：完成生育后或密切随访中发现复发迹象，必须立即行补充根治性手术（切除保留的子宫及对侧附件）。3化学治疗方案化疗是卵巢癌治疗的基石，规范化疗药物的剂量、给药途径及毒副反应管理是保证疗效的前提。3.1一线化疗方案标准方案：紫杉醇（175mg/m2，静滴剂量密集型方案（备选）：对于部分高危或特定基因型患者，可考虑周疗方案（紫杉醇80mg/m腹腔化疗（IP）：仅适用于满意减瘤术（R0/R1）后、残留病灶极小（<5mm）且体能状态良好的患者。方案通常为紫杉醇135mg/m2IV第1天+顺铂100mg/m3.2化疗毒副反应管理过敏反应（紫杉醇）：预防：所有使用紫杉醇的患者必须进行标准化预处理：地塞米松20mg（口服或静滴，用药前12h、6h）+苯海拉明50mgIV+西咪替丁处置：一旦发生支气管痉挛、低血压或全身性皮疹，必须立即停止输液，给予肾上腺素（0.5∼骨髓抑制：监测：每周期化疗前复查血常规。若中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×109/L或血小板（PLT）G-CSF应用：对于发热性中性粒细胞减少症高风险患者，应当预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。4维持治疗策略维持治疗已成为延缓复发、改善总生存期（OS）的核心手段，生物标志物指导下的分层治疗是2025版共识的精髓。4.1PARP抑制剂应用PARP抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利等）通过合成致死效应杀灭HRD肿瘤细胞。一线维持治疗适应证：BRCA突变（胚系或体细胞）：无论是否达到满意减瘤术，必须推荐使用PARP抑制剂单药维持。HRD阳性（且BRCA野生型）：对于达到满意减瘤术（R0/R1）的患者，优先推荐PARP抑制剂单药或联合贝伐珠单抗维持。HRD阴性（全人群）：对于达到满意减瘤术的患者，可考虑尼拉帕利单药维持（基于PRIMA研究），但需权衡获益与经济毒性。药物选择与剂量：奥拉帕利：300mgBid（口服）。若联合贝伐珠单抗，剂量调整为200尼拉帕利：个体化给药。基线体重<77kg或血小板计数<150×104.2贝伐珠单抗应用抗血管生成药物通过抑制肿瘤血管生成，控制腹水并协同化疗。适用场景：高肿瘤负荷、伴有大量腹水或胸水的IV期患者。HRD阴性且未达到满意减瘤术的患者。用法：15mg/kg禁忌与风险：严禁用于有近期消化道穿孔史、严重高血压未控制、活动性出血或凝血功能障碍的患者。监测：用药期间每2~3周监测血压，若血压>160/100mmHg，5复发性卵巢癌管理复发类型（铂敏感vs.铂耐药）决定了治疗策略的走向，区分二者需严格依据末次铂类化疗结束至疾病进展的时间间隔（PFI）。5.1铂敏感复发（PSOC，PFI≥6此类患者对铂类药物仍敏感，再次含铂化疗是基石。治疗选择：首选：再次含铂双药联合化疗（如卡铂+吉西他滨/卡铂+脂质体多柔比星/卡铂+紫杉醇）。二次减瘤术：仅适用于孤立的、可完全切除的复发灶，且无腹水、一般状况良好的患者。若无法达到R0切除，严禁行姑息性减瘤术。维持治疗：化疗结束后，必须再次使用PARP抑制剂（若既往未使用或停药超过1年）或贝伐珠单抗进行维持。5.2铂耐药复发（PROC，PFI<6此类患者预后较差，治疗目标转为延缓疾病进展、改善生活质量及延长生存，而非治愈。治疗原则：严禁再次使用含铂方案（除非在临床试验中）。推荐药物：非铂单药化疗：多柔比星脂质体（PLD）、拓扑替康、吉西他滨、紫杉醇周疗。免疫治疗：对于微卫星不稳定（MSI-H）或肿瘤突变负荷高（TMB-H）的患者，优先推荐PD-1/PD-L1抑制剂。抗血管生成药物：口服环磷酰胺+贝伐珠单抗（非FDA批准但临床常用方案）。临床试验：强烈建议患者参加新型药物（如ADC药物、双特异性抗体）的临床试验。6随访与监测随访不仅是发现复发，更是管理远期并发症（如淋巴水肿、骨质疏松、心理障碍）的关键窗口。6.1随访频率与内容时间段随访频率检查项目重点关注术后2年内每3个月1次盆腔检查、CA125早期复发迹象术后3~5年每6个月1次盆腔检查、CA125晚期复发术后5年以上每年1次盆腔检查、CA第二原发癌症状询问：每次随访必须询问是否有腹胀、腹痛、排便习惯改变、尿频尿急、阴道出血等复发预警症状。影像学复查：仅当肿瘤标志物进行性升高或出现临床症状时，应当行CT或MRI检查。严禁对无症状且标志物正常的患者进行常规PET-CT扫描。6.2远期并发症管理淋巴水肿：术后若发生下肢淋巴水肿，必须转诊康复科进行综合消肿治疗（CDT），严禁盲目行“抽水”或未消毒的针灸。激素替代治疗（HRT）：对于50岁以下行双卵巢切除的患者，若无禁忌证，可使用激素替代治疗以缓解低雌激素症状，提高生活质量。7特殊病理类型处理除上皮性癌外，卵巢恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤具有独特的生物学行为，治疗策略需单独制定。7.1卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCT）多发于年轻女性，对化疗极度敏感，治疗核心是保留生育功能。手术原则：无论期别早晚，必须保留子宫及对侧外观正常的卵巢（仅行患侧附件切除）。常规行大网膜切除及淋巴结切除。化疗方案：BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）是金标准。共3~4个周期（I期3疗程，II~IV期4疗程）。肿瘤标志物监测：AFP、β-hCG、LDH。化疗期间每周监测，标志物半衰期下降缓慢提示预后不良。7.2卵巢性索间质肿瘤（SCST）包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，属于低度恶性肿瘤，晚期复发是其特征。手术原则：早期年轻患者可行保留生育功能手术。晚期需行全面分期减瘤术。辅助治疗：I期患者术后通常观察。高危I期及II~IV期患者，应当给予BEP方案或TC（紫杉醇+卡铂）方案化疗。长期随访：由于颗粒细胞瘤可术后10~20年复发，必须坚持终身随访（每年1次）。附录A：卵巢癌初始治疗决策路径图（简化版）graphTD

A[确诊上皮性卵巢癌]-->B{评估能否满意减瘤?}

B--是-->C[初始肿瘤细胞减灭术PDS]

B--否/高龄/合并症-->D[新辅助化疗NACT3-4周期]

D-->E[间歇性肿瘤细胞减灭术IDS]

C-->F[术后辅助化疗3-6周期]

E-->F

F-->G{BRCA/HRD状态?}

G--BRCA突变-->H[PARP抑制剂维持]

G--HRD阳性/HRD阴性-->I[PARP抑制剂±贝伐珠单抗]

H-->J[常规随访]

I-->J附录B：常用化疗方案剂量表（供执行参考）方案名称药物名称剂量给药途径给药时间周期时长TC(标准)紫杉醇175静脉滴注(>3h)第1天21天卡铂AUC5-6静脉滴注第1天TC(周疗)紫杉醇80静脉滴注(>1h)第1,8,15天28天卡铂AUC6静脉滴注第1天BEP(生殖细胞)博来霉素30静脉推注/肌注