外科围手术期血糖管理中国专家共识（2025版）

外科围手术期血糖管理中国专家共识（2025版）随着外科手术技术的不断演进与加速康复外科（ERAS）理念的深入普及，围手术期血糖管理已成为影响患者术后恢复、并发症发生率及远期预后的核心环节。外科患者常合并糖尿病或应激性高血糖，这不仅增加术后感染、切口愈合不良的风险，还可能诱发酮症酸中毒或高渗高血糖综合征，严重威胁患者生命安全。近年来，连续血糖监测（CGM）技术的普及、新型降糖药物的临床应用以及个体化精准管理理念的提出，促使围手术期血糖管理策略发生了深刻变革。本共识旨在结合最新循证医学证据与中国临床实际情况，对外科围手术期血糖管理的各个环节进行系统规范，为临床医师提供科学、可落地的实践指导。一、围手术期血糖管理的核心原则与控制目标1.应激性高血糖的病理生理机制外科创伤、麻醉、感染等因素会触发机体强烈的应激反应，导致交感神经兴奋及下丘脑-垂体-肾上腺轴激活。大量儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素及炎症因子（如TNF-α、IL-6）的释放，一方面促进肝糖原分解和糖异生，另一方面抑制胰岛素分泌并加重外周组织胰岛素抵抗，最终导致血糖显著升高。理解这一机制是制定合理干预策略的基础。2.个体化血糖控制目标传统的“严格控制血糖至正常范围（4.4-6.1mmol/L）”策略在外科重症患者中并未显示出获益，反而显著增加了严重低血糖的风险。2025版共识强调“个体化、适度从严、防范低血糖”的分层管理理念。根据患者的年龄、合并症、手术类型及预期住院时间，制定如下控制目标：患者分类空腹/餐前血糖(mmol/L)随机/餐后血糖(mmol/L)备注说明普通外科非重症患者6.0-8.08.0-10.0适用于大多数择期手术，兼顾愈合与安全合并严重并发症或高龄7.8-10.010.0-12.0优先防范低血糖，放宽目标以保障脑供能妊娠合并外科疾病≤5.3≤7.8需妇产科与外科联合管理，严格控制ICU术后危重患者7.8-10.07.8-10.0避免血糖波动过大，不建议降至6.1以下3.血糖波动的控制除了绝对血糖值，血糖波动是预测术后并发症的独立危险因素。血糖变异系数（CV）应控制在36%以内。应避免血糖在短时间内剧烈升降，以免引发渗透压骤变及氧化应激加剧。二、术前血糖管理策略术前评估与准备是确保手术安全的第一道防线。对于所有拟行外科手术的患者，应常规筛查糖化血红蛋白（HbA1c）。若HbA1c≥8.5%，建议在非紧急情况下推迟手术，先行优化降糖方案。1.非胰岛素类药物的术前调整新型口服降糖药在术前的调整需兼顾血糖控制与手术安全风险（如酮症酸中毒、低血糖、胃轻瘫等）。药物类别代表药物术前停药时间建议停药原因及风险防范二甲双胍二甲双胍术前24-48小时防止造影剂肾病及乳酸酸中毒；肾功能正常者小剂量可延至术前晚磺脲类格列美脲、格列齐特术前24小时预防禁食导致的严重低血糖格列奈类瑞格列奈、那格列奈手术当日晨半衰期短，低血糖风险相对较低，但禁食时需停用SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净术前3-4天增加正常血糖性糖尿病酮症酸中毒风险，必须提前停用GLP-1受体激动剂司美格鲁肽、利拉鲁肽术前1周（长效）/术前1天（短效）延迟胃排空，显著增加麻醉期间误吸风险DPP-4抑制剂西格列汀、利格列汀手术当日晨停用低血糖风险低，可替代部分胰岛素，无需提前多日停药2.胰岛素方案的术前转换对于使用长效胰岛素或预混胰岛素的患者，原则上应在术前1-3天转换为基础-餐时胰岛素多次皮下注射方案。长效胰岛素：手术前夜剂量减半，手术当日晨停用。中效胰岛素（NPH）：手术前夜剂量不变或减半，手术当日晨给予常规剂量的1/2至2/3。短效/速效胰岛素：手术当日晨停用。持续皮下胰岛素输注（CSII）：若患者平素使用胰岛素泵，且手术时间短、创伤小，可维持原基础率；若为大手术，建议暂停胰岛素泵，改为静脉持续胰岛素输注。3.术前禁食与碳水化合物负荷传统术前过夜禁食易导致胰岛素抵抗及低血糖。共识推荐，对于非胃排空延迟患者，术前禁食固体食物6小时，禁饮2小时。并在术前2-3小时给予12.5%的复合碳水化合物饮料400ml。对于糖尿病患者，需监测饮用前后的血糖，若血糖>10.0mmol/L，则不宜饮用，改用静脉输注含糖液体配合胰岛素对抗。三、术中血糖管理术中血糖管理的核心在于动态监测与平稳干预。麻醉、低体温、肌松药物等均会干扰糖代谢。1.术中血糖监测频率一般患者：每1-2小时监测一次血糖。体外循环、器官移植或大血管手术：每30分钟监测一次。使用静脉胰岛素泵者：每1小时监测一次，调整剂量后30分钟需复测。2.静脉胰岛素输注方案术中不推荐皮下注射胰岛素，因其吸收受组织灌注和温度影响极大。推荐采用静脉泵入普通胰岛素。初始剂量估算：若血糖>10.0mmol/L，可按0.5-1.0U/h的速度起始。对于胰岛素抵抗严重者（如长期使用糖皮质激素、重度肥胖），起始剂量可增加至1.5-2.0U/h。维持液体的选择：为防止脂肪分解和酮体生成，术中应常规补充葡萄糖（5-10g/h），并按1:3至1:4的比例添加普通胰岛素（即1U胰岛素对应3-4g葡萄糖）。乳酸林格氏液在严重肝功能不全或休克患者中可能加重高血糖，推荐使用醋酸林格氏液或生理盐水。3.麻醉方式与血糖调控区域阻滞（如硬膜外麻醉、神经丛阻滞）对糖代谢影响较小，应作为首选。全身麻醉易掩盖低血糖引起的交感神经兴奋症状（如心悸、出汗），导致低血糖被漏诊。术中需警惕麻醉药物引起的低体温，低体温会抑制胰岛素敏感性，需积极使用加温毯维持核心体温在36℃以上。四、术后血糖管理与营养支持术后血糖的稳定直接关系到切口愈合与感染控制。应激高峰通常在术后24-48小时达到顶峰，随后逐渐回落。1.静脉胰岛素向皮下注射的转换当患者血流动力学稳定、能够正常进食或肠内营养（EN）达到目标量的60%以上时，可考虑由静脉胰岛素输注转换为皮下注射。转换方案：1.汇总术前24小时静脉胰岛素的总用量。2.计算皮下注射总量：静脉总量的70%-80%。3.分配剂量：将总量的50%作为基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素），另外50%作为餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素），分三次于三餐前注射。4.交叠过渡：在皮下注射基础胰岛素后，静脉胰岛素泵需继续维持2-4小时，待皮下胰岛素起效后方可停用静脉泵，以防血糖反跳。2.肠内营养与肠外营养的血糖管理外科患者常存在营养摄入不足。肠内营养（EN）：对于管饲患者，推荐使用糖尿病专用配方（高单不饱和脂肪酸、缓释淀粉）。持续泵入较分次推注更能维持血糖平稳。基础胰岛素需覆盖全天肠内营养输注时间，必要时使用持续静脉泵入或一日两次中效胰岛素。肠外营养（PN）：全合一营养液中葡萄糖的输注速度应控制在4-5mg/kg/min以内。普通胰岛素应加入营养袋中，但需注意塑料容器对胰岛素的吸附作用导致初期浓度不稳。常规建议在营养液袋外补充适量胰岛素，并按比例配置。五、特殊外科人群的血糖管理1.心血管外科手术体外循环（CPB）期间由于血液稀释、低温及大量冲洗液使用，血糖监测常出现偏差，需采用动脉全血进行血气分析测定血糖。心脏手术术后高血糖与深部胸骨感染、桥血管闭塞率显著相关。目标应严格控制在7.0-9.0mmol/L。不建议在体外循环中皮下注射胰岛素，必须全程静脉泵入。2.神经外科手术脑组织依赖葡萄糖供能，低血糖对神经系统的损害不可逆。神经外科术中及术后血糖下限不得低于6.0mmol/L。对于颅脑外伤合并高颅压使用大剂量糖皮质激素、甘露醇的患者，极易发生应激性高血糖，此时需放宽上限至10.0-12.0mmol/L，并密切监测血酮或尿酮。3.胃肠外科与减重手术胃肠手术涉及消化道重建，术后早期无法进食。合并胰岛素抵抗的肥胖患者即使无糖尿病史，术后也易发生高血糖。减重手术后，由于肠道激素（如GLP-1）分泌剧增，2型糖尿病患者常出现糖尿病缓解，术后需大幅减少胰岛素或口服药剂量，甚至停药，必须严格监测以防严重低血糖发生。4.急诊外科手术急诊患者往往无完整的既往史，且处于严重应激甚至休克状态。首要任务是评估脱水及电解质紊乱情况。若血糖>16.7mmol/L，需先小剂量静脉输注胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）降糖，同时积极补液。若存在酮症酸中毒（DKA）或高渗状态（HHS），应在纠正酸碱失衡和水盐代谢紊乱的同时进行手术准备，不可单纯为降糖而延误挽救生命的急诊手术。六、围手术期低血糖的预防与处理低血糖（血糖<3.9mmol/L）是围手术期最危险的并发症之一。老年人、肝肾功能不全者及使用长效降糖药物者极易发生。1.低血糖的常见诱因术前禁食未及时调整降糖药剂量。术中静脉胰岛素输注速度过快或未及时停用。肠内营养管饲意外中断或发生移位（营养液进入肠道受阻）。术后恶心呕吐导致摄入不足。2.处理流程清醒且能进食的患者：立即口服15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、果汁），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L，重复口服。意识障碍或禁食患者：立即静脉推注50%葡萄糖注射液20-50ml，随后以5%或10%葡萄糖持续静脉滴注，每15分钟复测一次直至血糖稳定在6.0mmol/L以上。对于由长效胰岛素或SGLT2抑制剂引起的低血糖，需延长监测时间至24-48小时，持续补充碳水化合物，以防低血糖反跳。七、新型降糖药物在围手术期的应用前景与限制近年来，肠促胰素类药物在临床广泛应用，其围手术期管理需特别注意。1.GLP-1受体激动剂除了降糖，此类药物具有显著的减重和心血管保护作用。但其强烈的胃排空延迟作用在麻醉诱导时极具风险。即便患者自觉无胃肠道不适，胃内仍可能存在大量滞留食物。因此，强烈建议术前1周停用半衰期长的GLP-1RA（如司美格鲁肽），术前1天停用短效制剂（如利司那肽）。若必须提前手术，应按“饱胃”进行快序插管，以防误吸。2.SGLT2抑制剂此类药物通过促进尿糖排泄降糖。围手术期因禁食、脱水或手术创伤，机体处于能量匮乏状态，脂肪分解加速，SGLT2抑制剂会加剧这一过程，诱发正常血糖性糖尿病酮症酸中毒。一旦发生，处理极为棘手，需大量补液、胰岛素输注及纠正电解质。因此，术前停药3-4天已成为外科领域的铁律。八、血糖监测技术与信息化管理1.持续葡萄糖监测（CGM）的应用传统的指尖血糖监测存在信息盲区，无法反映血糖波动的趋势。动态CGM系统通过皮下植入传感器，每1-5分钟记录一次间质液葡萄糖浓度，能够提供连续的血糖图谱。在外科术后普通病房，CGM可显著降低低血糖发生时间及高血糖暴露时间。特别是对于需要大剂量糖皮质激素或存在夜间低血糖高风险的患者，CGM的预警功能极具价值。但需注意，当组织灌注不足（如休克状态）或使用大剂量血管活性药物时，CGM数据与动脉血糖偏差较大，此时仍应以血气分析血糖为准。2.闭环胰岛素输注系统闭环系统（人工胰腺）将CGM与胰岛素泵算法连接，根据实时血糖自动调节胰岛素输注速率。在内科ICU中，该系统已被证明能更安全有效地将血糖控制在目标范围内。外科ICU中由于存在手术创伤、引流液丢失、肠外营养等复杂变量，闭环系统的应用仍面临算法挑战，但已在心脏外科术后等特定领域展现出良好前景。3.院内信息化血糖管理平台打破科室壁垒，建立全院统一的电子化血糖管理平台。外科医师、护士输入患者信息及血糖数据后，后台算法自动预警异常值，并推送至内分泌科或血糖管理团队。对于极高危的术后患者（如血糖持续>15.0mmol/L、反复低血糖、合并严重感染），内分泌科医师可通过系统远程下达医嘱或床旁会诊。这种多学科协作模式（MDT）已被多项国内研究证实能有效缩短外科住院时间，降