胃癌规范化诊疗中国专家共识（2026版）

胃癌规范化诊疗中国专家共识（2026版）胃癌作为全球范围内高发的消化道恶性肿瘤，其诊疗复杂性与异质性长期以来对临床实践构成了严峻挑战。随着医学技术的飞速发展，特别是分子病理学、微创外科技术以及免疫治疗领域的突破性进展，胃癌的诊疗模式已从单一的手术切除转向涵盖预防、筛查、精准诊断、综合治疗及康复管理的全病程规范化体系。本共识旨在整合最新的循证医学证据与临床实践经验，进一步规范我国胃癌诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者预后，实现医疗资源的优化配置。流行病学与高危人群筛查我国是胃癌的发病大国，每年新发病例约占全球总数的40%。早期胃癌占比低是导致我国胃癌患者总体预后较差的主要原因。因此，推行高危人群的早期筛查与干预是实现胃癌早诊早治的关键环节。基于我国国情与流行病学特征，以下人群应被列为胃癌高危筛查对象：年龄40岁以上，且符合下列任一条件者：来源于胃癌高发地区；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。筛查方法应依据风险评估分层进行，推荐使用血清学筛查（胃蛋白酶原I、II结合胃泌素-17检测）联合幽门螺杆菌抗体检测作为初筛手段。对于初筛阳性或高风险人群，应进一步进行内镜检查。高清内镜结合窄带成像技术（NBI）、蓝激光成像（BLI）等电子染色技术已成为诊断早期胃癌的标准配置，能够显著提高早期癌变及癌前病变的检出率。对于内镜下发现的可疑病灶，应遵循标准化活检流程，确保取材的准确性与代表性，避免漏诊。诊断与分期评估精准的诊断与合理的分期是制定治疗方案的基础。胃癌的诊断应遵循定性、定位、定分期的原则，综合运用内镜、影像学及病理学手段。在病理学诊断方面，所有确诊标本均需进行规范的组织病理学检查与分子分型。除了常规的苏木精-伊红（HE）染色外，免疫组化染色对于鉴别肿瘤类型及判断来源至关重要。分子病理检测在当前诊疗体系中占据核心地位。所有确诊的晚期或局部晚期胃腺癌患者，均推荐进行HER2状态检测，采用免疫组化（IHC）与原位杂交（ISH）相结合的方法，为抗HER2靶向治疗提供依据。此外，程序性死亡受体-配体1（PD-L1）表达检测、微卫星不稳定性（MSI）或错配修复蛋白（MMR）状态检测、肿瘤突变负荷（TMB）检测等免疫治疗相关生物标志物，以及NTRK基因融合检测等，也应纳入常规检测流程，以指导精准治疗策略的制定。影像学分期评估主要依据多层螺旋计算机断层扫描（CT）。对于术前分期，增强CT是评估肿瘤侵犯深度（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）及远处转移（M分期）的首选方法。对于局部进展期胃癌，推荐采用超声内镜（EUS）评估肿瘤侵犯胃壁的深度及周围淋巴结情况，其准确度优于CT。磁共振成像（MRI）在评估肝脏转移及腹膜种植方面具有优势，对于CT怀疑肝脏转移但确诊困难的患者，推荐行肝脏特异性对比剂增强MRI。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在评估远处转移及肿瘤代谢活性方面具有价值，但不推荐作为常规术前分期手段，主要用于寻找不明原因肿瘤标志物升高患者的原发灶或隐匿性转移灶。多学科诊疗模式多学科诊疗（MDT）模式是胃癌规范化诊疗的核心保障。建议所有初诊确诊的局部进展期胃癌及复发转移性胃癌患者均应经过MDT讨论。MDT团队应涵盖胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、内镜中心、营养科及护理团队等相关科室专家。MDT讨论应基于患者的全面评估结果，结合肿瘤的临床分期、病理类型、分子特征以及患者的体力状况、合并症和个人意愿，制定个体化的综合治疗方案。讨论内容应包括术前新辅助治疗的必要性及方案选择、手术时机与术式规划、术后辅助治疗策略、姑息治疗方案的选择以及全程支持治疗等。MDT模式的实施能够有效减少单一学科治疗的局限性，避免过度治疗或治疗不足，显著提高诊疗决策的科学性与合理性。外科治疗原则外科手术仍然是胃癌治愈性治疗的主要手段。手术应遵循根治性与安全性并重的原则，在完整切除肿瘤的前提下，尽可能保留器官功能，改善患者术后生活质量。对于早期胃癌，内镜下切除（ESD/EMR）是首选治疗方式。其绝对适应证包括：侵犯深度局限于黏膜层且无淋巴结转移风险的病灶。对于超出内镜切除适应证或存在淋巴结转移风险的患者，应行外科手术治疗。外科手术治疗的标准术式为胃切除加区域淋巴结清扫。胃切除范围依据肿瘤部位而定，远端胃切除术适用于胃中下部癌，近端胃切除术适用于胃上部癌，全胃切除术适用于胃体部癌或肿瘤跨越胃分区且切缘距离不足者。淋巴结清扫范围是影响预后的关键因素。对于cT1-4aN0-3M0期的患者，推荐行D2淋巴结清扫术，这是目前胃癌根治术的标准术式。对于早期胃癌（cT1N0），在经验丰富的中心可考虑行缩小手术（D1+）。对于胃癌联合脏器切除，应在保证根治性的前提下谨慎实施，避免盲目扩大手术范围增加并发症风险。微创外科技术包括腹腔镜胃癌根治术与机器人胃癌根治术。随着手术技术的成熟与器械的进步，微创手术在近期疗效方面显示出明显优势，且远期疗效与开腹手术相当。对于早期及局部进展期胃癌，微创手术已成为推荐的治疗选择。术者应严格掌握学习曲线，确保手术质量，特别是淋巴结清扫的彻底性与消化道重建的安全性。消化道重建方式的选择应兼顾生活质量与安全性。远端胃切除术后重建方式众多，包括BillrothI式、BillrothII式及Roux-en-Y式等，目前Roux-en-Y吻合因其抗反流效果较好而受到广泛应用。全胃切除术后推荐采用功能性空肠间置代胃术或Roux-en-Y食管空肠吻合术。近端胃切除术后，为防止反流性食管炎，推荐采用双通道吻合或SOFY吻合等抗反流重建方式。围术期治疗策略围术期治疗包括新辅助治疗和辅助治疗，旨在消灭微小转移灶、降低肿瘤分期、提高R0切除率并改善预后。对于可切除的局部进展期胃癌，围术期治疗已成为标准策略。对于临床分期为cT2及以上或伴有淋巴结转移（cN+）的患者，推荐行围术期治疗。治疗方案的选择应根据临床分期、病理类型及分子特征制定。对于HER2阳性患者，推荐在化疗方案基础上联合曲妥珠单抗进行新辅助及辅助治疗。新辅助化疗方案推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的两药或三药联合方案，如SOX（奥沙利铂+S-1）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX等。近年来，免疫检查点抑制剂在围术期治疗中的应用取得了突破性进展。对于PD-L1高表达或特定分子特征的人群，新辅助免疫联合化疗可显著提高病理完全缓解率（pCR），为部分患者带来生存获益。术后辅助治疗应依据术前治疗疗效及术后病理分期进行调整。对于D2根治术后的患者，若术前未接受新辅助治疗，术后辅助化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为主的单药或联合方案，辅助治疗时限通常为6个月。对于伴有高危因素（如淋巴结转移超出标准范围、脉管癌栓等）的患者，可考虑联合放疗。晚期胃癌的药物治疗晚期转移性胃癌的治疗目标是延长生存时间、缓解症状并提高生活质量。治疗策略强调基于分子分型的精准治疗。对于HER2阳性晚期胃癌，一线推荐治疗方案为曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶类和铂类药物化疗。对于一线治疗后进展的患者，可选择抗体偶联药物（ADC）如维迪西妥单抗或DS-8201，显示出显著的抗肿瘤活性。对于HER2阴性患者，一线治疗方案主要为化疗联合免疫治疗。基于多项大型临床研究结果，PD-1抑制剂联合化疗已成为PD-L1CPS≥1或CPS≥5患者的一线标准治疗方案。对于PD-L1低表达或阴性的患者，化疗仍是基石，部分化疗药物如紫杉类、氟尿嘧啶类、铂类及伊立替康等可通过不同组合序贯使用维持疾病控制。二线及后线治疗的选择较为复杂，需综合考虑一线治疗方案、耐药机制及患者体能状态。紫杉类药物、伊立替康是常用的二线化疗药物。对于MSI-H（微卫星高不稳定性）或dMMR（错配修复缺陷）的患者，免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）显示出持久疗效，推荐作为治疗选择。对于NTRK基因融合阳性患者，推荐使用TRK抑制剂。此外，抗血管生成药物如雷莫西尤单抗在二线治疗中也有一定的适应证。营养支持与并发症管理胃癌患者常伴有营养不良及代谢紊乱，这不仅影响治疗耐受性，还增加并发症风险并延长住院时间。营养支持治疗应贯穿于胃癌诊疗的全过程。在入院时，应采用营养风险筛查2002（NRS2002）或患者主观整体评估（PG-SGA）对患者进行营养风险筛查与评估。对于存在营养风险或营养不良的患者，应制定个体化的营养支持计划。对于能够经口进食的患者，首选口服营养补充（ONS）；对于无法经口进食或摄入不足的患者，可选择肠内营养（EN），包括鼻饲管或空肠造瘘管饲；对于肠道功能衰竭或EN无法实施时，可选择肠外营养（PN）。手术并发症的预防与管理是术后康复的重点。术后常见并发症包括吻合口瘘、腹腔感染、胃排空障碍、出血及淋巴瘘等。为降低并发症发生率，应加速康复外科（ERAS）理念，包括术前优化宣教、不常规行机械性肠道准备、缩短术前禁食时间、术中优化麻醉与液体管理、术后早期下床活动及早期进食等。对于发生并发症的患者，应建立多学科协作处理机制，依据病情严重程度采取保守治疗或再次手术治疗。随访与监测胃癌术后复发转移风险较高，规范的随访监测有助于早期发现复发或转移病灶，及时干预从而改善预后。随访内容应包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物检测（如CEA、CA19-9、CA72-4等）及影像学检查。术后前2年，建议每3-6个月复查一次；第3-5年，每6个月复查一次；5年后每年复查一次。胃镜检查是监测残胃及吻合口复发的重要手段，建议术后1年内进行首次胃镜检查，之后根据检查结果决定随访间隔。对于全胃切除术后患者，建议定期监测维生素B12及铁代谢指标，预防贫血。随访过程中，应特别关注患者的心理状态与生活质量，提供必要的心理咨询与社会支持，促进患者全面康复。影像学检查在随访中的选择应根据复发风险而定。胸腹盆增强CT是常规复查手段。对于怀疑骨转移的患者，可行全身骨显像或PET-CT检查。若出现腹部症状或肿瘤标志物升高而CT阴性时，可考虑行MRI检查以排除微小腹膜种植。特殊病理类型与个体化考量除常见的腺癌外，胃癌还包括一些少见病理类型，如印戒细胞癌、黏液腺癌、神经内分泌肿瘤等，这些类型的生物学行为与治疗反应存在差异，需特殊关注。印戒细胞癌及弥漫型胃癌常伴有腹膜转移倾向，预后较差。对于此类患者，术前影像学评估应重点关注腹膜情况，可考虑行诊断性腹腔镜检查以排除隐匿性腹膜转移。治疗上，化疗及靶向治疗策略虽有重叠，但更强调多药联合及腹腔热灌注化疗（HIPEC）等局部治疗手段的探索。胃神经内分泌肿瘤（g-NENs）的治疗策略取决于肿瘤分级与分期。对于G1/G2级且局限的小肿瘤，内镜下切除或局部外科切除即可；对于分级较高或晚期患者，则需要应用长效奥曲肽、依维莫司、舒尼替尼等药物或化疗。精准医学时代的到来，要求临床医生不仅关注宏观病理，更要深入微观分子层面。未来的胃癌诊疗将更加依赖于基因测序与液体活检技术，实现真正的动态监测与个体化用药调整。表1：胃癌内镜下切除（ESD）的绝对适应证与相对适应证分类定义标准临床意义绝对适应证1.病变局限于黏膜层（cT1a）且无溃疡形成的分化型腺癌，无论大小。2.病灶直径≤2cm，伴有溃疡形成的分化型黏膜内癌。3.病灶直径≤2cm，无溃疡形成的未分化型黏膜内癌。淋巴结转移风险极低（<1%），ESD可达到与外科手术相当的根治效果。相对适应证1.病灶直径>2cm，无溃疡形成的分化型黏膜内癌。2.病灶直径≤3cm，伴有溃疡形成的分化型黏膜内癌。3.病灶直径≤2cm，伴有溃疡形成的未分化型黏膜内癌。4.暂疑黏膜下浅层浸润（cT1b，SM1<500μm），且无血管淋巴管侵犯的分化型腺癌。存在一定淋巴结转移风险（1%-3%），需在充分知情同意及严格评估下由经验丰富的医师开展。表2：晚期胃癌一线治疗方案推荐（基于分子分型）------------分子分型推荐治疗方案证据等级备注HER2阳性曲妥珠单抗+奥沙利铂/顺铂+5-氟尿嘧啶/卡培他滨I级推荐ToGA方案奠定基础，近期研究探索联合免疫治疗及ADC药物。HER2阴性，PD-L1CPS≥5PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/信迪利单抗等）+化疗I级推荐免疫联合化疗显著延长OS，是目前首选策略。HER2阴性，PD-L1CPS1-4PD-1抑制剂+化疗或单纯化疗II级推荐需综合考量患者体能状态及治疗意愿，部分患者可从免疫治疗中获益。HER2阴性，PD-L1CPS<1两药或三药联合化疗（如XELOX、FOLFOX、SOX）I级推荐化疗仍是基石，可考虑在二线及后线治疗中引入免疫治疗。MSI-H/dMMRPD-1抑制剂±化疗I级推荐免疫治疗单药疗效确切，对化疗不敏感者优选免疫治疗。表3：胃癌术后随访计划表------------时间间隔随访项目重点关注内容异常处理术后2年内每3-6个月：1.询问病史与体格检查2.血常规、肝肾功能、肿瘤标志物3.胸腹盆增强CT4.每年一次胃镜检查早期发现复发转移迹象；监测吻合口情况；评估营养状况。若发现结节或标志物升高，建议缩短随访间隔或行PET-CT检查。术后3-5年每6个月：1.询问病史与体格检查2.血常规、肝肾功能、肿瘤标志物3.胸腹盆增强CT4.必要时胃镜检查监测晚期复发风险；关注第二原发癌出现。根据复发情况制定挽救性治疗方案。术后5年以上每年：1.询问病史与体格检查2.肿瘤标志物3.胸腹盆增强CT长期生存质量监测；远期并发症管理。定期进行生活方式指导与心理干预。随着人工智能辅助诊断系统在内镜与影像学领域的应用，