儿童免疫性血小板减少专家共识（2026版）

儿童免疫性血小板减少专家共识（2026版）1.前言与流行病学特征儿童免疫性血小板减少症（ITP）是儿童最常见的出血性疾病，其临床特征主要为皮肤黏膜出血，且外周血血小板计数减少，但骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍。作为一种获得性自身免疫性疾病，ITP的发病机制涉及机体对自身抗原的免疫失耐受，导致产生抗血小板自身抗体并破坏血小板，同时伴有机体生成血小板功能受损。近年来，随着免疫学、遗传学及分子生物学研究的深入，对该疾病的认知已从传统的“破坏增加”转变为“破坏增加伴生成不足”的双重机制。本共识在既往国内外指南及专家共识的基础上，结合2023年至2025年间最新的临床循证医学证据与多中心研究数据，针对儿童ITP的诊断、分型、治疗策略及随访管理进行了系统性的更新与修订，旨在为儿科血液科医师提供更为规范、精准且具有可操作性的临床指导建议。流行病学数据显示，儿童ITP的发病率约为4至8例/10万儿童/年，发病高峰年龄集中在2至5岁，且多数患儿在发病前有明确的前驱病毒感染史或疫苗接种史。值得注意的是，约80%至90%的儿童ITP呈急性自限性过程，病程在3至6个月内缓解；但仍有10%至20%的患儿发展为慢性、难治性ITP，这部分患儿的临床管理仍是当前面临的巨大挑战。2.病因与发病机制新认知既往研究多认为抗血小板抗体的产生是ITP发病的核心机制，主要通过抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）及补体介导的细胞毒作用（CDC）在脾脏、肝脏等网状内皮系统中破坏血小板。然而，最新的临床研究揭示了更为复杂的免疫调节网络异常。首先，T细胞介导的免疫异常在慢性ITP中扮演关键角色。调节性T细胞的数量减少或功能缺陷，导致对自身反应性B细胞的抑制能力下降；滤泡辅助性T细胞的过度活化则促进了B细胞分化为浆细胞，进而产生大量抗血小板自身抗体。其次，巨核细胞的异常受到广泛关注。自身抗体不仅破坏外周血小板，还可与巨核细胞表面的膜糖蛋白结合，导致巨核细胞凋亡、成熟障碍及血小板释放减少，这解释了部分患儿在使用促血小板生成类药物治疗后疗效显著的现象。此外，固有免疫系统的异常激活，特别是树突状细胞（DC）的耐受性破坏，成为了近年来研究的热点。DC作为主要的抗原提呈细胞，在维持外周免疫耐受中起“守门人”作用，其功能异常可直接诱发自身免疫反应。在遗传易感性方面，全基因组关联研究（GWAS）已发现多个与儿童ITP发病相关的易感基因位点，涉及HLA-II类基因区域、免疫调节通路及血小板生成相关基因。尽管遗传因素在儿童ITP中的确切作用尚需进一步验证，但基因多态性可能通过影响免疫应答的强度及疾病转归发挥作用，为未来的精准治疗提供了潜在靶点。3.诊断标准与鉴别诊断儿童ITP的诊断本质上是一个排他性诊断，必须建立在详尽的病史采集、体格检查及实验室检查基础之上，严格排除其他引起血小板减少的继发性因素。3.1诊断核心要素确诊ITP需同时满足以下五项核心条件：第一，至少两次血常规检查显示血小板计数减少（PLT<100×10^9/L），且血细胞形态学检查提示血小板形态异常（如大血小板、畸形血小板）；第二，脾脏一般不肿大或仅有轻度肿大；第三，骨髓检查显示巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍，但骨髓检查并非必须，除非存在不典型的临床表现或治疗无效；第四，须排除其他可引起血小板减少的继发性原因，如系统性红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、感染（如HIV、EBV、CMV、幽门螺杆菌等）、药物诱导及遗传性血小板减少症；第五，具备典型的临床表现，即以皮肤黏膜出血为主，包括瘀点、瘀斑、紫癜及鼻衄等，严重者可有消化道出血、泌尿系统出血甚至颅内出血。3.2病史采集与体格检查重点病史采集应重点关注出血的持续时间、部位、严重程度及诱发因素。询问近期（发病前1-4周）是否有病毒感染史、疫苗接种史或服药史。家族史中需询问是否存在出血性疾病或遗传性血小板减少症病史。体格检查应仔细评估出血表现，观察有无贫血貌、黄疸、淋巴结肿大及肝脾肿大。若发现脾脏明显肿大，应高度警惕继发性血小板减少症。3.3实验室辅助检查的选择常规必查项目包括血常规（含网织红细胞计数）、外周血涂片形态分析、抗核抗体（ANA）谱、直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）以及感染筛查（如乙肝、丙肝、HIV）。条件性检查项目则根据临床表现灵活选择：对于疑似免疫缺陷患儿，应进行免疫球蛋白定量及淋巴细胞亚群分析；对于疑似遗传性血小板减少症，应进行血小板膜糖蛋白检测或基因测序；对于疑似幽门螺杆菌感染相关ITP，建议进行C13或C14呼气试验。骨髓穿刺检查的适应症已发生演变。本共识不建议对所有ITP患儿常规进行骨髓穿刺，但在以下情况下必须实施：临床表现不典型（如伴有发热、骨痛、贫血、白细胞异常）；脾脏明显肿大；一线治疗无效；拟行脾切除术前评估；或外周血涂片提示存在原始细胞或异型淋巴细胞。4.分型与疾病分期为了更准确地评估疾病严重程度及预后，指导临床治疗决策，本共识沿用了国际通用的分期标准，并对重症ITP的定义进行了细化。4.1疾病分期标准根据病程长短，ITP分为以下三个阶段：新诊断ITP：指确诊后病程在3个月以内的患儿。持续性ITP：指确诊后病程在3至12个月之间的患儿，血小板持续减少或未恢复正常。慢性ITP：指确诊后病程超过12个月的血小板持续减少患儿。这一分期标准对于判断预后具有重要意义。研究表明，病程超过12个月的患儿自行缓解的概率显著降低，需要更积极的长期管理策略。4.2重症ITP与难治性ITP的界定重症ITP的定义不仅依据血小板计数，更强调出血症状。满足以下任意一项即视为重症：①出血症状严重，WHO出血评分≥3分，或有需要医疗干预的活动性出血（如消化道出血、颅内出血）；②血小板计数<10×10^9/L且伴有明显的黏膜出血风险。难治性ITP则是指对一线治疗（如糖皮质激素、静脉丙种球蛋白）及二线治疗（如促血小板生成素受体激动剂、利妥昔单抗）均无效，或需长期大剂量药物维持才能控制出血，且存在显著的出血风险或生活质量严重受损的病例。这部分患儿的治疗是临床难点，往往需要多学科协作诊疗。5.出血风险评估体系出血风险是决定ITP患儿是否需要启动治疗及治疗强度的核心依据。单纯以血小板计数高低作为唯一治疗指征已不再适用。本共识推荐采用基于血小板计数与出血症状相结合的评估模式。表：儿童ITP出血风险评估表风险分级血小板计数(×10^9/L)出血症状表现临床建议极低风险≥30无出血或仅轻微皮肤瘀点/瘀斑无需住院，观察随访，避免剧烈运动低风险20-29轻度皮肤出血（少量瘀点、瘀斑），无黏膜出血门诊随访，可考虑使用口服药物，避免外伤中风险<20或20-29伴有黏膜出血明显皮肤出血，伴有鼻衄、牙龈出血、轻微结膜出血建议住院观察，启动一线治疗（如激素或IVIG）高风险<10严重黏膜出血（大量鼻衄、消化道出血），或有颅内出血倾向紧急住院，紧急提升血小板治疗，联合用药，密切监护生命体征此外，在评估出血风险时，还需考虑患儿的个体因素，如年龄（尤其是<1岁婴幼儿因活动受限少且颅内出血风险相对较低，但依从性差，评估需谨慎）、生活习惯（是否好动）、是否存在合并症（如高血压、胃溃疡）以及既往出血史。对于血小板计数极低但长期无出血症状的慢性患儿，可采取相对保守的策略，避免过度治疗。6.治疗策略与管理原则儿童ITP的治疗目标并非单纯追求血小板数值恢复正常，而是预防致死性出血（特别是颅内出血），控制严重出血症状，提高生活质量，并尽量减少治疗药物带来的毒副作用。6.1初始管理与观察期待对于无出血或轻微出血（仅皮肤瘀点）的新诊断ITP患儿，无论血小板计数如何，均可采取“观察期待”策略。大量临床证据表明，此类患儿发生严重出血的风险极低，过度药物干预并不能改善预后，反而可能带来不良反应。期间应向家属进行充分的疾病宣教，告知出血征象及紧急就诊指征，限制剧烈活动，避免使用抗血小板药物（如阿司匹林）。建议每周复查血常规1-2次，直至病情稳定或缓解。6.2一线治疗方案一线治疗主要用于血小板计数<20×10^9/L且伴有明显出血症状，或血小板计数<10×10^9/L的患儿。糖皮质激素：作为首选药物，常用方案包括泼尼松1.5-2mg/kg/d（最大剂量≤60mg/d），分次口服，连用2-4周后逐渐减量；或地塞米松脉冲疗法，0.6mg/kg/d（最大剂量≤40mg/d），连用4天，必要时重复1-2个疗程。激素治疗起效快，但需警惕副作用，如血糖升高、血压波动、情绪改变及免疫抑制导致的感染风险。长期使用者应补充钙剂及维生素D。静脉丙种球蛋白（IVIG）：适用于出血症状较重或需快速提升血小板的患儿。推荐剂量为400mg/kg/d，连用5天；或1g/kg/d，连用2天。IVIG起效迅速，能有效控制急性出血，但价格昂贵且维持时间较短（通常2-4周）。常见副作用包括头痛、发热、过敏反应等，使用时应控制滴速。抗-D免疫球蛋白：主要适用于Rh阳性、未切脾的患儿。剂量为50-75μg/kg，单次静脉输注。其机制是封闭脾脏巨噬细胞Fc受体，减少血小板破坏。副作用包括轻微溶血性贫血，血红蛋白下降幅度通常在10-20g/L，需密切监测。表：一线治疗方案对比分析治疗药物起效时间疗效维持时间优势劣势适用人群泼尼松慢(3-7天)中(减量期间)口服方便，价格低廉副作用多，长期使用受限轻中度出血，能配合口服者地塞米松中(1-3天)短(停药后复发快)短期冲击，激素总累积量少激素冲击反应大，复发率高急性期快速提升，重症患儿IVIG快(24-48小时)短(2-4周)起效快，副作用相对较少昂贵，血制品风险严重出血，急需手术前抗-D免疫球蛋白中(24-72小时)中(3-4周)避免使用激素，半衰期长仅限Rh阳性，可能致溶血Rh阳性、未切脾的轻中度患儿6.3二线治疗方案对于一线治疗无效或复发后需反复治疗的持续性及慢性ITP患儿，应启动二线治疗。二线治疗的选择需综合考虑患儿年龄、病程、治疗意愿及药物可及性。促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）：包括艾曲泊帕、罗米司亭等，是近年来慢性ITP治疗的重要突破。该类药物通过与TPO受体结合，刺激巨核细胞增殖分化，促进血小板生成。艾曲泊帕为口服制剂，推荐起始剂量为25-50μg/kg/d，需根据血小板计数调整剂量，注意空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），避免与钙、铁等金属离子同服。罗米司亭为皮下注射，起始剂量1μg/kg/w。常见副作用包括肝功能异常（艾曲泊帕）、头痛、肌肉酸痛等，治疗期间需监测肝功能及凝血指标。利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体，通过耗竭B细胞减少抗体产生。推荐剂量为375mg/m^2，每周1次，共4次；或100mg/m^2，每周1次，共4次（小剂量方案）。起效较慢，通常在用药后4-8周，有效率约60%-70%。副作用包括输注反应、血清病样症状及长期免疫抑制导致的低丙种球蛋白血症。重组人血小板生成素：作为国内常用的短效TPO制剂，副作用相对较小，但需每日皮下注射，依从性较差，常用于过渡期治疗。7.特殊情况与难治性病例处理7.1严重出血的急救处理当患儿发生危及生命的出血（如颅内出血、消化道大出血）时，需立即启动急救方案。治疗原则是“多药联合，快速提升”。具体措施包括：①紧急输注单采血小板；②大剂量IVIG（1g/kg/d，连用2天）；②大剂量甲基泼尼松龙冲击（10-30mg/kg/d，连用3天）；④联合应用TPO-RA；⑤必要时加用抗纤溶药物（如氨甲环酸）以辅助止血。同时请神经外科、外科等相关科室急会诊，评估手术指征。7.2慢性ITP的维持治疗对于慢性ITP患儿，治疗目标是维持安全水平的血小板计数，而非完全治愈。应采用“最小有效剂量”原则，优先选择副作用小、便于长期管理的药物。口服TPO-RA因其较好的依从性和安全性，已成为慢性维持治疗的首选。在治疗过程中，若血小板计数稳定在安全水平（如>30×10^9/L）且无出血症状超过3个月，可尝试逐渐减量直至停药，观察是否能维持缓解。7.3难治性ITP的探索性治疗对于多种常规治疗无效的难治性病例，可考虑以下方案：脾切除术：曾是治疗难治性ITP的金标准，但随着二线药物的发展，其地位有所下降。鉴于手术风险及术后暴发性感染的致命性，脾切除应严格掌握指征，通常建议在6岁以后、病程超过1年、且内科治疗无效后进行。术前必须接种肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗。免疫抑制剂：如环孢素A、霉酚酸酯、长春新碱等。由于此类药物毒副作用较大（如肝肾毒性、骨髓抑制、神经毒性），仅限于在上述治疗均失败后的谨慎尝试。新型生物制剂：如Syk抑制剂（Fostamatinib）、BTK抑制剂及FcRn拮抗剂等，目前已在部分国家开展临床试验，显示出良好的应用前景，未来可能成为难治性ITP的重要治疗手段。8.疫苗接种与预防接种疫苗接种是ITP家长极为关注的问题。现有证据表明，减毒活疫苗并非ITP患儿的绝对禁忌，但在血小板极低或病情活动期接种可能存在风险。对于新诊断或未缓解的ITP患儿，建议暂缓接种减毒活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗等），待血小板计数回升至安全水平（建议>50×10^9/L）且病情稳定后再行补种。灭活疫苗（如乙肝疫苗、百白破疫苗、流感疫苗等）在病情稳定期可按免疫程序正常接种，但接种后应密切观察血小板变化及注射部位反应。关于ITP发病与疫苗的关联，研究显示某些疫苗（如MMR）可能在接种后6周内轻微增加ITP发病风险，但这种风险远低于疫苗所预防疾病本身带来的危害，且疫苗相关ITP通常呈良性经过。因此，共识强烈反对因担心ITP而拒绝或推迟常规疫苗接种，公共卫生获益远大于风险。9.生活质量与心理支持慢性ITP不仅给患儿的身体健康带来威胁，