心血管疾病患者围手术期风险评估指南（2025版）

心血管疾病患者围手术期风险评估指南（2025版）第一章总则与多学科协作机制心血管疾病患者接受非心脏手术时，围手术期发生主要不良心血管事件（MACE）的风险显著增加，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性死亡。随着人口老龄化和外科手术技术的进步，合并复杂心血管疾病的高龄患者日益增多，这对临床评估体系提出了更高的要求。本指南旨在为临床医师提供一套系统化、标准化且具备可操作性的风险评估流程，以优化围手术期管理策略，改善患者预后。围手术期风险评估不应仅是单一科室的责任，而应建立以麻醉科、外科、心血管内科及相关辅助科室为核心的多学科协作团队。对于高风险患者，必须启动术前联合讨论机制，全面权衡手术的紧迫性与心血管系统的稳定性，制定个体化的治疗方案。评估的核心逻辑在于：首先识别患者是否存在活动性心脏疾病，其次评估患者的功能储备状态，最后结合手术特异性风险进行综合判断。任何决策都应遵循“患者获益最大化”原则，避免因不必要的过度检查而推迟手术，也决不能忽视潜在风险而贸然实施高风险手术。第二章术前评估的核心步骤与病史采集全面而精准的病史采集是风险评估的基石。临床医师在接诊拟行手术的心血管疾病患者时，必须超越常规问诊，深入挖掘心血管系统的潜在风险点。病史采集的重点应包括症状的性质、严重程度及稳定性，特别是心绞痛、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、晕厥或先兆晕厥等症状的发生频率与诱发因素。对于已知确诊心血管疾病的患者，需详细记录疾病确诊的时间、既往治疗史（包括药物干预、血运重建史如PCI或CABG）、以及最近一次病情评估的结果。特别需要关注患者过去6个月内是否有病情加重，例如心功能分级（NYHA）的恶化、心肌梗死的发生或支架植入后的抗血小板治疗情况。此外，必须仔细询问患者的运动耐量，这是评估患者心肺储备功能最直观的指标。代谢当量是评估运动耐量的重要单位，若无客观检查结果，医师可通过询问患者日常生活中的活动能力进行估算，例如能否购物、做饭、爬一层楼梯或从事中等强度的体力活动。体格检查应重点排查容量状态、心脏杂音及外周血管疾病体征。颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿等体征提示容量负荷过重或心力衰竭失代偿；心脏听诊若发现新的杂音或原有杂音性质改变，可能提示瓣膜病变的进展或感染性心内膜炎；腹部血管杂音或足背动脉搏动不对称则提示外周动脉粥样硬化性疾病的存在。这些体征往往能提供比心电图更为即时的血流动力学信息。实验室检查方面，除了常规的血常规、凝血功能、生化指标外，利钠肽（BNP或NT-proBNP）和高敏肌钙蛋白的检测在围手术期风险评估中地位日益重要。术前检测利钠肽水平可有效预测术后心肌梗死和心力衰竭的发生风险，尤其是对于老年或无症状的患者，其阴性预测值极高，有助于筛选低风险人群。高敏肌钙蛋白的基线测定则有助于鉴别术后围手术期心肌损伤是急性事件还是慢性升高，这对于后续的临床决策至关重要。第三章手术风险与患者风险的分层匹配风险评估是一个双向匹配的过程，即患者特异性风险与手术特异性风险的交叉评估。手术风险主要取决于手术类型及手术过程中对生理机能的干扰程度。根据2014年ACC/AHA指南及后续更新，手术风险通常被分为低危、中危和高危三类。低危手术通常指表浅手术、内镜手术、白内障手术及乳腺手术等，这些手术通常不引起重大的血流动力学波动，围手术期心脏并发症发生率极低（<1%）。中危手术主要包括腹腔内手术、胸腔内手术、矫形外科手术（如大关节置换）及前列腺手术等，这些手术可能引起体液转移、失血及一定程度的中度生理应激。高危手术则主要指主动脉及大血管手术、外周血管重建术以及预计时间较长且伴有大量体液转移和血液丢失的腹腔内手术，此类手术围手术期主要不良心脏事件发生率通常超过5%。患者风险的分层则主要依赖于临床预测因素和功能状态。修订后的心脏风险指数（RCRI）是临床广泛使用的评估工具，其包含的高危因素包括：高危手术类型、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭病史、脑血管病史、术前胰岛素治疗以及术前肌酐水平>2.0mg/dL。根据RCRI评分，患者被划分为不同等级，分数越高，MACE发生率越高。然而，RCRI在预测精度上存在局限性，对于特定的现代人群可能存在低估或高估的情况，因此临床上常结合NSQIP手术风险计算器或美国外科医师学院风险计算器进行补充评估。在匹配患者风险与手术风险时，应遵循以下逻辑：对于低危手术，即便患者合并中重度心血管疾病，通常无需进行过多的术前心脏干预，因为手术本身的应激极低，风险主要来自基础疾病的管理；而对于高危手术，即使是功能状态良好、仅有轻度风险因素的患者，也需进行详尽的术前评估和优化，因为巨大的手术应激足以诱发潜在的心血管失代偿。第四章心脏功能状态评估与无创检测指征评估患者的心脏功能状态是决定是否需要进一步行无创性心脏检查的关键环节。如果患者具备良好的运动耐量（例如能够轻松爬楼梯或进行慢跑），且无明显心血管症状，通常表明其围手术期心血管事件风险较低，无论是否存在已知的冠心病，一般都无需进行术前静息或负荷超声心动图、冠脉CTA等检查。反之，如果患者运动耐量差（<4METs，即无法完成日常生活活动如洗澡、穿衣或平地行走），且拟行中高危手术，则必须进行进一步的心脏风险评估。此时，无创性检测的目的在于识别无症状性心肌缺血、评估左室收缩功能以及检测瓣膜病变的严重程度。心电图（ECG）是所有拟行中高危手术患者的必查项目。对于已知心律失常、传导异常或植入起搏器/ICD的患者，术前心电图对比有助于判断起搏器功能及心律变化。对于稳定性冠心病患者，若ECG正常且功能状态良好，无需进一步检查；若ECG出现Q波或ST-T改变提示既往心梗或缺血，则需提高警惕。超声心动图是评估心脏结构和功能的首选影像学手段。其指征包括：既往不明原因的呼吸困难或心力衰竭症状、心脏听诊发现杂音怀疑严重瓣膜病、已知但未近期评估的左室功能不全、以及怀疑肺动脉高压。左室射血分数（LVEF）是预测术后死亡率和心力衰竭的重要指标，LVEF<30%的患者围手术期风险显著增加。对于中高危手术且功能状态差的患者，若怀疑冠心病，应考虑进行负荷试验。药物负荷超声心动图或药物负荷核素心肌灌注显像是常用的选择。相比单纯的运动心电图，药物负荷试验结合影像学技术能提供更高的诊断准确性和预后信息。若负荷试验结果显示存在大面积心肌缺血或中高风险的缺血表现，应考虑在术前进行冠脉造影，并根据结果决定是否行血运重建（PCI或CABG）。需要注意的是，围手术期的常规冠脉血运重建并不能降低所有患者的风险。对于稳定的冠心病患者，预防性的血运重建并不能改善非心脏手术的预后，反而可能因为双重抗血小板治疗（DAPT）的必要性而推迟手术，增加出血风险。因此，血运重建应严格限于有明确指征的患者，如左主干病变、三支病变、双支病变伴前降支近段严重狭窄或药物难治性不稳定心绞痛。第五章常见心血管疾病的专项评估与管理策略一、冠状动脉疾病对于已知或怀疑冠心病的患者，评估的核心在于区分稳定型心绞痛与不稳定型冠状动脉综合征。若患者近期出现急性冠脉综合征（ACS），如不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，非心脏手术原则上应推迟，除非手术是挽救生命的急诊。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，若近期行急诊PCI，手术应至少推迟至支架植入后至少6周，且需权衡DAPT中断带来的支架血栓风险。对于既往行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，围手术期管理的难点在于抗血小板药物的管理。过早停用双联抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）是导致支架血栓形成的主要原因，死亡率极高。因此，择期手术应尽量推迟至裸金属支架植入后至少30天（理想为3个月），药物洗脱支架植入后至少6个月（理想为12个月）。若在此期间必须进行手术，原则上应继续阿司匹林治疗，并在围手术期尽可能缩短P2Y12受体拮抗剂的停药时间。二、心力衰竭心力衰竭是围手术期死亡的最强独立预测因子。无论是射血分数降低的心衰还是射血分数保留的心衰，患者对容量负荷变化的耐受性极差，术中输液过多或过快极易诱发急性肺水肿。术前评估必须明确心衰的病因、严重程度及当前控制情况。对于心功能III-IV级（NYHA分级）的患者，术前应进行积极的优化治疗，包括利尿剂减轻负荷、ACEI/ARB/ARNI改善重构以及β受体阻滞剂控制心率。若患者存在严重的主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流等结构性病变，应考虑在非心脏手术前行心脏外科干预或经导管瓣膜治疗（如TAVI）。三、心律失常围手术期常见的心律失常包括房颤和室性心律失常。房颤患者的主要风险在于卒中预防与心率控制。若患者服用华法林且为卒中高危人群（CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分），术前需进行桥接治疗，使用低分子肝素替代华法林，直至INR恢复正常。对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，通常无需桥接，根据肾功能和药物半衰期，在术前24-48小时停药即可。室性心律失常若伴有血流动力学不稳定，提示心肌电活动极不稳定，术前需请电生理科会诊，必要时植入ICD或调整抗心律失常药物。对于植入起搏器或ICD的患者，术前需进行器械程控评估，确认是否为电磁干扰敏感模式，并备好体外除颤及起搏设备。四、高血压高血压患者围手术期主要风险是血压剧烈波动导致的靶器官损害和术中出血增加。对于1-2级高血压患者，若无心、脑、肾等靶器官损害，通常无需推迟手术，但应继续服用降压药。对于3级高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）的患者，建议推迟手术，直至血压得到控制。需特别注意，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在手术当天早晨通常建议停用，以减少术中麻醉诱导后的低血压风险；β受体阻滞剂应持续使用以减少术后房颤和心肌缺血风险；钙通道阻滞剂通常也应继续使用。第六章抗栓药物管理的精细路径抗栓药物的管理是心血管疾病患者围手术期处理中最棘手的环节之一，需要在血栓形成风险与手术出血风险之间寻找微妙的平衡。这不仅是简单的停药或给药，而是一个基于个体化风险评估的精细过程。对于长期服用阿司匹林用于二级预防（既往有心梗、支架、卒中或外周动脉病）的患者，若进行的是低危出血风险手术（如白内障、皮肤手术），通常建议继续服用阿司匹林。若进行的是中高危出血风险手术（如胃肠手术、骨科手术、前列腺手术），传统观念建议术前停用阿司匹林7-10天，但最新的循证医学证据表明，对于大多数患者，围手术期继续服用阿司匹林并不会显著增加严重出血风险，反而可能降低心血管事件风险。因此，除非是颅内手术或眼后节手术等致命性出血风险极高的手术，否则不应轻易停用阿司匹林。对于服用P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）的患者，尤其是近期植入支架的患者，停药风险极大。替格瑞洛由于起效快、失效也快，通常术前需停用至少3天；氯吡格雷需停用至少5-7天；普拉格雷则需停用至少7天。在停药期间，若患者处于支架血栓高风险期（如支架植入后1-3个月内），可考虑使用短效的抗血小板药物或静脉抗血小板药物进行桥接，但这通常仅限于极高危情况。对于长期口服抗凝药的心房颤动患者，评估依据主要是CHA2DS2-VASc评分（血栓风险）和HAS-BLED评分（出血风险）。对于高卒中风险且需进行中高危手术的患者，华法林的“桥接抗凝”策略是标准操作：术前5天停用华法林，当INR降至治疗范围以下（通常<1.5）时，开始给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素；术后待止血确认（通常术后24-48小时）恢复低分子肝素，并重叠使用华法林直至INR达标。然而，对于使用新型口服抗凝药的患者，目前的共识倾向于简化策略，即术前停药24-48小时（根据药物种类和肾功能调整），术后24小时确认止血后直接恢复全量药物，一般不进行肝素桥接，因为后者并未显示出明显的获益且增加了出血风险。第七章术中监测与围手术期心肌损伤的防治术中管理的核心在于维持心肌氧供与氧耗的平衡。对于高风险患者，推荐进行有创动脉血压监测，以便实时捕捉血流动力学变化。中心静脉压（CVP）监测虽常用，但对于容量状态评估的特异性有限，有条件的单位可考虑使用经食道超声心动图（TEE）或微创心排量监测技术（如PiCCO、FloTrac），以更精准地指导容量管理和正性肌力药物的使用。麻醉方式的选择对心血管影响显著。区域阻滞麻醉（如椎管内麻醉）可阻断手术区域的交感神经传入，减少应激反应，可能降低心肌缺血的发生率，但需注意阻滞平面过广导致的血管扩张和低血压。全身麻醉则需精准调节麻醉深度，避免浅麻醉导致的交感神经兴奋和高血压、心动过速。对于缺血性心脏病患者，心动过速是增加心肌氧耗的最主要因素，因此术中应极力控制心率在基础值的80%-110%以内，并维持舒张压在70mmHg以上以保证冠脉灌注。术后心肌损伤是近年来备受关注的概念。约有10%-20%的非心脏手术患者会出现术后肌钙蛋白升高，而其中超过60%的患者并不表现出典型的缺血症状。这种无症状的肌钙蛋白升高与术后30天及1年的死亡率显著相关。因此，指南建议对于65岁以上或已知心血管疾病且进行中高危手术的患者，术后24-48小时应常规监测肌钙蛋白水平。若发现肌钙蛋白升高，即便无ECG改变或胸痛症状，也应按照非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）进行处理，包括寻找诱因（如感染、贫血、缺氧、低血压）、抗血小板治疗、抗凝治疗以及他汀类药物的强化管理。术后疼痛管理也是心血管保护的重要一环。剧烈疼痛会导致交感神经过度兴奋，引起高血压、心动过速和凝血功能异常，增加心脏负担。多模式镇痛方案，即联合使用阿片类药物、非甾体抗炎药（需注意心肾功能禁忌）、局部浸润麻醉和神经阻滞，既能提供良好的镇痛效果，又能减少单一药物的不良反应，有助于维持血流动力学稳定。第八章特殊人群的个体化考量一、老年患者老年心血管患者常伴有多器官功能减退，生理储备能力极低，且往往合并多种慢性疾病。对这类患者的评估不能仅聚焦于心脏，而应进行综合老年评估（CGA），包括认知状态、营养状况、跌倒风险及日常生活能力。老年患者对药物代谢动力学改变，对β受体阻滞剂、阿片类药物等敏感性增加，术中术后容易出现低温、低氧血症及电解质紊乱，这些非心脏因素往往会诱发心脏事件。二、糖尿病患者糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病患者常伴有自主神经病变，导致无痛性心肌缺血发生率高，这使得术后心肌损伤的识别变得困难。此外，糖尿病患者血管内皮功能差，术后感染和伤口愈合延迟风险高。围手术期血糖控制目标应个体化，避免低血糖，因为低血糖对心肌的损伤不亚于高血糖。一般建议将随机血糖控制在10.0-11.1mmol/L范围内，过于严格的血糖控制可能增加全因死亡率。三、肥胖患者肥胖患者常合并高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）及肺动脉高压。OSAHS患者围手术期缺氧和二氧化碳潴留风险极高，极易诱发肺动脉高压危象或心律失常。对于此类患者，术前应进行睡眠呼吸监测，术后应给予持续正压通气（