血脂异常分层管理专家共识（2025版）

血脂异常分层管理专家共识（2025版）随着社会经济的发展与人口老龄化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担持续加重，已成为威胁国民健康的首位致死原因。血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是ASCVD发生发展的核心致病性危险因素。近年来，随着临床循证医学证据的不断更新，新型降脂药物的陆续上市，以及血脂检测技术的进步，既往的血脂管理策略已不能满足当前精准防控的需求。为进一步规范我国血脂异常的临床管理，提升ASCVD防治效果，特组织多学科专家，在参考国内外最新指南与临床研究的基础上，结合我国人群特征及临床实际，制定本共识。本共识旨在强调以动脉粥样硬化性心血管疾病风险为导向的分层管理策略，不仅关注LDL-C的达标，更重视总体风险的评估与综合干预。内容涵盖了风险分层体系的细化、血脂指标的全面解读、生活方式干预的深度落实、药物治疗方案的个体化选择以及特殊人群的精细化管理等多维度内容，以期为临床医生提供科学、规范、可操作的诊疗建议。一、心血管风险分层体系的更新与细化心血管风险分层是血脂异常管理的基石，直接决定了降脂治疗的启动时机与目标值。2025版共识在沿用传统风险分层的基础上，进一步强化了“超高危”人群的识别，并引入了残余风险与风险增强因素的概念，以实现更精准的分层。1.1风险类别的重新定义根据ASCVD发病风险的不同，将人群分为低危、中危、高危、极高危和超高危五个层级。这种细化的分层逻辑有助于避免治疗不足或治疗过度，确保医疗资源的合理配置。超高危人群：这是本次共识更新的重点，指复发风险极高的人群。具体包括：复发的ASCVD事件（即发生过2次及以上严重的ASCVD事件），或既往有ASCVD史且合并至少2个高风险特征（如早发冠心病、多血管床病变、糖尿病、严重肾功能不全等）。心肌梗死病史合并心衰或猝死复苏史。家族性高胆固醇血症（HeFH）合并ASCVD。极高危人群：指确诊的ASCVD患者。具体包括：急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死史、稳定型心绞痛、冠脉血运重建（PCI或CABG）术后、缺血性卒中史、短暂性脑缺血发作（TIA）史、外周动脉疾病（PAD）等。高危人群：严重的高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）。糖尿病（年龄≥40岁）。高血压且伴有其他2个及以上危险因素（如吸烟、HDL-C低、肥胖等）。基于China-PAR模型评估，10年ASCVD发病风险≥10%。中危人群：基于China-PAR模型评估，10年ASCVD发病风险在5%至9%之间。低危人群：基于China-PAR模型评估，10年ASCVD发病风险<5%。1.2风险增强因素的纳入除了上述基本分层，共识特别强调风险增强因素的评估。对于处于中危边界的人群，若存在以下风险增强因素，建议上调风险等级：生物学指标：甘油三酯（TG）持续升高（≥2.3mmol/L）、非高密度脂蛋白胆固醇升高、脂蛋白[a]（Lp[a]）升高（≥30mg/dL或≥75nmol/L）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）升高（≥2mg/L）。影像学指标：颈动脉内中膜厚度增厚或斑块、冠状动脉钙化评分（CACS）≥100Agatstonunits或年龄/性别百分位数≥75%。其他因素：早发心血管病家族史、腹型肥胖、社会经济因素、慢性肾脏病等。二、血脂检测指标的解读与临床意义临床血脂检测不仅是诊断的依据，更是风险评估和疗效监测的手段。除常规血脂四项外，共识推荐在特定情况下检测更多指标，以全面评估血脂代谢状况。2.1常规检测项目总胆固醇（TC）：反映血液中所有胆固醇的总和，受饮食和遗传因素双重影响。甘油三酯（TG）：受饮食影响较大，轻至中度升高与心血管风险相关，重度升高（≥5.6mmol/L）主要增加急性胰腺炎风险。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：降脂治疗的首要干预靶点。其水平与ASCVD风险呈对数线性关系，LDL-C越低，心血管事件风险越低。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：传统意义上被视为“好胆固醇”，但单纯升高HDL-C并未被证实能降低风险，极低水平（<1.0mmol/L）仍被视为危险因素。2.2扩展检测项目非高密度脂蛋白胆固醇：指除HDL-C以外其他脂蛋白中胆固醇的总和，包含极低密度脂蛋白胆固醇和残留颗粒胆固醇。对于高TG人群，Non-HDL-C是仅次于LDL-C的次要干预靶点，能更全面地反映致动脉粥硬化脂蛋白的负荷。载脂蛋白B（ApoB）：每一个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中含有一分子ApoB，因此ApoB能更准确地反映致动脉粥硬化颗粒的数量。当TG升高或LDL-C与ApoB水平不一致时，ApoB是更可靠的干预靶点。脂蛋白[a]（Lp[a]）：由遗传决定，难以通过生活方式改变，且常规降脂药物效果有限。Lp[a]升高是ASCVD的独立危险因素，建议在以下情况检测：早发ASCVD、家族性高胆固醇血症、复发性心血管事件、钙化性主动脉瓣狭窄等。表：不同血脂指标的检测时机与临床意义检测指标正常范围参考值临床意义适用人群TC<5.2mmol/LASCVD风险的基础指标所有体检及高危人群LDL-C<3.4mmol/L(正常人)<2.6mmol/L(高危)<1.8mmol/L(极高危)<1.4mmol/L(超高危)首要干预靶点，直接决定降脂强度所有血脂异常患者TG<1.7mmol/L心血管残余风险因素，高值引发胰腺炎高脂饮食者、肥胖、糖尿病人群Non-HDL-C<4.1mmol/L(正常人)<3.4mmol/L(高危)<2.6mmol/L(极高危)<2.2mmol/L(超高危)次要干预靶点，全面反映致AS颗粒高TG、糖尿病、代谢综合征患者Lp[a]<30mg/dL或<75nmol/L独立遗传风险因素，促进血栓形成早发ASCVD、FH、家族史阳性者三、生活方式干预的基础治疗策略生活方式干预是血脂异常治疗的基石，应在药物治疗前长期坚持，并在药物治疗期间同步进行。干预策略需强调个体化、具体化和可操作性。3.1膳食营养干预限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸：饱和脂肪酸摄入量应控制在总能量的7%以内，反式脂肪酸应尽可能减少。建议用不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）替代饱和脂肪酸。增加膳食纤维摄入：推荐每日摄入25-40g膳食纤维，特别是可溶性膳食纤维（燕麦、豆类、水果），有助于降低LDL-C。植物甾醇/烷醇的补充：对于高胆固醇血症患者，建议每日摄入2-3g植物甾醇，可竞争性抑制胆固醇吸收，预计降低LDL-C7%-10%。优化蛋白质来源：增加大豆蛋白摄入，用白肉（禽肉、鱼肉）替代红肉（猪牛羊肉）。3.2运动与体重管理规律运动：建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟的高强度有氧运动，辅以每周2-3次的抗阻训练。运动有助于升高HDL-C并降低TG。控制体重：目标是使体质指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减重5%-10%即可显著改善TG和HDL-C水平。3.3烟草与酒精限制完全戒烟：吸烟不仅损伤血管内皮，还会降低HDL-C水平。戒烟后HDL-C水平可回升，ASCVD风险显著降低。限制饮酒：虽然少量饮酒可能升高HDL-C，但鉴于酒精对肝脏、神经系统的潜在危害及致癌风险，不提倡通过饮酒来调节血脂。TG水平极高者必须严格戒酒。四、药物治疗的个体化策略对于生活方式干预效果不佳或风险分层较高的患者，应立即启动药物治疗。药物治疗的核心原则是“早期、长期、达标、平稳”。4.1降脂药物的选择与应用目前临床常用的降脂药物主要包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂及其他新型药物。他汀类药物：地位：降脂治疗的基石药物，是降低LDL-C幅度达标的首选。机制：抑制肝脏内胆固醇合成，上调LDL受体表达，加速清除血液中的LDL-C。剂量原则：通常建议使用中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg），可根据耐受情况调整至高强度。我国人群对他汀较敏感，需注意不良反应。胆固醇吸收抑制剂：代表药物：依折麦布。机制：抑制小肠黏膜刷状缘对胆固醇的吸收。应用：通常与他汀类药物联合使用（单片复方制剂更优），可进一步降低LDL-C15%-20%。适用于单药他汀不耐受或未达标者。PCSK9抑制剂：代表药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗、小干扰RNA药物Inclisiran。机制：通过抑制PCSK9蛋白，阻止LDL受体降解，从而增加LDL-C清除。应用：适用于极高危/超高危患者，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者，或他汀不耐受者。降幅可达50%-60%以上。Inclisiran作为皮下注射制剂，仅需初始注射后3个月注射一次，之后每6个月一次，极大提高了依从性。其他药物：贝特类药物：主要针对高TG血症，常与他汀联用（需警惕肌病风险）。高纯度Omega-3脂肪酸：主要用于降低重度高TG血症。胆酸螯合剂：主要用于不耐受其他药物的患者。4.2不同风险分层的降脂目标值降脂治疗的核心目标是LDL-C，不同风险分层对应不同的目标值。共识强调“低一点更好”，并倡导超高危人群的LDL-C尽可能降低。表：不同风险分层患者的降脂目标值风险分层LDL-C目标值LDL-C降低幅度推荐治疗策略超高危<1.4mmol/L≥50%他汀+依折麦布（基础）；若不达标，加用PCSK9抑制剂极高危<1.8mmol/L≥50%他汀单药或他汀+依折麦布；必要时加用PCSK9抑制剂高危<2.6mmol/L≥50%中等强度他汀；不达标联合依折麦布中危<3.4mmol/L—生活方式干预为主；若LDL-C较高，考虑药物干预低危<3.4mmol/L—生活方式干预五、特殊人群的血脂管理策略特殊人群的生理特征或病理状态决定了血脂管理的复杂性，需制定针对性的管理方案。5.1糖尿病患者糖尿病被视为ASCVD的等危症。对于年龄≥40岁的糖尿病患者，无论血脂水平如何，均应进行生活方式干预。若LDL-C≥1.8mmol/L，应立即启动他汀治疗；若LDL-C<1.8mmol/L但伴有其他危险因素（如高血压、吸烟、蛋白尿），也建议启动他汀治疗。对于糖尿病合并ASCVD或靶器官损害的患者，属于极高危甚至超高危，LDL-C目标需严格控制。5.2老年患者（≥75岁）老年ASCVD患者使用降脂药物的获益是肯定的。应根据患者的生理年龄、合并症、预期寿命及药物相互作用风险进行个体化评估。起始策略：通常建议从小剂量或中等剂量他汀开始，避免大剂量冲击。监测重点：密切监测肝功能、肌酸激酶（CK）及血糖变化。高龄衰弱患者可优先考虑依折麦布或PCSK9抑制剂，其药物相互作用较少，安全性较高。目标值：对于健康的老年ASCVD患者，仍建议遵循常规的降脂目标；对于虚弱的老年患者，可适当放宽LDL-C目标，但强调持续干预。5.3家族性高胆固醇血症（FH）FH是最常见的遗传性血脂异常，分为杂合子和纯合子。HeFH：通常LDL-C水平较正常人升高2倍以上。建议尽早启动强化降脂治疗，联合使用大剂量他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂。HoFH：病情严重，常规药物效果有限。需尽早使用洛美他派、Evinacumab等特殊药物，并评估是否需要脂蛋白血浆置换（LA）。基因检测对于FH的早期筛查和家系筛查至关重要。5.4卒中患者缺血性卒中/TIA患者应被视为极高危人群进行管理。非心源性卒中：LDL-C目标<1.8mmol/L，强化他汀治疗。颅内出血：需注意极低的LDL-C水平可能与颅内出血风险轻微增加有关，但在总体获益风险评估下，LDL-C控制在1.8mmol/L以下是安全的，应避免盲目追求过低（如<1.0mmol/L）。出血性转化风险：对于出血风险高的患者，降脂治疗应平稳，避免LDL-C短期内大幅波动。六、血脂异常管理的长期监测与随访血脂异常的管理是一个长期甚至终身的过程，系统的随访监测是确保疗效和安全性的关键。6.1治疗过程中的疗效监测药物治疗启动后，应在4-6周复查血脂四项、肝功能（ALT、AST）和肌酸激酶（CK）。达标评估：若LDL-C达标且无不良反应，可改为每3-6个月复查一次。未达标处理：若未达标，需评估依从性、排除药物相互作用，并考虑增加剂量或联合用药。6.2药物不良反应的识别与处理肝功能异常：主要表现为转氨酶升高。若ALT/AST超过正常上限3倍以上，应暂停用药，待恢复正常后再次尝试小剂量给药或换用其他药物。肌肉症状：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。若患者出现无法解释的肌肉酸痛、无力，且CK超过正常上限5倍以上，应立即停药。若CK正常或轻微升高（<3倍），可继续观察，或暂时减量、停药观察。新发糖尿病：长期大剂量他汀治疗可能轻度增加新发糖尿病风险，但对于心血管高危患者，其获益远大于风险。建议在治疗期间定期监测血糖及糖化血红蛋白。6.3患者依从性管理依从性差是血脂管理中常见的问题。临床医生应通过加强患者教育、简化治疗方案（如使用单片复方制剂）、数字化医疗手段（如APP提醒、远程监测）等方式提高患者的长期依从性。要让患者理解，血脂管理就像控制血压一样，需要长期维持，停药后血脂往往会回升至治疗前水平，从而增加心血管事件风险。七、中西医结合治疗策略的探索中医药在调节血脂、改善症状方面具有独特优势