儿童创伤急诊处理专家共识（2025版）

儿童创伤急诊处理专家共识（2025版）1.院前急救与转运原则院前阶段是创伤救治的“黄金1小时”起点，直接决定了患儿入院时的生理极限，其核心任务是在最短时间内完成致命性风险的识别与初步控制。儿童并非缩小版的成人，其解剖生理特点（头身比例大、血容量少、脂肪分布特殊）要求院前急救必须采用专门的评估与处置流程。所有院前急救人员必须持有PALS（儿科高级生命支持）认证，且每两年复训一次。1.1现场安全与伤情识别到达现场后，必须首先评估环境安全性（E），确保无触电、爆炸、坍塌或交通流风险。严禁在未确保安全的情况下接近患儿，否则将造成救援人员伤亡，导致救援链断裂。初步评估（ABCDE）：A（气道）：检查是否有异物梗阻。儿童舌体相对较大，易发生后坠。动作：采用托下颌手法开放气道，严禁仰头举颏（疑有颈椎损伤时）。B（呼吸）：观察呼吸频率、胸廓起伏及辅助呼吸肌参与情况。判据：呼吸频率<10次/分或>60次/分、发绀、三凹征阳性，均视为呼吸衰竭，需立即干预。C（循环）：评估毛细血管充盈时间（CRT）和脉搏强弱。风险演化：儿童休克代偿能力强，血压下降是晚期失代偿信号。一旦收缩压低于该年龄组正常值下限（估算值：80+D（残疾）：快速评估AVPU（清醒、对声音反应、对疼痛反应、无反应）及瞳孔对光反射。E（暴露）：在保暖前提下快速检查全身出血点。1.2气道与呼吸管理儿童气道狭窄、黏膜脆弱，操作不当极易引发水肿加重梗阻。吸氧策略：对于所有严重创伤患儿，必须使用储氧面罩给氧，氧流量10~15L/min，维持SpO​2≥禁忌：对于可疑气胸患儿，严禁使用无创正压通气（NIPPV），以免气压伤加重张力性气胸。人工气道建立：院前优先选择球囊面罩通气（BVM），操作者需采用E-C手法扣紧面罩，避免漏气。若需气管插管，导管内径选择公式为：ID(mm)=动作机理：插管深度标记为门齿至导管尖端距离（cm），计算公式：3×1.3循环支持与静脉通路骨髓腔内通路（IO）：方案分层：6岁以下患儿或2次外周静脉穿刺尝试失败（累计时间>90秒）时，必须立即建立IO。IO是可媲美中心静脉的快速通路，能在60秒内完成建立并给药。禁忌：严禁在骨折侧肢体或穿刺点存在感染时建立IO。操作：首选胫骨粗隆下1~3cm处，垂直进针，突破骨壁后有“落空感”，回抽有骨髓或顺利推注生理盐水无阻力即为成功。液体复苏：首剂：生理盐水或乳酸林格氏液20mL/kg，快速推注（5~20分钟内）。评估：推注完毕后立即复测CRT、脉搏和血压。若无改善，给予第2个20mL/kg。总量控制：院前晶体液总量一般不超过60mL/kg。若仍休克，应考虑输血或使用血管活性药物。禁用：严禁使用低渗液体（如5%葡萄糖、0.45%盐水）作为复苏液体，否则会加重细胞水肿，加剧颅内高压或肺水肿。1.4转运决策转运指征：GCS（格拉斯哥昏迷评分）≤13分。收缩压低于该年龄组正常值下限。呼吸困难或需人工通气支持。怀疑存在颅内出血、内脏破裂、长骨骨折或骨盆骨折。转运途中监测：每5分钟记录一次生命体征（HR、BP、RR、SpO​2若使用转运呼吸机，需设置气道压力报警上限（通常<30cmH​22.急诊室初级评估与复苏遵循ABCDE顺序不仅是流程要求，更是阻断创伤病理生理恶化链条的唯一手段。急诊室接诊后必须在5分钟内完成初级评估，15分钟内启动生命支持。2.1气道管理颈椎保护：对于所有机制损伤（高处坠落、车祸、钝器伤）患儿，必须假设存在颈椎损伤，直至影像学排除。体位：患儿平卧，使用硬质颈托固定，并在躯干两侧放置沙袋或专用固定带，防止头部转动。禁忌：严禁让清醒患儿剧烈扭头或为了查体而移除颈托。快速诱导插管（RSI）：指征：GCS≤8分、气道保护性反射丧失、严重低氧血症（SpO​2<90%）或高碳酸血症（PaCO​药物选择：诱导剂：依托咪酯0.3mg/kg（血流动力学不稳定时首选）或氯胺酮1~2mg/kg（哮喘患儿或需维持血压时）。严禁使用丙泊酚（可能导致严重低血压）。肌松剂：罗库溴铵1.0mg/kg（起效快60s，便于插管）。操作动作：由高年资医师操作，助手行Sellick手法（环状软骨按压），防止胃内容物反流。按压力度适中，严禁过度按压导致气管受压变形影响插管。2.2呼吸与通气张力性气胸处置：判定：患儿出现极度呼吸困难、SpO​2动作：必须立即进行减压，严禁等待X光确诊。操作：使用14G或16G穿刺针，在锁骨中线第2肋间连接处垂直刺入，有“落空感”后回抽有气体即可。随后立即行胸腔闭式引流。肺部挫伤处理：限制性液体管理，维持晶体液输入在生理需要量的低限。监测：密切监测气道峰压，若>35cmH​2O，需考虑肺顺应性极差，需调整呼吸机参数（降低潮气量至5~6mL/kg，增加PEEP5~10cmH​2.3循环与出血控制隐匿性出血识别：儿童血容量约为80mL/kg（总量少）。一个10kg儿童总血量仅800mL，丢失200mL即可进入休克。重点：股骨骨折可失血10%~15%血容量；骨盆骨折可失血高达30%血容量。动作：对长骨骨折必须立即使用支具或夹板固定，这不仅防止骨折端刺伤血管神经，更能减少骨折端活动导致的继发出血。输血启动标准：方案：若已输入40~60mL/kg晶体液仍休克，或初始Hb<70g/L，或凝血功能障碍（INR>1.5），必须立即启动大量输血协议（MTP）。比例：红细胞:血浆:血小板建议按1:1:1或2:1:1比例输注。首选O型RhD阴性红细胞和AB型血浆（紧急交叉配血未完成时）。3.特定损伤类型的诊疗规范儿童骨骼具有塑形能力，内脏器官虽有肋骨保护但相对更脆弱，需采用区别于成人的诊疗阈值。3.1创伤性脑损伤（TBI）儿童脑组织含水量高，髓鞘化不完全，对外力缓冲能力弱，脑水肿发生快且严重。颅内压（ICP）监测：指征：GCS≤8分且头部CT显示有颅内占位效应、脑水肿或中线移位>5mm。目标：维持ICP<20mmHg，脑灌注压（CPP）40~60mmHg（年龄越小CPP目标越低，新生儿约40mmHg，大龄儿童60mmHg）。降温策略：方案：对于顽固性高颅压（ICP>20mmHg持续>5min），优先采用体表降温或血管内降温，目标核心温度32~34℃。禁忌：严禁使用冰水灌肠或直接冰敷颈部（易诱发心律失常）。复温速度需控制在0.5~1.0℃/h，防止反跳性水肿。镇静镇痛：动作：使用芬太尼1~2μg/kg/h+咪达唑仑0.1~0.2mg/kg/h持续泵入。目的：消除疼痛刺激导致的ICP波动，降低脑代谢率。禁忌：严禁使用氯丙嗪等具有组胺释放作用的药物（可能导致癫痫阈值降低或低血压）。3.2腹部实质脏器损伤儿童腹部肌肉薄弱，缺乏肋骨弓保护，肝脾更容易受损。非手术治疗（NOM）：适应证：血流动力学稳定（输液后SBP>90+2×年龄，HR正常），无腹膜炎体征，CT分级（AAST）I~III级（部分IV级肝脾损伤亦可尝试）。绝对卧床：NOM期间必须严格卧床休息72~96小时，大小便均需在床上进行。监测：入院前24小时内，每1小时测量一次心率、血压；每4小时复查血红蛋白（Hb）。若Hb下降>20g/L或血流动力学不稳，必须中转手术。延迟性脾破裂：风险：伤后2周内（多在7~14天）因包膜下血肿破裂导致大出血。宣教：出院医嘱必须书面告知家长：若患儿出现面色苍白、腹痛加剧、头晕乏力，必须立即返回急诊，严禁在家观察。3.3多发伤与骨折股骨骨折处理：3岁以下：优先采用Pavlik吊带或髋人字石膏固定。机理：利用儿童强大的塑形能力和骨膜成骨特性，保守治疗愈合极佳。3岁以上：或体重>15kg，或伴有多发伤（浮动膝、头部损伤），优先采用弹性髓内钉（TEN）内固定。目的：便于护理、早期活动，减少肺炎和褥疮风险。生长板损伤（Salter-Harris骨折）：风险：涉及骨骺的骨折可能导致生长停滞或畸形。动作：必须由小儿骨科医生复位。复位要求解剖复位（台阶<2mm），严禁接受成角>10°的功能复位（特别是关节内骨折）。4.镇痛镇静与心理干预疼痛控制不仅是人道主义需求，更是防止继发性休克（儿茶酚胺风暴）的生理学干预。忽视疼痛会导致代谢增加、免疫抑制和进食障碍。4.1疼痛评估工具选择：≥4岁：使用FacesPainScale-Revised(FPS-R)或VisualAnalogScale(VAS)。<4岁：使用FLACC评分（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）。评估频率：初次评估后，静脉给药后15~30分钟复评；口服给药后60分钟复评。动作：疼痛评分≥4分，必须启动镇痛干预；评分≥7分，视为剧烈疼痛，需立即处理。4.2药物镇痛方案轻度至中度疼痛（4~6分）：方案：口服对乙酰氨基酚15mg/kg（最大1g/次，4g/日）或布洛芬10mg/kg（最大400mg/次，1.2g/日）。禁忌：严禁同时使用含对乙酰氨基酚的复方制剂，避免肝毒性。重度疼痛（≥7分）：方案：静脉注射吗啡0.1mg/kg，间隔10~15分钟可重复，直至疼痛缓解。监测：给药后必须监测呼吸频率。若RR<10次/分或SpO​2替代：对于血流动力学不稳定或哮喘患儿，优先使用氯胺酮0.2~0.5mg/kgIV小剂量滴定。4.3心理急救（PFA）创伤对儿童的心理冲击可能持续数月甚至数年（PTSD）。现场干预：陪伴：优先允许一名主要照顾者（父母）在身边陪伴抢救（若不影响医疗操作）。机理：父母的声音和触摸能有效降低患儿的皮质醇水平，减轻恐惧。沟通：禁止使用欺骗性语言（如“打针不疼”）。应当说：“会有点痛，像蚂蚁咬一口，我会一直陪着你。”禁忌动作：严禁强行将父母隔离在门外（除非急救必需），这会造成“分离性焦虑”，加重患儿心理创伤。严禁在患儿面前讨论病情的危重程度或预后不良信息。5.病情危重度分级与转诊标准依据客观生理指标而非单一损伤机制进行分级，是避免资源错配与救治延误的核心。5.1急诊危重度分级（ESI修正版）级别定义判定标准响应要求Ⅰ级濒死/需立即抢救无脉搏/呼吸、SpO​2<90%、严重休克、GCS≤立即（0min），医师全程陪同Ⅱ级危重/潜在生命危险意识改变（GCS9~13）、RR>40或<10、SBP<正常值下限+20、持续出血10min内，抢救室资源Ⅲ级急症/需紧急处理严重骨折、开放性伤口、呕吐/脱水（>6h）、中度疼痛（4~6分）30min内，诊室资源Ⅳ级次急/可稍等待轻微骨折（指/趾）、闭合性软组织伤、低热（<38.5℃）60min内Ⅴ级非急慢性病复诊、轻微擦伤120min内5.2区域转诊标准基层医院或一级创伤中心若遇以下情况，必须启动转运：颅脑损伤：CT显示中线移位>5mm、脑室受压、GCS下降≥2分、瞳孔不等大。脊柱损伤：影像学证实脊髓受压或神经功能缺损。严重烧伤：总面积>10%TBSA，或涉及面部、手部、会阴部、关节部位，或为电击伤/化学烧伤。腹部损伤：影像学提示实质脏器破裂III~IV级伴血流动力学波动，或空腔脏器穿孔迹象（膈下游离气体）。转运前准备：必须先稳定气道（A）和呼吸（B），若存在休克，必须先扩容使SBP回升至80mmHg以上再转运（除非转运时间<15分钟）。动作：随车医护人员需携带便携式监护仪、氧气瓶、急救箱（含插管喉镜、吸引器、肾上腺素）。6.质量控制与数据监测数据的闭环追踪是发现系统性漏洞、提升整体存活率的显微镜。所有创伤中心应建立创伤登记制度，并定期进行质量改进会议。6.1核心监测指标每月统计并分析以下指标，偏差超过标准需启动根本原因分析（RCA）：时间指标：急诊至CT完成时间：目标≤25分钟。急诊至手术室时间（严重出血）：目标≤60分钟。停留时间（LOS）：Ⅰ/Ⅱ级患者平均LOS应有监控。结局指标：总体死亡率。可预防死亡率（通过尸检或病历回顾判定）。非计划重返手术室率（24小时内）。医院感染率（特别是导管相关血流感染CRBSI、呼吸机相关性肺炎VAP）。2.2典型病例复盘（M&M）触发条件：所有死亡病例。所有发生严重并发症（如截肢、器官衰竭）的存活病例。所有流程严重偏差（如延误>2小时才诊断出内脏破裂）。复盘流程：准备：收集病历、影像、化验单、时间轴记录。讨论：由多学科团队（MDT）参加，不得指责个人，重点分析系统缺陷（设备、流程、沟通）。改进：制定具体整改措施（ActionItem），明确责任人和完成时间（如30天内），并在下次会议追踪落实情况。附录A：儿童生命体征正常值参考表（估算）年龄组心率(次/分)呼吸频率(次/分)收缩压休克指数(脉率/收缩压)新生儿(0~28d)100~18030~6060~90>1.0婴儿(1m~1y)100~16025~5070~100>0.9幼儿(1~3y)90~14020~4080~100>0.9学龄前(4~6y)80~12018~3090~110>0.8学龄期(7~12y)70~11016~2495~115>0.8青少年(>12y)60~10012~20100~120>0.7注：休克指数=脉率/收缩压。正常值约为0.5~0.7，若>1.0提示失血量约20%~30%（代偿期），若>1.5提示严重休克。附录B：常用急救药物剂量速查表药物名称适应证剂量给药途径备注肾上腺素心搏骤停、严重过敏0.01mg/kg(最大0.5mg)IV/IO可重复3~5min/次腺苷阵发性室上速0.1mg/kg(首剂，最大6mg)IV快推随后0.2mg/kg(最