乳腺癌内分泌治疗中国专家共识（2026版）

乳腺癌内分泌治疗中国专家共识（2026版）随着乳腺癌精准医学时代的全面到来，内分泌治疗作为激素受体阳性乳腺癌治疗手段的基石地位日益稳固。近年来，关于内分泌治疗的基础与临床研究层出不穷，新的药物靶点、新的治疗组合以及新的生物标志物不断涌现。为了进一步规范我国乳腺癌患者的内分泌治疗行为，提高临床诊疗水平，改善患者预后，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会牵头，联合国内多学科专家，在循证医学证据的基础上，结合中国临床实践特点，经过多轮深入研讨与修订，制定了本专家共识。本共识旨在为临床医生提供最新、最权威的指导建议，涵盖从早期到晚期、从绝经前到绝经后的全人群、全病程管理策略。一、早期乳腺癌辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗是降低激素受体阳性早期乳腺癌复发和死亡风险的关键措施。随着治疗手段的丰富，治疗策略正从“一刀切”向“分层精准治疗”转变。1.绝经后患者辅助内分泌治疗策略对于绝经后的激素受体阳性早期乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂（AI）已成为首选药物。相较于他莫昔芬（TAM），AI能进一步降低复发风险。共识对初始辅助治疗方案、延长治疗以及治疗过程中的管理提出了明确建议。对于具有高复发风险的患者，如淋巴结转移阳性、肿瘤直径大于2cm、细胞核分级高或Ki-67指数高者，建议首选AI作为初始辅助治疗，疗程至少为5年。若患者初始使用TAM，在治疗期间转为绝经状态，或初始即为绝经后患者，建议换用AI继续治疗，以获得更佳的生存获益。关于延长辅助治疗的决策，需基于初始治疗后的复发风险评估。共识推荐临床多基因检测工具（如OncotypeDX、MammaPrint等）以及临床病理特征（如CTS5评分）来评估患者从延长治疗中的净获益。对于初始接受5年AI治疗且仍处于绝经状态、具有高危临床病理特征的患者，可考虑继续延长AI治疗至10年。然而，延长治疗需谨慎权衡药物相关的长期不良反应（如骨质疏松、心血管疾病等）。表：绝经后早期乳腺癌辅助内分泌治疗路径选择患者风险分层初始治疗建议（5年）5年后后续治疗建议低风险AI或TAM停止治疗，定期随访中风险AI优先，TAM为备选评估耐受性及风险，若为AI且存在高危因素，可考虑延长至7-8年高风险AI继续AI治疗延长至10年（需评估骨骼健康及耐受性）初始TAM治疗TAM2-3年后转为绝经后换用AI完成共5-10年治疗2.绝经前患者辅助内分泌治疗策略绝经前患者的内分泌治疗策略更为复杂，涉及卵巢功能抑制（OFS）的应用时机与人群选择。SOFT和TEXT研究的长期随访数据确立了OFS联合AI在绝经前中高危患者中的标准地位。共识明确，对于年龄小于35岁、淋巴结转移阳性（尤其是4枚及以上）、组织学分级3级、多基因检测显示高危复发风险的绝经前患者，推荐在辅助化疗后采用OFS（戈舍瑞林、亮丙瑞林等）联合AI的治疗方案，疗程为5年。对于部分中低危患者，或者不愿接受OFS注射的患者，单药TAM治疗仍然是标准选择，疗程为5-10年。在OFS的应用方式上，共识指出，药物性OFS是目前的首选方式。关于OFS与化疗的顺序，建议OFS可在化疗结束后或与化疗同步使用，但对于尚未证实化疗结束前卵巢功能是否恢复的患者，建议在化疗结束后2-4周内启动OFS，以抑制化疗后可能的卵巢功能反跳。对于接受OFS联合AI治疗的患者，需特别注意骨健康管理和生活方式干预。共识建议在基线及治疗期间定期监测骨密度，并建议补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐或地舒单抗进行抗骨吸收治疗。二、新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗主要适用于激素受体强阳性、HER2阴性、无需立即进行手术的老年患者，或因合并症无法耐受化疗的患者。此外，对于需要进行降期保乳的患者，也是一种有效的选择。新辅助内分泌治疗的治疗时长建议为4至8个月，或在影像学评估达到最佳缓解时进行手术。治疗期间应每2个月进行一次临床及影像学评估（超声或MRI）。药物选择方面，绝经后患者首选AI，绝经前患者应在OFS的基础上联合AI。值得关注的是，新辅助内分泌治疗不仅仅是降期保乳的手段，更是体内药敏试验的平台。共识强调，新辅助内分泌治疗期间的Ki-67变化是预测长期预后的重要指标。若治疗2-3个月后Ki-67指数未明显下降，或影像学显示疾病进展（PD），应考虑调整治疗方案，如改行化疗或加入CDK4/6抑制剂等新型靶向药物。三、晚期乳腺癌内分泌治疗晚期激素受体阳性乳腺癌的治疗目标是缓解症状、提高生活质量和延长生存期。内分泌治疗因其毒副作用小、耐受性好，应作为无内脏危象患者的首选治疗。1.一线治疗策略CDK4/6抑制剂的问世彻底改变了晚期乳腺癌的治疗格局。多项大型III期临床研究证实，在非甾体类AI（来曲唑、阿那曲唑）或氟维司群的基础上联合CDK4/6抑制剂（哌柏西利、Ribociclib、阿贝西利），可显著延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。因此，共识强烈推荐，对于既往未接受过针对晚期乳腺癌内分泌治疗的患者，无论绝经状态如何，均应优先选择内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂作为一线方案。具体组合为：绝经后或绝经前接受OFS治疗的患者，首选AI联合CDK4/6抑制剂；部分不适合使用AI的患者，可考虑氟维司群联合CDK4/6抑制剂。对于部分不能耐受CDK4/6抑制剂，或经济条件受限的患者，单药AI或氟维司群仍是可接受的治疗选择。2.二线及后线治疗策略一线内分泌治疗失败后，治疗方案的选择需基于既往用药史和无内脏危象的原则。若患者一线未使用过CDK4/6抑制剂，二线治疗应优先考虑在内分泌药物基础上联合CDK4/6抑制剂。若患者一线已使用过CDK4/6抑制剂进展，后续治疗选择包括：更换化疗、换用其他机制内分泌药物（如依维莫司联合内分泌治疗、组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺联合内分泌治疗）或新型口服SERD药物。近年来，新型靶向药物如AKT抑制剂、PI3K抑制剂在特定人群中显示出疗效。对于携带PIK3CA突变的患者，在经历CDK4/6抑制剂治疗失败后，可考虑PI3K抑制剂联合氟维司群。对于新型口服SERD（如Elacestrant、Camizestrant等），基于EMERALD等研究的积极结果，其在经治患者中显示出优于传统内分泌药物的疗效，未来将成为重要的后线治疗选择，随着药物在中国的可及性增加，共识将予以推荐。表：晚期HR+/HER2-乳腺癌内分泌治疗优选方案推荐治疗线数推荐方案适用人群及注意事项一线治疗AI+CDK4/6抑制剂首选方案，适用于绝大多数晚期患者。注意骨髓抑制、肝功能监测。氟维司群+CDK4/6抑制剂适用于部分AI治疗失败后快速进展或合并内脏转移但无危象的患者。二线治疗西达本胺+AI中国原研HDAC抑制剂，证据充分，需关注血液学毒性及胃肠道反应。依维莫司+AImTOR抑制剂，需关注口腔炎、间质性肺炎等不良反应。氟维司群适用于既往未使用过氟维司群的患者。后线治疗新型口服SERD针对ESR1突变患者疗效更优，需关注胃肠道反应及恶心。PI3K抑制剂+氟维司群需确认PIK3CA突变，关注高血糖、皮疹等副作用。化疗内分泌耐药或出现内脏危象时转为化疗。四、内分泌治疗的不良反应管理内分泌治疗虽相对温和，但其长期使用的副作用严重影响患者的生活质量和治疗依从性。规范化的不良反应管理是保证治疗足量、足疗程的前提。1.骨健康管理AI通过抑制雌激素合成，导致骨丢失加速，增加骨折风险。共识建议，所有接受AI治疗的患者，在治疗前均应评估骨密度（T值）。对于T值小于-2.5，或存在两个以上危险因素（如年龄>65岁、家族史、吸烟、糖皮质激素使用史等）的患者，建议在补充钙剂（1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）的基础上，加用双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸钠）或RANKL抑制剂地舒单抗。治疗期间应每6-12个月复查骨密度。2.妇科及生殖系统管理对于使用TAM的患者，需警惕子宫内膜增厚、息肉甚至子宫内膜癌的风险。共识建议，绝经前患者应定期进行妇科超声检查，若出现异常阴道流血，需立即就诊。对于TAM引起的子宫内膜增厚，需结合临床症状决定是否进行诊刮或宫腔镜检查。OFS会导致低雌激素症状，如潮热、多汗、阴道干涩及性欲减退。共识建议，对于严重的血管舒缩症状，可尝试选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如文拉法辛、加巴喷丁）缓解症状。对于阴道干涩引起的性生活困难，推荐使用阴道润滑剂或局部低剂量雌激素软膏，但需充分告知局部雌激素吸收的潜在风险。3.心血管代谢管理AI和TAM均可能对血脂代谢产生影响，AI主要引起总胆固醇和低密度脂蛋白升高，增加心血管事件风险。共识建议，患者在治疗期间应定期监测血脂，对于血脂异常者，应按照心血管疾病防治指南进行生活方式干预或使用降脂药物（如他汀类）。五、特殊人群的内分泌治疗1.遗传性乳腺癌对于BRCA1/2突变的激素受体阳性乳腺癌患者，内分泌治疗仍然是基石。然而，这类患者对化疗敏感，且内分泌治疗后的远期复发风险较高。共识建议，对于BRCA突变携带者，在制定辅助治疗方案时，应充分考虑其高复发风险，倾向于选择更强的OFS联合AI方案，并适当延长治疗时间。在晚期阶段，当内分泌治疗耐药后，可尽早考虑PARP抑制剂或铂类药物化疗。2.男性乳腺癌男性乳腺癌较为罕见，且绝大多数为激素受体阳性。由于缺乏大规模随机对照试验，治疗方案多借鉴女性乳腺癌数据，但也存在特殊性。共识推荐，辅助内分泌治疗首选TAM，疗程为5-10年。对于存在高复发风险或TAM不耐受的患者，可考虑联合OFS或使用AI，但需注意AI在男性患者中可能导致雄激素水平反馈性升高，建议联合OFS使用以阻断雄激素转化为雌激素的途径。3.年轻患者（<35岁）年轻乳腺癌患者往往肿瘤生物学行为更差，复发风险更高，且面临生育保留的需求。共识特别强调，对于35岁以下的激素受体阳性患者，无论淋巴结状态如何，均推荐在化疗后接受OFS联合AI的治疗。对于有生育意愿的患者，应在治疗前进行生育力保存咨询（如卵子或胚胎冷冻）。在内分泌治疗期间，不推荐妊娠，建议停药至少一段时间后（通常建议停药2年以上），经多学科评估确认安全后再考虑生育。六、治疗耐药与后续策略探索内分泌耐药是临床面临的重大挑战，主要分为原发性耐药和继发性耐药。随着分子生物学的研究深入，耐药机制逐渐清晰，为后续治疗提供了方向。ESR1突变是继发性耐药的重要机制之一，常见于经过长期AI治疗的患者，导致ER构象改变，对AI敏感性下降。针对ESR1突变的新型口服SERD药物能有效降解突变型ER，是未来的研发重点。细胞周期信号通路的激活（如cyclinD1过表达、CDK4/6扩增）也是导致耐药的重要原因。CDK4/6抑制剂的应用部分解决了这一问题，但对CDK4/6抑制剂的耐药也逐渐出现。共识指出，探索CDK4/6抑制剂耐药后的新型联合方案，如联合PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂、新型抗体偶联药物（ADC）等，是目前临床研究的热点。例如，近期研究表明，对于CDK4/6抑制剂进展后的患者，使用TROP2-ADC药物（如戈沙妥组单抗）显示出较化疗更优的疗效，这可能会改变未来的治疗顺序。七、总结与展望本次2026版专家共识在延续以往推荐的基础上，更加突出了“精准分层”和“全程管理”的理念。在早期辅助治疗中，强调根据复发风险决定治疗强度和时长；在晚期治疗中，确立了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的标准地