休克急诊规范化处理中国专家共识（2026版）

休克急诊规范化处理中国专家共识（2026版）1.前言与背景休克是急诊医学中最常见的危重症之一，也是导致多器官功能障碍综合征（MODS）及死亡的主要原因。尽管现代医学对休克的病理生理机制有了更深入的理解，且支持治疗手段不断进步，但临床实践中，因早期识别困难、复苏策略不当或个体化治疗不足而导致的预后不良依然常见。为了进一步规范我国急诊休克的诊治流程，提高抢救成功率，降低病死率，中华医学会急诊医学分会等相关学术机构组织国内多名急诊医学、重症医学及相关领域的专家，基于最新的循证医学证据并结合我国临床实际，对《休克急诊规范化处理专家共识》进行了更新与修订。本共识旨在为急诊科医师提供一套科学、规范、可操作的休克诊疗指导方案，强调“时间敏感性”与“病理生理导向性”相结合的治疗理念。内容涵盖了从院前急救预警、急诊分诊、初始复苏、病因诊断到精细化治疗与转归评估的全过程。特别强调了床旁超声技术的应用、微循环灌注指标的监测以及基于不同休克类型的差异化复苏策略，以期实现从宏观血流动力学稳定向微观细胞氧代谢恢复的转变。2.休克的定义与病理生理分类新视角休克并非单纯的血压下降，而是由各种致病因素引起有效循环血容量急剧减少，导致组织微循环灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能受损的全身性病理生理过程。2.1诊断标准的更新本共识建议在临床上摒弃仅依赖血压定义休克的陈旧观念。新的诊断标准强调“组织低灌注”的核心地位。明确休克：收缩压（SBP）<90mmHg，或平均动脉压（MAP）<65mmHg，或较基础血压下降>40mmHg，伴有组织低灌注表现（如意识改变、少尿<0.5mL/kg/h、乳酸升高>2mmol/L、皮肤花斑或湿冷）。休克前期：虽然血压在正常范围，但已出现组织灌注不足的征象（如乳酸轻度升高、肢端发冷），此阶段是抢救的“黄金窗口期”。2.2病理生理分类及临床特征为了指导精准治疗，共识仍依据血流动力学将休克分为四大类，并补充了混合型休克的识别要点。表：四种主要休克类型的血流动力学特征与鉴别要点休克类型心排血量(CO)外周血管阻力(SVR)中心静脉压(CVP)常见病因临床特征线索低血容量性低高低创伤出血、烧伤、脱水四肢厥冷、脉压差小、平坦静脉、补液后反应好心源性低高高急性心梗、心肌炎、心律失常颈静脉怒张、肺部湿啰音、心音低钝、四肢末梢湿冷分布性高/低低低/高脓毒症、过敏性、神经源性暖（早期）或冷（晚期）、脉压差大、毛细血管再充盈时间(CRT)缩短或延长梗阻性低高高肺栓塞、心包填塞、张力性气胸颈静脉怒张、奇脉、呼吸困窘、单侧呼吸音消失3.早期识别与急诊分诊流程3.1第时间：筛查与预警急诊分诊护士及首诊医师应建立“休克雷达”。任何进入急诊的患者，若出现不明原因的意识改变、呼吸急促、皮肤湿冷或花斑，必须立即进入急诊抢救室（红区）。共识推荐采用“休克筛查三步法”：1.看：精神状态（淡漠、躁动），皮肤（花斑、苍白、湿冷），呼吸频率（>22次/分）。2.摸：肢体温度，脉搏细速程度，毛细血管再充盈时间（CRT）。3.测：血压（警惕“相对性低血压”），心率，血氧饱和度，即刻行动脉血气分析（含乳酸）。3.2乳酸与ScvO2的早期应用血乳酸不仅是休克的诊断指标，更是复苏终点的重要标志。共识建议：入院即刻（<15分钟）检测动脉血乳酸。乳酸水平>4mmol/L提示严重组织低灌注，需立即启动复苏。对于乳酸正常的可疑患者，应监测中心静脉血氧饱和度或静脉血气PvCO2，以识别“隐性休克”。4.初始复苏：黄金一小时的集束化治疗4.1气道管理与氧疗保持气道通畅是复苏的基础。对于意识障碍或呼吸衰竭者，应立即进行气管插管。氧疗目标：对于未合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，初期应维持SpO2在94%-98%；对于COPD患者，目标可调整为88%-92%，避免过度氧合导致血管收缩。机械通气策略：推荐低潮气量（6-8mL/kg理想体重）通气，防止呼吸机诱导的肺损伤（VILI）及对静脉回流的负面影响。4.2液体复苏策略液体复苏是改善前负荷的关键，但盲目补液可能导致组织水肿和器官功能损害。液体选择：首选平衡盐晶体液。避免大量使用生理盐水，以防止高氯性酸中毒和急性肾损伤（AKI）。对于严重出血或创伤患者，早期可联合使用胶体或血液制品。复苏速度与量：建议在初始30分钟内输注晶体液500-1000mL（儿童为20mL/kg），根据反应（血压、心率、尿量、CRT、乳酸）调整后续补液量。限制性液体管理：在初始复苏后，应立即评估容量反应性。对于无容量反应性的患者，应停止补液，转为血管活性药物支持，避免液体过负荷。容量反应性评估：强调使用被动抬腿试验（PLR）或每搏变异度（SVV）等动态指标，而非仅依据CVP等静态指标。表：容量反应性评估指标解读评估方法操作要点判定标准（有反应性）优势与局限被动抬腿试验(PLR)半卧位45°改为平卧位并抬高下肢45°心排血量增加>10%完全可逆、无液体风险，需实时监测设备每搏变异度(SVV)机械通气、潮气量8mL/kg、无自主呼吸SVV>12%-15%高度敏感，受心律失常、肺顺应性影响下腔静脉变异度超声测量吸气/呼气直径变化变异度>15%-20%无创，受腹压、PEEP影响较大补液试验30分钟内输入200-500mL晶体MAP或CO明显上升有液体过负荷风险，非生理状态4.3血管活性药物的启动与调整在液体复苏的同时，若血压仍不达标（MAP<65mmHg），或出现严重的器官低灌注，应立即使用血管活性药物，而不应等到补液充足。一线药物：去甲肾上腺素。它通过强效收缩血管提升血压，对心率影响较小，且能改善肾脏灌注。二线/联合用药：若去甲肾上腺素效果不佳或存在心功能不全，可联合使用多巴酚丁胺以增强心肌收缩力。对于心肌抑制严重或心源性休克，可考虑使用肾上腺素（注意增加lactate风险）。对于分布性休克（如感染性休克），联合使用血管加压素可减少去甲肾上腺素的用量。给药途径：必须建立中心静脉通路，但在条件不允许时，初始阶段可经外周静脉过渡使用，但需密切监测局部渗漏风险。5.病因诊断与治疗纠正血流动力学异常的同时，必须争分夺秒地查找并去除病因，这是复苏成功的根本。5.1床旁超声在病因诊断中的应用（POCUS）急诊床旁超声是“听诊器的延伸”，被共识强烈推荐用于休克病因的快速鉴别。FATE或RUSH方案：按照“泵（心脏）、Tank（容量/血管）、Pipes（血管/肺部）”的顺序排查。心脏评估：观察室壁运动（心源性）、右室大小（肺栓塞）、心包积液（心包填塞）。下腔静脉（IVC）评估：辅助判断容量状态。肺部超声：排查气胸（“肺点”）、肺水肿（B线）。FAST方案：对于创伤患者，快速排查腹腔积血。5.2常见休克的针对性治疗5.2.1脓毒性休克抗生素：在识别后1小时内留取血培养后，立即广谱、强效抗生素静脉滴注。对于怀疑多重耐药菌感染者，应早期覆盖。感染源控制：确定感染源并尽快控制。对于坏死性筋膜炎、腹腔脓肿等，应在积极复苏后行介入或外科干预。皮质类固醇：对于需要血管活性药物维持血压的难治性休克，建议静脉使用氢化可的松（200mg/d）。5.2.2心源性休克病因治疗：急诊PCI（STEMI）、抗心律失常、机械瓣故障修复等。机械循环支持：药物治疗无效时，应尽早评估主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）或Impella等辅助装置的指征。共识强调“治疗性植入”，而非在多器官衰竭后的“绝望性尝试”。5.2.3低血容量性休克（创伤性失血）止血性复苏：强调“允许性低血压”策略（非颅脑损伤患者，MAP维持在50-60mmHg），直至大出血控制。大量输血协议（MTP）：比例建议为红细胞:血浆:血小板=1:1:1或2:1:1。抗纤溶药物：创伤后3小时内使用氨甲环酸（TXA），负荷剂量1g，后续1g维持。5.2.4梗阻性休克肺栓塞：高危（大面积）肺栓塞应立即进行溶栓治疗（出血风险低者）或导管碎栓/取栓。心包填塞：立即行超声引导下的心包穿刺引流。张力性气胸：立即行胸腔穿刺闭式引流或针刺减压。6.精细化血流动力学监测与组织灌注评估随着复苏的深入，仅维持血压已不足够，必须关注组织层面的氧供需平衡。6.1微循环灌注监测毛细血管再充盈时间（CRT）：这是一个简便、可靠、无创的指标。建议将CRTnormalization（CRT<3秒）作为复苏终点之一。皮肤花斑评分：动态评估膝、肘部皮肤花斑范围的变化，评分下降提示灌注改善。中心静脉-动脉二氧化碳分压差：正常值<6mmHg，若>6mmHg提示心排血量不足或微循环障碍，需进一步优化CO。6.2氧代谢监测ScvO2/SvO2：目标值>70%。若ScvO2过低，提示氧输送不足；若过高（>90%）且伴有乳酸升高，可能提示微循环分流或线粒体功能障碍。乳酸清除率：复苏最初6小时内乳酸清除率>10%-20%与预后良好相关。建议每2-4小时动态复查。7.辅助治疗与脏器功能保护7.1镇痛镇静适当的镇痛镇静可降低机体代谢率和氧耗，减轻应激反应。推荐使用浅镇静策略，建议目标RASS评分-1至+2分。药物选择上，优先选用苯二氮卓类（咪达唑仑）联合阿片类药物（芬太尼、瑞芬太尼），避免使用对血流动力学抑制过强的药物。7.2血糖控制休克患者常出现应激性高血糖。控制目标：10.0mmol/L(180mg/dL)左右。避免低血糖，因其对神经系统的损害远大于轻度高血糖。7.3应激性溃疡与血栓预防对于接受机械通气或有凝血功能障碍的患者，应使用质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡。除非有禁忌证，所有休克患者均应接受低分子肝素或普通肝素进行深静脉血栓（DVT）预防。8.复苏的终点与停止复苏的伦理考量8.1复苏终点复苏成功的标志不仅仅是血压回升，而是：1.血流动力学稳定：MAP>65mmHg，心率60-100次/分，尿量>0.5mL/kg/h。2.灌注指标改善：乳酸恢复正常或清除率达标，CRT<3秒，ScvO2>70%，P(v-a)CO2<6mmHg。3.组织缺氧纠正：酸中毒改善，意识状态好转。8.2停止复苏的伦理决策在经过充分、积极的液体复苏、血管活性药物支持及病因治疗后（通常至少持续30分钟至2小时），患者仍持续存在以下情况，医疗团队应与家属沟通，审慎考虑终止复苏：持续的、难治性的低血压（SBP<50mmHg）。持续的严重代谢性酸中毒（pH<7.0）伴乳酸>10-15mmol/L。严重的神经系统损伤征象（如瞳孔散大固定、无自主呼吸）。复苏过程中出现心脏停搏，且常规CPR无效。此决策过程必须由高年资医师主导，依据医院的伦理规