2026年病历管理制度、查对制度考核试题及答案

2026年病历管理制度、查对制度考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2026年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B解析：2026版规定明确，门（急）诊电子病历保管期限从患者最后一次就诊日起算不少于15年，住院电子病历自患者最后一次出院日起算不少于30年，较旧规延长了门急诊病历的法定保管时限。2.医疗机构应当严格管控病历查阅、复制权限，以下哪类人员可直接申请复制患者门急诊、住院病历全部客观及主观资料？（）A.患者本人持有效身份证件B.患者朋友持患者手写委托书C.患者所在单位人事部门持单位介绍信D.商业保险公司理赔人员持工作证答案：A解析：2026版制度规定，患者本人持有效身份证件可申请复制全部病历资料，包括病程记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等主观资料；代理人需持患者及代理人有效身份证件、经公证的授权委托书方可复制对应权限内资料，普通手写委托书无公证效力不得作为复制依据；单位、保险机构需持合法调查文书、患者本人授权方可申请查阅特定范围病历，不得直接复制全部资料。3.住院病历书写中，首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成，其中病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分内容缺项率不得超过（）。A.8，0B.12，5%C.24，10%D.48，0答案：A解析：2026版病历书写规范进一步严格时限要求，首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且核心三部分内容不得缺项，缺项即判定为不合格病历。4.抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明，补记内容需明确记录抢救时间、用药剂量、参与抢救人员资质等核心要素，补记延迟超过（）小时的直接判定为丙级病历。A.6，12B.8，24C.12，24D.24，48答案：A解析：2026版制度将抢救记录补记时限明确为6小时，较旧规的“6小时内据实补记”新增了超期惩戒条款，补记延迟超过12小时的直接纳入丙级病历范畴，与个人绩效考核、医师定期考核直接挂钩。5.依据2026年修订的《查对制度核心执行准则》，临床给药“三查七对”中的“三查”是指（）。A.操作前查、操作中查、操作后查B.入院时查、给药时查、出院时查C.医师查、护士查、药师查D.患者姓名查、药品名称查、给药剂量查答案：A解析：2026版查对制度沿用并细化了“三查七对”框架，三查明确为操作前、操作中、操作后全流程查对，覆盖从摆药、给药到用药后观察的全环节，七对内容新增了药品批号、过敏史两项，拓展为“九对”。6.为患者输注血制品时，需（）名具备执业资质的医务人员共同核对交叉配血报告单、血袋标签、患者身份信息，核对无误后双签字方可输注，输血开始后需在床旁观察（）分钟确认无不良反应后方可离开。A.1，5B.2，15C.2，30D.3，15答案：B解析：2026版查对制度明确输血查对必须由2名具备执业资质的医务人员（护士或医师）共同完成，严禁规培生、实习护士独立开展输血核对工作；输血开始后15分钟是过敏、溶血等严重不良反应高发时段，要求执行者必须在床旁观察15分钟，确认无异常后方可离开，每30分钟巡视一次并记录生命体征。7.电子病历系统设置病历修改权限，医务人员修改电子病历时，系统应当自动保存历次修改痕迹、修改时间、修改人信息，其中入院记录、手术记录、出院记录等核心文书在患者出院归档后（）小时内，除医疗质量控制部门审批的错字、逻辑错误修正外，不得进行任何内容修改。A.24B.48C.72D.96答案：C解析：2026版电子病历管理规则规定，患者出院后72小时为病历归档缓冲期，缓冲期内经科室质控医师确认可修正非核心内容的错漏，72小时后病历正式归档，任何修改需提交医疗机构病案管理委员会审批，留存审批记录后方可修正，系统自动标记“归档后修改”标识，严禁私自篡改、删除归档病历内容。8.手术安全核查“三步核查”的执行节点不包括以下哪一项？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后答案：D解析：2026版手术安全核查制度明确三步核查节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，分别由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、术中用药、植入物信息、标本留存等内容，核查表三方签字后存入病历，返回病房后的查对不属于手术安全核查的法定节点。9.医疗机构受理患者病历复制申请后，应当在（）个工作日内提供复制服务，复制的病历需加盖病案管理专用章，无印章的复制病历不具备法定证明效力。A.1B.3C.5D.7答案：B解析：2026版规定优化了病历复制服务流程，要求医疗机构设置专门的病历复制窗口，线上申请渠道24小时开放，所有申请需在3个工作日内办结，不得拒绝患者合理的复制申请，不得违规收取复制工本费以外的其他费用。10.临床执行口服给药查对时，以下哪种情形可以正常发放药品？（）A.药品标签模糊、标识不清B.药品存在变质、变色、潮解情况C.药品在有效期内，包装完整无破损D.给药单与床头卡患者姓名存在一字之差答案：C解析：查对制度明确要求，药品标签不清、变质过期、身份信息核对不一致的，严禁发放药品，必须核实无误后方可执行给药操作。11.依据2026版《医疗机构查对制度考核细则》，医嘱查对需每班执行，医嘱处理后需经第二人核对无误方可执行，对口头医嘱的执行要求是（）。A.非抢救场景下可随时执行口头医嘱B.抢救急危患者时医师可下达口头医嘱，护士复诵确认无误后执行，抢救结束后6小时内医师补开医嘱C.口头医嘱执行后无需记录用药详情D.实习护士可独立执行口头医嘱答案：B解析：制度明确规定，除急危重症抢救场景外，任何场景不得执行口头医嘱；抢救时医师下达的口头医嘱，护士必须完整复诵药物名称、剂量、给药途径，经医师确认无误后方可执行，使用过的空安瓿需暂时留存，抢救结束后双人核对无误再丢弃，医师需在6小时内补开书面医嘱并签字。12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）天内完成，尸检病例需在尸检报告出具后（）天内补充讨论记录，所有讨论发言需如实记录，不得遗漏不同诊疗意见。A.3，7B.7，7C.7，14D.14，14答案：B解析：2026版病历管理制度调整了死亡病例讨论时限，所有死亡病例必须在患者死亡后7天内完成全科讨论，存在医疗纠纷隐患的病例需在24小时内启动讨论；尸检病例在尸检报告出具后7天内必须再次组织讨论，结合尸检结果修正诊断、总结经验，讨论记录由主持人审核签字后归档。13.手术记录应当由手术者或第一助手在术后（）小时内书写完成，内容需包括手术起止时间、术中出血量、输血量、手术步骤、标本处理、植入物信息等核心内容，手术者签字确认后归档。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：制度明确手术记录完成时限为术后24小时，第一助手书写的手术记录必须由手术者本人审核签字确认，不得由其他人员代签；腔镜手术需同步留存关键手术步骤的视频截图，与手术记录一并归档。14.开展医技检查查对时，检查科室发现检查申请单存在患者信息错误、检查项目与病情不符的情况，应当（）。A.直接按申请单开具项目检查B.与申请医师核对确认，修正信息后再开展检查C.拒绝检查，直接让患者返回科室D.自行调整检查项目后开展检查答案：B解析：医技科室查对要求接诊时首先核对患者身份、检查部位、检查项目，发现申请单信息错误、项目不符的，必须与开单医师双核对，确认无误或修正申请单后再开展检查，严禁擅自更改检查项目、张冠李戴为非对应患者做检查。15.医疗机构应当建立病历质量四级质控体系，其中第四级质控为（），负责每季度对全院出院病历开展抽样质控，抽样比例不低于出院病历总量的10%。A.医务人员自我质控B.科室质控小组质控C.医务部门专项质控D.医疗机构病案管理委员会终末质控答案：D解析：2026版病历质控体系为四级架构：一级是书写医务人员自我质控，完成文书后即时核对错漏；二级是科室质控小组对在架病历的日常质控，覆盖所有在院患者病历；三级是医务、病案部门的运行病历专项质控，每周开展现场抽查；四级是病案管理委员会的终末质控，每季度按比例抽样，对丙级病历实行全院通报、与职称晋升挂钩。16.为患者佩戴身份识别腕带时，需查对的核心信息不包括（）。A.患者姓名、性别、年龄B.住院号、科室、床号C.患者婚姻状况、月收入D.过敏史、特殊标识（如跌倒高危、压疮高危）答案：C解析：腕带标识为患者身份查对的核心依据，内容包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期、过敏史、特殊风险标识，无关信息不得纳入腕带内容，佩戴时需双人核对信息无误，严禁腕带信息手写涂改。17.以下哪类病历资料不属于患者有权复制的范畴？（）A.入院记录、手术记录、检验报告B.医嘱单、护理记录、体温单C.疑难病例讨论记录、会诊意见D.住院期间的知情同意书、手术安全核查表答案：C解析：2026版规定明确，患者有权复制的病历包括全部客观资料及部分主观资料，其中疑难病例讨论记录属于医疗机构内部质量管控资料，仅在司法机关持调查函调取、医疗纠纷司法鉴定场景下按程序提供，患者本人不得申请复制该部分内容。18.发药窗口药师调配处方时，必须做到“四查十对”，其中“四查”不包括以下哪一项？（）A.查处方B.查药品C.查配伍禁忌D.查患者缴费记录答案：D解析：2026版药学查对制度明确“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。缴费记录不属于发药时的查对核心内容，只要处方合法、信息无误，不得因缴费问题影响急救药品发放。19.病历归档后，除涉及医疗质量安全、司法调查等法定情形外，任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，公安、司法机关查阅病历需持（）及工作人员有效证件，经医疗机构医务部门审批后方可查阅。A.单位介绍信B.本人工作证C.法定调查文书（如协助调查通知书、调查令）D.患者本人身份证复印件答案：C解析：公检法等机关查阅、调取病历时，必须出具加盖单位公章的法定调查文书、两名以上工作人员的有效执法证件，经医务部门审核登记后方可查阅、调取，不得仅持介绍信、工作证调取病历，查阅过程中需由病案室工作人员全程陪同，不得私自涂改、拍照、拷贝病历内容。20.执行查对制度时，对患者身份识别的首选方式是（），严禁仅以床号作为身份识别的唯一依据。A.呼叫患者姓名，由患者自行确认B.核对腕带信息与诊疗单具的住院号、姓名双标识C.询问陪人患者信息D.核对床头卡信息答案：B解析：2026版患者身份识别准则明确，所有诊疗操作的身份查对必须采用“双标识核对”，即核对腕带的住院号+姓名信息，同时由患者或家属确认姓名，严禁单纯以床号、床头卡信息作为识别依据，防止因调床、转科导致的身份识别错误。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.依据2026版《医疗机构病历管理规定》，以下属于住院病历必须包含的内容有（）A.入院记录、病程记录、出院记录B.医嘱单、检验检查报告、医学影像资料C.手术及麻醉记录、病理资料、护理记录D.医疗费用清单、患者入院前体检报告答案：ABC解析：住院病历归档内容包含诊疗全过程形成的所有医疗文书，医疗费用清单属于收费凭证，不属于病历核心内容；患者入院前的外院体检报告如经接诊医师核实后存入病历的可纳入归档范围，非必须包含内容。2.2026版查对制度中，临床护理操作需严格执行的“九对”内容，在原“七对”基础上新增的两项是（）A.床号、姓名B.药名、剂量、浓度C.药品批号D.患者过敏史答案：CD解析：原七对内容为床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，2026版新增药品批号、患者过敏史两项，拓展为九对，覆盖用药全风险点。3.以下关于病历书写的要求，说法正确的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.电子病历输入应当使用规范的医学术语，通用的外文缩写可以直接使用，无需注明中文全称C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签字确认答案：ACD解析：病历书写使用的外文缩写必须为国内通用、行业公认的缩写，首次使用时需注明中文全称，不得自行编造缩写，避免歧义。4.手术安全核查的三方责任人包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同执行，每一步核查需三方确认无误后签字，家属不参与手术过程中的安全核查环节。5.以下哪些情形下的病历判定为丙级病历，直接纳入个人绩效考核扣减范畴？（）A.首次病程记录、抢救记录、手术记录超时24小时以上未书写B.病历存在伪造、篡改、隐匿、销毁情形C.病历核心信息（患者姓名、住院号、诊断）错误导致医疗纠纷D.运行病历存在3处以上错字、标点符号错误答案：ABC解析：丙级病历为存在严重质量缺陷的病历，核心文书超时未记录、伪造篡改、核心信息错误均属于丙级病历判定标准；少量错字、标点错误属于乙级病历缺陷范畴，经修正后不判定为丙级。6.开展静脉输液操作时，需要查对的内容包括（）A.药液名称、剂量、浓度、有效期B.药液包装是否完好、有无变质、浑浊、沉淀C.输液器包装是否完好、在有效期内D.患者姓名、住院号、过敏史，输液滴速与医嘱是否一致答案：ABCD解析：静脉输液查对覆盖药品、耗材、患者、医嘱全要素，操作前、中、后三查均需覆盖上述内容，输液过程中需定时巡视观察有无渗漏、不良反应。7.关于知情同意书的签署要求，2026版病历管理制度规定正确的有（）A.知情同意书需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署B.因抢救生命垂危患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，相关记录记入病历C.手术、特殊检查、特殊治疗的知情同意书，必须由操作医师本人向患者或家属告知，不得由实习医师、规培医师代为告知D.知情同意书签署时间需精确到分钟，告知内容需涵盖诊疗风险、替代方案、不接受诊疗的风险等核心要素答案：ABCD解析：2026版制度进一步细化了知情同意的告知主体、告知内容、签署要求，明确告知义务必须由具备执业资质的主管医师或操作医师承担，严禁代签、漏签，紧急救治情形按《医师法》规定履行报批程序后记录在案。8.以下关于输血查对的说法，正确的有（）A.取血时需和血库人员共同核对患者姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、剂量、采血日期、有效期B.血液取回后需在30分钟内开始输注，不得自行储存、加温C.输血前需由两名医务人员共同核对上述信息，确认无误后双签字D.输血过程中出现不良反应需立即停止输血，更换输液器输注生理盐水，通知医师处置并留存血袋送检答案：ABCD解析：输血查对为高风险操作核心查对环节，从取血、输血到不良反应处置全流程均需严格执行查对要求，严禁单人核对、超时限存放血液、带故障输注。9.电子病历系统的权限管理要求，以下说法正确的有（）A.医务人员使用唯一的身份标识登录电子病历系统，账户不得转借他人使用B.进修医务人员、规培医务人员需经医疗机构考核合格后，授予对应期限的病历书写权限C.患者出院归档后的电子病历，除质控部门审批外，任何人员不得修改D.电子病历的浏览、修改、打印日志需永久保存，可追溯所有操作轨迹答案：ABCD解析：电子病历实行权限分级管理，所有操作留痕可追溯，账户转借、非授权修改、越权浏览均属于违规行为，按医疗质量安全事件追责。10.饮食查对的要求包括（）A.每日核对医嘱与患者床头卡、治疗卡的饮食种类是否一致B.发放特殊饮食（如糖尿病饮食、低盐低脂饮食、肠内营养制剂）时，核对患者信息及饮食类型C.禁食患者需在床旁设置醒目标识，告知家属及患者禁食要求D.患者自行要求更改饮食类型时，护士可直接调整无需告知医师答案：ABC解析：患者饮食类型必须严格遵医嘱执行，护士不得根据患者或家属要求随意更改饮食，如需调整需告知医师评估后开具医嘱再执行。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）答案：正确2.护士执行医嘱时，发现医嘱存在错误可以直接自行调整后执行，无需告知开具医嘱的医师。（）答案：错误解析：发现医嘱存在错误的，应当立即告知开具医嘱的医师，医师确认更正医嘱后再执行，严禁擅自更改、错误执行医嘱。3.患者住院期间，其住院病历由所在病区负责保管，患者及家属未经医务人员同意不得随意翻阅、携带病历离开病区。（）答案：正确4.手术患者核查手术部位时，仅需核对手术通知单标注的部位即可，无需和患者、影像资料再次核对。（）答案：错误解析：手术部位核查需在术前标记手术部位，核对时需结合手术通知单、影像资料、患者本人确认的部位三方核对，防止手术部位错误。5.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历资料，封存的病历可以是复印件，由医疗机构负责保管。（）答案：正确6.配药时，同一患者的不同药物可以在同一个注射器内混合配制，无需查对药物配伍禁忌。（）答案：错误解析：配药时需查对药物配伍禁忌，存在配伍禁忌的药物不得混合配制，不同药物需使用单独的注射器配制，防止药物反应。7.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何病历记录。（）答案：错误解析：2026版规定要求，患者自行保管门急诊病历的，医疗机构需将电子诊疗记录同步留存，保存期限与机构保管的门急诊病历一致。8.查对制度执行中，对于意识不清、无陪人、无法沟通的患者，需双人核对腕带信息无误后方可开展诊疗操作。（）答案：正确9.出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等。（）答案：正确10.检验标本采集时，需核对患者信息、检验项目、标本类型，标本采集后无需标注患者信息直接送检验科即可。（）答案：错误解析：标本采集后需当场标注患者姓名、住院号、标本类型、采集时间，与检验科工作人员交接时双签字，严禁无标识、标识错误的标本送检。四、简答题（共4题，每题10分，共40分）1.简述2026版病历管理制度中规定的病历书写基本要求。答案：（1）客观真实：病历记录必须为诊疗过程的客观反映，不得虚构、篡改、主观臆断病情，所有记录需有对应的诊疗行为支撑；（2）及时准确：严格遵守各类文书的书写时限，记录内容准确，数据、时间、用药剂量等核心信息不得出现错误，使用规范医学术语，不得使用方言、自创缩写；（3）完整规范：病历需涵盖诊疗全过程的所有必要文书，不得缺项、漏项，签字清晰可辨，电子病历修改留痕，纸质病历修改符合规范，不得刮擦涂改；（4）权限合规：病历书写人员需具备对应资质，实习、规培人员书写的病历需经上级医师审核签字，不得越权书写、修改他人书写的病历内容；（5）安全保密：严格落实病历权限管理，保护患者隐私，非授权人员不得查阅、复制、泄露患者病历信息。2.简述临床给药操作全流程查对的核心要点。答案：（1）操作前查：核对医嘱与给药单信息是否一致，核对患者身份（腕带姓名、住院号双标识），询问患者过敏史，检查药品