2026年病历书写基本规范培训考核试题（附答案）

2026年病历书写基本规范培训考核试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于多少年？（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2026版规范明确，医疗机构保管的门急诊病历保存期不少于15年，住院病历保存期不少于30年，较旧规统一提升了门急诊病历保存时限要求。2.入院记录需在患者入院后多长时间内完成？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：规范要求入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录均需在入院后24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成。3.首次病程记录中，病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三项核心内容缺一不可，其中拟诊讨论的核心要求不包括以下哪项？（）A.对初步诊断的诊断依据进行分层梳理B.对鉴别诊断的支持点、不支持点逐一说明C.直接照搬上级医师查房的口头诊断意见D.对病情评估及潜在风险进行明确提示答案：C解析：拟诊讨论需经接诊医师独立分析完成，不得直接照搬上级医师未经理性梳理的口头意见，需体现接诊医师的临床思维过程。4.日常病程记录中，对病危患者的书写频次要求是？（）A.至少每日1次，病情变化随时记录B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.病情稳定时可每周1次答案：A解析：2026版规范明确病程记录频次：病危患者随时记录、至少每日1次；病重患者至少每2日1次；病情稳定的慢性病患者至少每3日1次；恢复期病情稳定患者至少每5日1次。5.手术记录应由谁在术后24小时内完成？（）A.第一助手B.手术者C.巡回护士D.麻醉医师答案：B解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经手术者亲笔审阅签名确认，对记录内容的真实性、准确性负责。6.下列关于病历修改的要求，表述错误的是？（）A.手写病历修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.电子病历修改需保留历次修改痕迹，标注修改人、修改时间C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后8小时内据实补记并加以注明D.可采用刮、粘、涂等方式遮盖原错误记录，保证页面整洁答案：D解析：严禁采用刮、粘、涂、剪贴等方式销毁或遮盖原始病历记录，所有修改必须保留原始记录可追溯。7.下列哪项内容不属于患者知情同意书签署时必须标注的法定要素？（）A.签署双方的亲笔签名B.签署的具体时间（精确到分钟）C.患者近亲属的收入证明D.患者授权他人签署时的有效授权委托书答案：C解析：知情同意签署核心要素包括告知内容、患者/授权代理人身份、签署人签名、精确到分钟的签署时间、授权委托文书（非本人签署时），无需提供亲属收入证明。8.主治医师首次查房记录需在患者入院后多长时间内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：规范要求主治医师首次查房需在入院48小时内完成，内容需包括对诊断的补充修正意见、鉴别诊断分析、具体诊疗调整方案。9.出院记录的核心内容不包括以下哪项？（）A.入院情况及入院诊断B.住院期间的诊疗经过、治疗效果C.出院医嘱（含用药、复诊、康复指导）D.患者住院期间的医疗费用总清单答案：D解析：医疗费用清单属于收费结算凭证，不属于出院记录的法定书写内容，出院记录需突出诊疗过程及出院指导的实用性。10.关于急诊留观记录的书写要求，下列表述正确的是？（）A.留观时间超过48小时的需写留观期间的阶段小结B.留观记录无需记录患者离院时的去向C.留观记录可由实习医务人员独立书写后直接归档D.留观患者的生命体征记录频次可由护理人员自行决定答案：A解析：留观超过48小时需书写阶段小结，记录留观期间病情变化及处置情况；留观记录需明确记录患者离院时的病情状态、去向；实习医务人员书写的记录需经上级医师审阅签名；生命体征监测频次需符合急诊患者分级护理要求，不得自行调整。11.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成？（）A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：2026版规范将死亡病例讨论时限调整为死亡后1周内，其中存在医疗纠纷隐患的死亡病例需在死亡后24小时内完成讨论。12.下列关于电子病历签名的要求，表述正确的是？（）A.可使用科室统一的公共账号进行病历书写签名B.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力C.进修医师无电子病历书写权限，所有记录需由本院医师书写D.试用期医师书写的电子病历无需上级医师审核签名即可归档答案：B解析：电子病历需使用个人专属账号登录书写，严禁共用账号；进修医师经医疗机构考核合格后可授予对应书写权限；试用期、实习医务人员书写的病历必须经上级医师审核签名确认后方可生效。13.有创诊疗操作记录需在操作完成后多长时间内书写完成？（）A.即刻（操作结束后即刻书写，最长不超过6小时）B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：有创操作（胸穿、腰穿、骨穿、中心静脉置管等）记录需在操作结束后即刻书写，最迟不得超过操作后6小时，记录需包括操作指征、操作过程、患者耐受情况、操作后注意事项。14.医嘱内容的起始、停止时间需精确到哪一个时间单位？（）A.小时B.分钟C.日期D.秒答案：B解析：所有医嘱的开具、执行、停止时间均需精确到分钟，保证诊疗行为时间线可追溯。15.下列哪类病历文书允许患者本人或其授权代理人按法定程序申请复制？（）A.住院期间的疑难病例讨论记录B.上级医师查房的内部讨论片段C.入院记录、手术记录、出院记录、检验检查结果D.死亡病例讨论的内部发言记录答案：C解析：客观病历资料（门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、出院记录等）患者可按规定申请复制；主观病历资料（病程记录、病例讨论记录、会诊意见等）仅在医疗纠纷处理时按规定封存，不直接提供复制。16.对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的书写频次要求是至少几日1次？（）A.1日B.2日C.3日D.5日答案：C解析：病情稳定的慢性病、康复期患者日常病程记录至少每3日1次，术后恢复期病情稳定患者可适当延长至每5日1次，但需有明确的病情评估内容。17.麻醉记录中必须记录的核心内容不包括以下哪项？（）A.麻醉方式、麻醉用药剂量及给药时间B.术中患者的生命体征变化、麻醉深度监测结果C.手术医师的家庭联系方式D.术中出血量、输液输血量、尿量答案：C解析：麻醉记录需客观记录麻醉实施全过程及患者术中生命体征、出入量情况，无需记录手术医师的私人联系方式。18.会诊记录中，常规会诊意见需在会诊申请发出后多长时间内完成？（）A.24小时B.48小时C.12小时D.急会诊10分钟内到场并即刻完成记录答案：A解析：常规会诊需在申请发出后24小时内完成会诊并书写记录，急会诊需在接到通知后10分钟内到场，会诊结束后即刻书写会诊意见。19.下列关于输血治疗知情同意书的签署要求，表述错误的是？（）A.需明确告知输血的目的、潜在风险、替代治疗方案B.患者本人意识清楚时可自主签署，无需家属确认C.因抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即输血，无需签署同意书，但需在病历中详细记录原因及审批过程D.输血同意书签署后可一次有效覆盖住院期间所有输血治疗，无需每次输血前评估告知答案：D解析：输血治疗需每次输血前进行指征评估，单次住院期间多次输血的，需在首次输血前签署知情同意书，后续输血需在病程记录中记录输血指征评估结果、患者病情变化情况，保障患者知情权。20.病历书写过程中出现错字时，修改医师需在修改处注明什么内容？（）A.仅修改内容即可，无需标注其他信息B.修改日期并签名，保持原始记录清晰可辨C.用红笔标注错字后无需签名D.直接将错字涂黑重写答案：B解析：手写病历错字修改采用双线划改，保留原字清晰可辨，修改处标注修改日期及修改人签名；电子病历修改系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容痕迹，可全程追溯。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》规定的病历书写基本原则包括？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，不得虚构、篡改、迟记、漏记诊疗信息。2.入院记录中的既往史内容需涵盖以下哪些方面？（）A.既往疾病史（含传染病史）B.手术外伤史、输血史C.食物药物过敏史D.预防接种史E.患者父母的所有社交关系答案：ABCD解析：既往史包括患者既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史，与患者疾病无关的亲属社交信息不属于病史采集范畴。3.下列哪些情形需要在病历中书写专门的知情同意书？（）A.手术、麻醉、高危诊疗操作B.特殊检查、特殊治疗（含抗肿瘤药物治疗、临床试验性治疗）C.输血治疗、自费药品/耗材使用D.常规测量血压、体温等基础护理操作答案：ABC解析：基础护理操作属于常规诊疗范畴，无需单独签署知情同意书；涉及侵入性操作、高风险诊疗、特殊用药、试验性治疗、自费项目、输血等情况必须签署书面知情同意书。4.手术安全核查记录需由哪些人员共同参与签字确认？（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点开展，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查签字确认，无需患者家属参与核查过程。5.阶段小结是患者住院时间较长时对诊疗情况的阶段性总结，下列表述正确的有？（）A.住院时间超过30天的患者必须每月书写阶段小结B.阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者病情变化、诊疗措施及效果、目前诊断、下一步诊疗计划C.交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结D.阶段小结可由实习医师独立书写后直接归档答案：ABC解析：阶段小结需经上级医师审阅签名，不得由实习医师独立书写直接归档；住院满30天必须书写阶段小结，符合要求的交接班、转科记录可替代当月阶段小结。6.下列关于医嘱书写的要求，表述正确的有？（）A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只包含一个诊疗内容，注明开具时间B.医嘱不得随意涂改，需要取消时使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下不得下达口头医嘱，抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士需复诵无误后方可执行，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱D.医嘱可开具与患者病情无关的药品供患者家属使用答案：ABC解析：医嘱必须针对患者病情开具，严禁开具与患者诊疗无关的药品、检查项目。7.下列属于法定病历资料范畴的有？（）A.门（急）诊病历、住院病历B.体温单、医嘱单、检验检查报告单C.手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录D.护理记录、出院记录、疑难病例讨论记录答案：ABCD解析：上述内容均属于《医疗机构病历管理规定》明确的法定病历资料，需全部纳入病案管理范畴统一归档保存。8.关于上级医师查房记录的要求，下列表述正确的有？（）A.主任医师/副主任医师查房记录需每周至少1次，内容需体现对病情的分析判断、国内外诊疗进展结合患者实际的指导意见B.主治医师查房需对诊断、治疗方案调整提出明确意见，及时纠正下级医师的诊疗偏差C.上级医师查房意见需如实记录，不得随意篡改、删减上级医师的诊疗指导内容D.查房记录只需简单记录“上级医师同意目前诊断治疗”即可，无需记录具体分析内容答案：ABC解析：上级医师查房记录需详细记录查房时对病情的分析、诊疗调整的具体意见，不得仅以“同意目前处理”等模糊表述敷衍记录。9.急诊病历书写需符合的要求包括？（）A.接诊时间需精确到分钟B.记录生命体征、初步诊断、处置措施、抢救经过C.对抢救无效死亡的患者，需记录死亡时间、死亡原因、抢救措施D.急诊留观患者需记录留观期间病情变化及离院时注意事项答案：ABCD解析：急诊病历需突出“急”的特点，接诊时间、处置时间、死亡时间均需精确到分钟，完整记录抢救、处置全流程。10.关于病历归档的要求，下列表述正确的有？（）A.住院病历需在患者出院后7个工作日内完成整理归档B.归档后的病历原则上不得修改，确需补充完善内容的，需经医疗机构医务部门审批，按照病历修改规范补充并标注补充原因、补充时间C.病历归档后严禁任何人私自查阅、借阅、复印D.电子病历归档后需做归档锁定处理，修改需经审批后留存修改痕迹答案：ABD解析：归档病历因医疗、教学、科研、纠纷处理等需求，可按规定履行借阅审批手续后查阅，严禁私自查阅归档病历。三、判断题（共10题，每题1分，对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（√）解析：规范要求病历书写以中文为主体，公认的外文缩写（如BP、CT、MRI）可直接使用，避免不规范自造缩写。2.患者入院不足24小时出院的，仅需书写24小时内入出院记录，无需书写首次病程记录。（×）解析：患者入院后无论住院时间长短，均需按规定在8小时内完成首次病程记录，不得因住院时间短省略必备病历文书。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（√）解析：未取得执业医师资质的医务人员书写的病历必须经有资质的上级医师审核签名确认，才具备法律效力。4.患者拒绝接受诊疗措施时，医师仅需口头告知风险即可，无需在病历中记录。（×）解析：患者拒绝检查、治疗时，医师需将告知的风险、患者拒绝的后果如实告知，患者需签署拒绝医疗知情同意书，或在病程记录中详细记录告知过程、患者明确表示拒绝的意见，必要时需第三方见证人签字确认。5.辅助检查报告单需在出具结果后24小时内归入病历，异常检验结果需在病程记录中记录分析及处置措施。（√）解析：检验检查结果需及时归档，对结果明显异常、危急值情况需即刻记录处置过程，不得漏记。6.转科记录需由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入科室医师需在患者转入后24小时内完成转入记录。（√）解析：转科时需完成转出、转入双份记录，内容需包括转科原因、转科时病情、转入后诊疗计划。7.护理记录不属于病历的组成部分，无需纳入病案统一管理。（×）解析：体温单、护理记录、危重患者护理记录均属于法定病历资料，需随住院病历统一归档保存。8.因患者提供虚假病史导致诊疗偏差的，医师需在病历中如实记录病史陈述者及病史可靠程度，不承担因虚假病史导致的误诊误治相关责任。（√）解析：病史采集时需注明病史陈述者（患者本人/家属/其他人员）及病史可靠程度，患者故意提供虚假病史造成的不良后果，由患者方承担相应责任。9.电子病历系统可以设置自动复制粘贴功能，病历书写时可直接复制前一阶段的病程记录内容，无需核对修改。（×）解析：2026版规范明确要求严格控制电子病历的无差别复制粘贴功能，复制内容必须经书写医师核对修改，保证记录内容与患者当前病情一致，严禁大段复制导致内容雷同、信息错误。10.病历不仅是医疗活动的客观记录，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医学教学科研的重要法定依据。（√）解析：病历属于具有法律效力的医疗文书，其记录内容是判定医疗行为合规性的核心证据。四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中首次病程记录的核心书写要求及内容要点。答案：（1）书写时限：首次病程记录需在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写完成（2分）；（2）核心内容包括三部分：①病例特点：需对患者病史、症状、体征、辅助检查结果进行系统性归纳提炼，突出疾病特征，避免照搬入院病史内容，做到层次清晰、重点明确（3分）；②拟诊讨论：结合病例特点围绕初步诊断逐一梳理诊断依据，对需要鉴别的疾病从支持点、不支持点两方面逐一分析，明确诊断不明确时的排查方向，同时对患者病情严重程度、潜在风险进行评估（3分）；③诊疗计划：根据初步诊断及病情评估，提出具体、可落地的检查安排、治疗措施、护理级别、监测重点、健康宣教方案，避免笼统模糊的表述（2分）。2.简述病历修改的规范要求及禁止性规定。答案：（1）手写病历修改要求：书写过程中出现错字时，使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原始字迹，修改处需标注修改日期并由修改人签名（3分）；（2）电子病历修改要求：电子病历系统需留存历次修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后的原始内容，已归档的电子病历原则上锁定不得随意修改，确需补充内容的需经医务部门审批，以补充记录形式添加，不得直接修改原有归档内容（3分）；（3）禁止性规定：严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；严禁违规补记、追记未实际开展的诊疗内容；严禁盗用他人账号书写、签署病历；严禁为掩盖诊疗差错违规修改原始病历记录，违规修改病历将按《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定追究责任（4分）。3.简述知情同意书签署的法定流程及特殊情形处置要求。答案：（1）常规签署流程：医师需将诊疗措施的目的、适应证、风险、替代方案、注意事项等内容全面、通俗告知患者本人，患者在完全理解告知内容的前提下自主签署，签署时间精确到分钟，医师需同时签署（3分）；（2）授权签署要求：患者本人不具备完全民事行为能力、因病情无法自主表达意愿时，需由其法定代理人或授权委托人签署，授权委托书需明确委托范围、委托时限，作为病历附件留存（2分）；（3）紧急情形处置：因抢救生命垂危的患者，无法取得患者本人或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可立即实施相应的医疗措施，医师需在病历中详细记录病情危重情况、抢救必要性、审批过程，后续及时告知患者家属（3分）；（4）拒绝医疗处置：患者明确拒绝签署知情同意书或拒绝接受诊疗措施时，需由医师在病历中详细记录告知过程、患者拒绝的明确表示、拒绝诊疗可能产生的不良后果，必要时由两名医务人员共同签字见证，或请第三方（如医院安保、医务部门人员）见证签字（2分）。4.简述日常病程记录的核心记录内容及不同病情患者的书写频次要求。答案：（1）核心记录内容：患者每日的症状、体征变化、情绪状态、饮食睡眠等一般情况；各项辅助检查结果的回报情况、结果分析及对应处置措施；诊疗措施实施后的疗效观察、不良反应观察；上级医师查房意见、会诊意见的落实情况；病情告知及知情同意情况；诊疗方案调整的原因及具体内容（4分）；（2）书写频次要求：①病危患者：需根据病情变化随时记录，至少每日记录1次，内容需包括生命体征变化、抢救措施、病情评估（2分）；②病重患者：至少每2日记录1次，重点记录病情变化、诊疗调整后的效果（2分）；③病情稳定的慢性病患者、康复期患者：至少每3日记录1次；术后恢复期病情平稳、诊断明确的患者可延长至每5日1次，记录内容需包括病情恢复评估、下一步康复安排（2分）。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者李某，因“急性腹痛3小时”于2026年4月10日20:00急诊入院，入院诊断考虑急性化脓性阑尾炎，值班医师张医生于20:30开具急诊手术医嘱，21:00入手术室行腹腔镜阑尾切除术，手术于22:10顺利结束，术后返回病房。术后第2天患者出现切口感染，家属对诊疗过程提出异议，调取病历时发现存在以下问题：①首次病程记录的记录时间标注为4月10日21:30（术后时间）；②手术记录由第一助手王医生书写，手术者未审核签名；③术后首次病程记录书写时间为4月11日10:00；④手术前的知情同意书仅签署了患者姓名，未标注签署时间。请结合2026版《病历书写基本规范》逐一指出上述病历存在的问题及正确要求。答案：（1）首次病程记录书写超时：规范要求首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，且需在手术前完成，该患者20:00入院，首次病程记录于21:30术后书写，虽然时间在8小时时限内，但未在术前完成接诊评估、诊断分析，无法体现术前的临床思维过程，属于记录不规范。正确要求：需在入院后8小时内、手术实施前完成首次病程记录，明确手术指征、术前评估内容（4分）。（2）手术记录签署不规范：手术记录由第一助手书写时，必须经手术者亲笔审阅、签名确认，对手术过程的真实性负责，本次手术记录无手术者签名，属于无效记录。正确要求：手术记录需在术后24小时内完成，手术者作为第一责任人需审核签字确认（4分）。（3）术后首次病程记录书写严重超时：规范要求术后首次病程记录需在患者术后返回病房后即刻书写，最长不得超过术后6小时，重点记录手术方式、术中所见、术后诊断、术后注意事项，该患者术后22:10返回病房，术后首次病程记录于次日10:00书写，超过时限要求，未及时记录术后评估内容。正确要求：术后