2026年病历书写基本规范与管理制度试题附答案

2026年病历书写基本规范与管理制度试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本规范与管理制度》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，接诊结束后完成记录的最长时限不得超过（）A.接诊结束即刻B.接诊结束后30分钟C.接诊结束后1小时D.接诊结束后2小时答案：B解析：2026版规范将门急诊病历书写时限从原“接诊时及时完成”细化为“接诊结束后30分钟内完成”，对突发公共卫生事件、批量伤员等特殊场景可适当延长，但最长不得超过2小时，需标注延迟原因。2.住院病历中入院记录的完成时限为患者入院后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：规范保留入院记录24小时完成时限，同时要求三级医院电子入院记录需嵌入诊疗指南适配的病史采集结构化模块，减少内容遗漏。3.患者入院不足24小时出院（或死亡）的，需书写24小时内入出院（或死亡）记录，其内容不包括以下哪项（）A.患者入院基本信息、主诉B.入院时主要症状体征、初步诊断C.完整的鉴别诊断分析D.诊疗经过、出院（死亡）原因及告知情况答案：C解析：24小时内入出院/死亡记录因时限较短，无需书写完整鉴别诊断，仅需记录核心诊疗决策、病情变化及转归相关内容，鉴别诊断需在首次病程记录中简要体现。4.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.6小时答案：A解析：首次病程记录需在入院8小时内完成，其中病例特点、初步诊断、诊断依据、诊疗计划为必填模块，2026版规范要求初步诊断需同时附上ICD-11编码匹配提示，提升诊断编码准确率。5.关于日常病程记录的书写频次，以下说法错误的是（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次D.术后患者前3天必须每日记录1次病程答案：C解析：病情稳定的慢性病患者、康复期患者日常病程记录频次调整为至少每3天1次，原“5天1次”的要求已在2026版规范中更新，确保病情观察连续性。6.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有（）签名确认A.科主任B.手术者C.麻醉医师D.巡回护士答案：B解析：手术记录原则上由主刀医师书写，第一助手代写的，主刀医师需在术后24小时内审核、修改并签名确认，不得由其他人员代签。7.手术记录的完成时限为术后（）内A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D解析：手术记录需在术后24小时内完成，其中腔镜手术、介入手术需同时附关键操作截图嵌入电子病历系统，截图需标注操作部位、时间、操作者信息。8.术后首次病程记录的完成时限为（）A.患者术后返回病房即刻B.术后6小时内C.术后8小时内D.术后24小时内答案：A解析：术后首次病程记录需在患者术后返回病房、接诊医师完成即刻评估后即时书写，记录需包含术中简要情况、术后即时生命体征、术后注意事项及处置方案。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，尸检病例需在尸检报告出具后1周内补充讨论相关内容A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C解析：2026版规范将死亡病例讨论完成时限从原“1周内”明确为“死亡后7个自然日内”，存在医疗纠纷隐患的病例需在死亡后48小时内启动讨论。10.医嘱内容的起始、停止时间应当以（）时间为准A.医师开具医嘱的书写时间B.医嘱执行时间C.护士核对时间D.系统自动生成的操作溯源时间答案：D解析：电子医嘱的时间节点以系统留痕的操作溯源时间为准，严禁手动篡改医嘱时间，纸质医嘱需精确到分钟，由医师、执行护士双签字确认。11.关于病历修改的要求，以下说法正确的是（）A.电子病历修改时可直接覆盖原内容，无需保留修改痕迹B.纸质病历书写错误时可采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹C.病历修改需保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，上级医师修改需注明修改日期D.病历归档后可根据患者申请任意修改内容答案：C解析：无论是电子还是纸质病历，修改时必须保留原始记录可追溯，电子病历需全程留痕修改人、修改时间、修改前后内容，严禁涂改、伪造、隐匿病历资料，归档病历原则上不得修改，确有错误需按封存病历修改流程审批后修改。12.患者有权查阅、复制病历资料，医疗机构应当在患者提出申请后（）内提供复制服务A.当场B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：B解析：2026版规范对接《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构病历管理规定》最新要求，明确患者申请复制门急诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录等全部客观+主观病历资料的，医疗机构需在3个工作日内提供，不得拖延、拒绝。13.医疗机构住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：2026版规范将住院病历保存期限从原30年调整为“永久保存”，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于15年。》要求，所有住院病历、急诊留观记录、死亡病例资料全部纳入永久保存范畴，依托全民健康信息平台实现跨机构互联互通、数据备份，避免病历损毁、丢失。）14.首次病程记录中，以下哪项不是必填内容（）A.病例特点归纳B.初步诊断及诊断依据C.完整的多学科会诊意见D.鉴别诊断、诊疗计划答案：C解析：多学科会诊意见是针对疑难、危重、肿瘤等病例的可选记录内容，并非首次病程记录必填项，需在会诊完成后单独书写会诊记录。15.关于知情同意书签署，以下说法错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力的，首先应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危的患者，无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施D.所有侵入性操作的知情同意书可由实习医师代为谈话签署答案：D解析：知情同意书需由患者的经治医师或主刀/操作医师本人进行谈话告知，实习医师、规培医师不得单独进行知情谈话和签署，谈话内容需如实记录在病程中。16.抢救记录的书写要求，以下说法正确的是（）A.抢救记录需在抢救结束后8小时内据实补记，注明抢救开始、结束时间、抢救措施、病情变化等B.抢救记录仅需记录用药情况，无需记录患者生命体征变化C.抢救过程中下达的口头医嘱，护士无需复诵即可执行D.抢救记录无需记录参与抢救人员姓名及职称答案：A解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内（更正：2026版规范将补记时限调整为8小时，因批量抢救、突发公共事件等特殊情况延迟补记的需注明原因）据实记录，内容包含抢救时间、参与人员、生命体征变化、具体处置措施、用药及效果、患者转归等，口头医嘱执行时护士需复诵确认，抢救结束后6小时内（更正：8小时内）补记医嘱并签字。17.转科记录的完成时限为（）A.患者转出前由转出科室经治医师书写完成，转入科室在患者转入后24小时内完成转入记录B.患者转出后12小时内转出科室完成记录，转入科室在转入后12小时内完成转入记录C.转科记录可由实习医师书写无需上级医师签字D.转科记录无需记录患者当前病情及转科原因答案：A解析：转科记录需在患者转出前完成，包含患者入院后诊疗情况、当前病情、转科原因、转科注意事项等，转入记录需在患者转入后24小时内完成，对接转入科室病情评估及诊疗方案。18.关于电子病历系统的要求，2026版规范明确要求电子病历需达到《电子病历系统功能应用水平分级评价》（）及以上，方可实现全流程无纸化病历归档A.3级B.4级C.5级D.6级答案：C解析：电子病历系统应用水平达到5级及以上的医疗机构，可在完成数据安全备份、操作溯源留痕的前提下，实现全流程无纸化病历归档，无需打印纸质版本留存。19.以下哪类记录不属于住院病历客观资料范畴（）A.检验检查报告单B.手术记录C.医嘱单D.医师针对病情的上级医师查房分析意见答案：D解析：客观病历资料包含检验检查、手术麻醉记录、医嘱、护理记录等可直接溯源的诊疗记录，上级医师查房中的病情分析、鉴别诊断思路属于主观病历部分，但2026版规范明确患者有权复制包含主观病历在内的全部病历资料。20.病历质量评价实行院、科两级质控，科室内病历质控的第一责任人是（）A.科主任B.科室质控医师C.经治医师D.护士长答案：A解析：科室主任为本科室病历质量第一责任人，需定期组织科室病历质量自查、培训，每月病历质控覆盖率不得低于当月出院病历的30%。二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范与管理制度》的制定依据包含以下哪些法律法规（）A.《中华人民共和国医师法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《医疗纠纷预防和处理条例》D.《医疗机构管理条例》答案：ABCD解析：规范制定依据包含现行所有医疗卫生相关上位法，同时对接全民健康信息平台数据标准、医保基金监管要求。2.病历书写的基本要求包含以下哪些内容（）A.内容真实、准确、完整、规范B.表述清晰、语句通顺、标点正确C.文字工整、字迹清晰，纸质病历无涂改D.书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状体征可使用外文答案：ABCD解析：病历书写需符合医学术语规范，严禁使用非医学俚语、自创缩写，数字使用需符合《出版物上数字用法》标准，日期采用公历纪年。3.以下哪些属于入院记录中既往史的必填采集内容（）A.既往疾病史、传染病史B.手术史、外伤史、输血史C.食物药物过敏史D.预防接种史答案：ABCD解析：2026版规范要求既往史需按模块结构化采集，过敏史需单独标注高警示标识，嵌入药物过敏前置审核模块，从源头减少用药错误。4.上级医师查房记录的要求，以下说法正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.副主任医师/主任医师查房记录需包含对病情的分析、诊疗方案调整指导意见C.查房记录需如实记录上级医师意见，不得编造、篡改D.对诊断不明确、治疗效果不佳的病例，上级医师需及时指导调整诊疗方案答案：ABCD解析：三级医师查房记录需明确体现各级医师的诊疗职责，主治医师查房需补充病史、核实诊断，主任医师/副主任医师查房需解决疑难问题、确定诊疗方向。5.以下哪些情况必须书写知情同意书并存入病历（）A.手术、麻醉、高危侵入性操作B.特殊检查、特殊治疗C.临床试验、医疗新技术临床应用D.患者自动出院、放弃抢救答案：ABCD解析：所有存在诊疗风险、可能影响患者权益的医疗行为，均需签署对应知情同意书，自动出院、放弃抢救等情况需明确告知风险，由患者或法定代理人签字确认，同时在病程中详细记录告知过程。6.手术同意书需要包含的核心内容有（）A.患者术前诊断、拟行手术名称、手术指征B.手术相关风险、可能出现的并发症及应对措施C.替代治疗方案及各自利弊D.患者/家属知情意见及签字、医师签字答案：ABCD解析：2026版规范要求手术同意书需明确列出3种以上可选替代治疗方案，不得仅告知手术单一方案，需保障患者的知情选择权。7.辅助检查报告单的要求，以下说法正确的有（）A.检验检查报告单需清晰标注患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查项目B.报告单需有检查人员、审核人员签名/电子签章，报告时间精确到分钟C.异常结果需有醒目标识，危急值结果需在病历中记录接收时间、报告人、处置措施D.外院检查结果作为诊疗依据的，需在病历中记录检查机构、检查时间、结果内容，必要时留存报告复印件/电子版答案：ABCD解析：危急值管理是病历质控核心内容，接收危急值后需在10分钟内启动处置，病程中需完整记录处置过程及后续复查结果。8.关于会诊记录的要求，以下说法正确的有（）A.常规会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达现场B.会诊记录需包含会诊医师对病情的评估、诊断意见、诊疗建议C.申请会诊医师需在病程中记录会诊意见的执行情况D.多学科会诊（MDT）需由科主任提出，医务部门备案，记录所有参与科室医师的意见答案：ABCD解析：急会诊指征明确为患者存在生命危险、病情急剧变化的场景，会诊医师需在规定时限内到达，不得拖延。9.出院记录的必填内容包含以下哪些（）A.患者入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断B.住院期间诊疗经过、病情转归、出院情况C.出院带药、出院后用药指导、复诊时间、注意事项D.患者住院期间所有缴费明细答案：ABC解析：缴费明细属于收费凭证，不纳入出院记录范畴，出院记录需在患者出院后24小时内完成，同时同步推送至患者健康档案、医保经办机构。10.电子病历系统需要具备的功能有（）A.操作溯源留痕，所有修改、查阅操作均有日志记录B.权限分级管理，不同岗位医务人员对应不同病历查阅、编辑权限C.数据备份机制，防止病历数据丢失、篡改D.隐私保护功能，严禁泄露患者病历信息答案：ABCD解析：电子病历系统需符合网络安全等级保护三级要求，严禁违规导出、传播患者病历信息，违者按《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》追责。11.以下哪些行为属于病历书写与管理中的违规行为（）A.伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料B.未按规定时限完成病历书写C.违规签署知情同意书、代签名D.擅自允许无关人员查阅、复制患者病历答案：ABCD解析：存在上述违规行为的医疗机构及医务人员，将按《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》给予行政处罚，构成犯罪的追究刑事责任。12.死亡记录的必填内容包含（）A.患者入院时间、死亡时间、住院天数B.入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断C.抢救过程、家属意见D.死亡病例讨论的全部专家发言答案：ABC解析：死亡病例讨论记录需单独存放，不属于死亡记录的内容，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。13.护理记录的书写要求，以下说法正确的有（）A.护理记录由当班护士书写，客观记录患者病情变化、护理措施、效果B.病危患者每班至少记录1次，病重患者至少每2天记录1次C.护理记录需与医疗记录保持一致，出现数值偏差需及时核实纠正D.体温单需如实记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等数据答案：ACD解析：病重患者护理记录需至少每天记录1次，病情变化随时记录，不得拖延。14.病历归档的要求，以下说法正确的有（）A.患者出院后3个工作日内，病区需完成病历整理、质控后移交病案管理部门B.归档病历需按顺序装订，电子归档病历需完成完整性校验C.病案管理部门需对归档病历进行终末质控，甲级率需≥95%D.借阅归档病历需办理借阅手续，不得擅自涂改、转借答案：ABCD解析：2026版规范要求终末病历甲级率需达到95%以上，丙级病历零容忍，出现丙级病历的科室需扣减科室绩效考核分数。15.针对特殊人群的病历书写要求，以下说法正确的有（）A.急诊昏迷患者、无名氏患者，病历中需注明发现时间、地点、身份标识情况、随身物品登记B.未成年人病历需记录陪同就诊人员的身份信息、与患者关系C.传染病患者病历需按传染病防治要求标注传染病分类、疫情上报时间D.精神障碍患者病历需严格按精神卫生法要求，记录患者监护人信息、告知内容答案：ABCD解析：特殊人群病历需严格对应相关专项法规要求，无名氏患者身份明确后需及时补充完善病历中的身份信息。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.病历书写过程中出现错字时，电子病历可直接删除错字重新输入，无需保留修改痕迹。（×）解析：电子病历修改必须全程留痕，保留修改前后内容、修改人、修改时间，不得直接删除原始记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经过本医疗机构注册的上级医务人员审阅、修改并签名。（√）3.患者入院时的初步诊断可以不写全称，用英文缩写替代即可。（×）解析：疾病诊断需使用规范全称，首次出现时可标注规范英文缩写，后续可使用缩写，但诊断栏必须填写规范全称及对应ICD编码。4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者本人因病无法签字时，可由其近亲属签字，没有近亲属的由其法定代理人签字。（√）5.医嘱不得涂改，需要取消时，纸质医嘱使用红色墨水标注“取消”字样并签名，电子医嘱点击取消需标注取消原因。（√）6.阶段小结是指患者住院时间较长，每30天需对患者诊疗情况进行一次总结，交班前、转科前可代替阶段小结。（×）解析：2026版规范将阶段小结间隔调整为每28天，因住院周期对应4周诊疗周期，更符合临床诊疗节奏，交班前、转科前记录可覆盖阶段小结内容的，无需重复书写。7.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（√）8.患者出院时，经治医师可根据患者要求，不记录患者住院期间的药物不良反应、诊疗相关并发症。（×）解析：病历需真实记录所有诊疗过程中的不良事件、并发症及处置措施，不得隐瞒。9.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，对于急诊抢救患者，需记录抢救时间、用药时间、病情变化时间节点。（√）10.开展互联网诊疗活动时，为患者出具的电子病历与纸质病历具有同等效力，需按规定存储、管理。（√）四、简答题（共4题，每题7.5分，共30分）1.简述2026版《病历书写基本规范与管理制度》中规定的“病历质量三级质控体系”核心内容。答案：（1）一级质控为医师个人自控：经治医师为本人书写病历的第一责任人，需在书写过程中对照规范要求完成内容核对，确保记录真实、准确、完整，时限符合要求，书写完成后自行核对无错漏再提交。（2）二级质控为科室质控：科室主任为科室病历质量第一责任人，配备专职质控医师、质控护士，对在院病历运行环节、出院病历归档前环节进行逐份质控，重点核查时限、内容完整性、诊疗规范性、知情同意签署情况，每月开展科室病历质量点评，对存在的问题及时整改，科室每月病历质控覆盖率需达到100%。（3）三级质控为院级质控：由医务部门、病案管理部门、质控部门组成院级质控小组，对归档病历进行终末质控，每月按不低于10%的比例抽取出院病历进行评分，每季度开展全院病历质量通报，将病历质量纳入医师定期考核、绩效考核、职称评审指标体系，对甲级率不达标、存在丙级病历的科室和个人进行培训和处罚。同时，电子病历系统需嵌入智能质控模块，对缺项、时限超时、逻辑矛盾等问题进行实时弹窗提醒，实现事前预警、事中管控、事后追溯的全流程质控。2.简述病程记录中需要立即记录的危急值处置流程相关内容要求。答案：（1）接收到危急值报告时，需首先记录危急值报告时间（精确到分钟）、报告人姓名及科室、危急值具体数值/结果、报告方式（电话/系统推送），记录人和报告人需双向核对患者信息避免差错。（2）记录接到危急值后经治医师/值班医师的评估情况，包括患者当前症状、体征、病情变化，对危急值结果的临床判断。（3）记录针对危急值采取的具体处置措施，包括用药、复查、会诊、病情告知等内容，处置措施需符合对应疾病诊疗指南要求。（4）记录处置后的病情观察情况，包括患者症状变化、复查结果、治疗效果，以及告知患者/家属的情况，若患者/家属不配合处置需明确记录告知风险、患者方意见并签字确认。（5）若危急值与临床病情不符，需记录与检查科室沟通核实情况、标本重新采集/复查情况，避免因检验检查误差导致处置错误。3.简述电子病历数据安全管理