2026年护理文书写规范试题（附答案）

2026年护理文书写规范试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者首次护理评估单的完成时限是患者入院后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内2.护理文书书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用刮除、粘贴的方式掩盖原有字迹B.用红色签字笔在错字上划单横线，在其上方更正并签全名C.用蓝色/黑色签字笔在错字上划双横线，在其上方更正并签全名D.直接涂黑错字后在旁边书写正确内容E.整页重新书写，销毁原有错页3.下列关于体温单40~42℃栏记录内容的描述，符合规范的是（）A.患者入院时间记录精确到小时，如“入院——九时”B.手术时间记录为手术开始的时间C.分娩时间记录为胎儿娩出的时间D.患者外出检查未返回时，在相应时间段画“×”标识E.死亡时间记录为家属确认放弃抢救的时间4.三级护理患者的护理记录频次要求是（）A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.至少每日记录1次C.至少每3日记录1次E.有病情变化时随时记录，无异常无需常规记录5.下列关于医嘱执行单记录的要求，错误的是（）A.临时医嘱执行后必须签署执行时间、执行人全名，时间精确到分钟B.长期备用医嘱（prn）每次执行后需记录在临时医嘱单及护理记录单上C.抢救患者时下达的口头医嘱，执行者需复诵无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师补开医嘱D.医嘱需每班、每日核对，每周总核对1次，核对后无需签署核对人姓名E.取消医嘱时需用红色签字笔标注“取消”字样，并由开嘱医师签全名6.患者因“急性心肌梗死”入CCU治疗，心电监护显示室性早搏二联律，护士在护理记录中描述最规范的是（）A.患者心电监护显示心律失常，已报告医生B.患者出现频发室早，遵医嘱给予胺碘酮静推C.14:25心电监护示窦性心律，频发室性早搏呈二联律，心率98次/分，血压126/74mmHg，患者主诉无心慌、胸闷，立即报告值班医师张XX，14:27遵医嘱予胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注D.患者室早二联律，生命体征尚平稳，继续观察E.心电监护异常，已通知医生处理7.下列护理文书记录中，符合客观记录要求的是（）A.患者血压偏高，情绪焦虑B.患者伤口渗液较多，愈合差C.患者诉疼痛程度约8分（NRS评分），拒绝使用止痛药物D.患者护理依从性差，不配合治疗E.患者今天精神状态好，食欲佳8.输血护理记录中不需要记录的内容是（）A.输血开始时间、结束时间B.输血前、输血开始后15分钟、输血结束后的生命体征C.输血过程中出现的不良反应及处置措施D.献血者的姓名、血型、献血证编号E.输注血液成分的种类、量、血袋编号9.根据规范要求，手术患者术前护理记录必须完成的节点是（）A.患者送入手术室前30分钟内B.前1日手术医嘱开出后2小时内C.患者术前禁食水开始时D.手术当日患者晨起时E.术前抗生素皮试结果出来后10.护理文书中关于患者意识状态的记录，表述最准确的是（）A.患者神志清楚，精神可B.患者意识模糊，呼之能应，回答问题不切题，对疼痛刺激有躲避反应C.患者有点糊涂，叫他名字有时候答应D.患者嗜睡，喊不醒E.患者浅昏迷，神志不清11.跌倒风险评估单（Morse量表）评分≥45分的高危患者，记录频次要求为（）A.入院时评估1次，之后每周评估1次B.入院时评估1次，之后每3天评估1次C.入院时评估1次，每日评估1次，病情变化时随时评估D.每班次评估1次E.无需常规评估，发生跌倒后再评估12.下列关于压疮护理记录的要求，正确的是（）A.院外带入的Ⅱ期压疮，无需在首次评估单中标注，直接记录护理措施即可B.压疮记录需包含部位、分期、面积（长×宽，单位cm）、创面情况、渗出液性状及量、周围皮肤情况、采取的护理措施及效果C.Ⅰ期压疮表现为皮肤破溃、真皮层暴露，有少量渗液D.不可分期压疮是指压疮深度较浅，无需清创即可判断分期E.住院期间发生的难免压疮，不需要上报护理部，直接记录即可13.危重患者护理记录中，出入量统计的要求是（）A.入量只记录静脉输液量，口服饮水量无需统计B.出量只记录尿量，粪便量、引流液量无需统计C.每12小时做小结，24小时做总结，统计数据以毫升（ml）为单位D.伤口渗出液量因无法精准测量，可不用计入出量E.24小时出入量总结时间为当日18:00至次日18:0014.患者拒绝接受治疗护理时，护理记录的正确写法是（）A.患者不配合治疗，已报告医生B.患者无理取闹，拒绝输液，后果自负C.9:10告知患者及家属静脉输液治疗的目的、药物作用及拒绝治疗可能出现的风险，患者XXX（签名）明确表示拒绝输液，报告值班医师李XX及护士长王XX，全程有家属赵XX在场见证D.患者拒绝输液，怎么劝说都没用E.患者依从性差，暂不执行医嘱15.下列关于护理记录签署的要求，正确的是（）A.实习护士书写的护理记录，无需带教老师签名即可生效B.签名可以使用草书、艺术签名，只要本人能识别即可C.电子护理文书完成后需使用本人电子签名，严禁代签、补签（抢救场景除外，需在6小时内据实补签）D.多名护士共同参与的抢救操作，只需由当班高年资护士统一签名即可E.护理记录签署可以只签姓，不签全名16.体温单上大便记录的要求，正确的是（）A.每日记录1次，记录前1日24小时的大便次数B.大便失禁记录为“※”C.灌肠后大便1次记录为“1/E”D.连续3天无大便，无需特殊处理，也不用记录E.人工肛门排便记录为“☆”17.护理不良事件报告记录的时限要求是，Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件需在事件发生后（）内完成网络上报，同时做好书面记录A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时E.12小时18.出院护理记录的完成时限是（）A.患者出院前4小时B.患者出院后2小时内C.患者出院当日24:00前D.患者出院后12小时内E.患者办理出院手续前19.下列关于电子护理文书管理的要求，错误的是（）A.电子护理文书的账号、密码由本人妥善保管，因密码泄露导致的记录错误、冒签问题由账号所有人承担责任B.电子文书归档后如需修改，需提交修改申请，说明修改原因，经科室护士长、护理部审批后方可修改，修改痕迹需永久保留C.打印的纸质护理文书需按照要求签署全名，随病历归档D.为工作方便，可以将本人的电子账号密码借给实习护士、进修护士使用E.电子护理文书需按照病历管理要求备份，防止数据丢失20.当患者存在药物过敏史时，护理文书中记录要求错误的是（）A.首次护理评估单中需详细记录过敏药物名称、过敏反应的表现B.体温单过敏史栏需用红笔标注过敏药物名称C.床头卡、患者腕带需设置红色过敏标识D.过敏史记录可以简写为“过敏史阳性”，无需写明具体药物E.患者新发生的药物过敏反应，需立即在护理记录中详细记录，并更新所有过敏标识答案：1.D2.C3.C4.C5.D6.C7.C8.D9.A10.B11.C12.B13.C14.C15.C16.C17.C18.C19.D20.D二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2~5个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于护理文书书写基本原则的是（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些内容需要在首次护理评估单中完成记录（）A.患者一般资料、入院方式、入院诊断B.生命体征、意识状态、自理能力评分C.过敏史、既往病史、跌倒/压疮风险评估D.患者的家庭收入情况、家庭成员职业E.入院时的主要症状、带入管路及皮肤情况3.关于长期医嘱执行记录的要求，下列说法正确的有（）A.长期医嘱执行单需记录每次执行的时间、执行人签名B.给药类长期医嘱需严格按照给药时间执行，提前或延后时间不得超过30分钟C.患者临时外出未执行的长期医嘱，需在执行单上标注“外出未执行”，并做好交接班D.停止长期医嘱时，需在执行单上注明停止时间、停止医嘱的护士签名E.长期医嘱可以一次性签署多名执行护士的名字，提前记录后续执行时间4.护理记录中需要随时记录的情形包括（）A.患者病情发生变化，如意识改变、生命体征异常波动B.实施特殊治疗、护理操作前后，如胸腔穿刺、留置中心静脉导管C.患者出现药物不良反应、护理不良事件D.患者或家属提出特殊诉求、拒绝治疗护理E.医师调整治疗方案、更换医嘱时5.管路护理记录需包含的要素有（）A.管路名称、留置时间、置入深度B.管路固定情况、是否通畅C.引流液的颜色、性状、量D.置管部位皮肤情况、有无渗血渗液E.采取的护理措施、更换敷料时间6.下列关于疼痛护理记录的要求，正确的有（）A.需使用数字评分法（NRS）、面部表情评分法等规范工具评估疼痛程度，不得主观判断“疼痛轻微”“疼痛剧烈”B.记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素C.给予镇痛措施后30分钟需复评疼痛程度，记录镇痛效果D.术后患者静脉自控镇痛（PCIA）期间，无需评估疼痛程度，只在患者主诉疼痛时记录E.疼痛评分≥4分的患者，需每班评估并记录，直至评分低于3分7.下列护理文书记录的时间节点，符合2026版规范要求的有（）A.急诊手术患者，术前护理评估记录可在术后6小时内据实补记B.危重患者转科时，转出科室需在转科前完成护理记录，转入科室需在患者转入后2小时内完成转入评估C.患者发生病情变化需要抢救时，护理记录可在抢救结束后6小时内补记，需注明“补记”字样D.住院患者健康教育记录，需在每次健康教育完成后及时记录，包括教育内容、患者掌握情况E.术后患者返回病房时，需立即完成术后返回病房的护理记录，包括生命体征、伤口情况、管路情况、皮肤情况等8.护理文书的法律效力相关描述，正确的有（）A.护理文书是病历资料的重要组成部分，属于法定的医疗文书，具有法律效力B.因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，补记时需客观、真实，不得虚构、篡改内容C.护理文书记录中的笔误，修改时不得掩盖或去除原有字迹，需保留原有记录清晰可辨D.电子护理文书归档后严禁私自修改，任何修改都需留痕并履行审批程序E.患者有权复印体温单、护理记录单等护理文书资料9.下列属于2026版规范新增的护理文书记录要求的有（）A.老年患者（≥65岁）入院时需完成认知功能（MMSE量表）、深静脉血栓风险（Caprini量表）评估并记录B.实施安宁疗护的患者，需每班记录患者舒适状态、症状控制情况、家属心理支持情况C.居家延续护理服务的记录，需包含上门服务时间、评估内容、实施的护理措施、患者及家属反馈，由服务对象或家属确认签名D.使用智能护理设备采集的生命体征数据（如智能体温贴、无线心电监护数据），经护士审核确认后可直接导入护理文书系统，护士需签署电子签名确认E.新生儿护理记录中需每日录入经皮胆红素测定值，异常结果需记录处置措施10.下列护理记录内容中，存在不规范问题的有（）A.“患者夜间睡眠好，未诉特殊不适”——无记录时间、无记录人签名B.“遵医嘱给予吸氧3L/min”——未记录吸氧前患者的血氧饱和度、吸氧后效果观察C.“患者压疮较前好转”——未描述压疮部位、大小、创面具体变化D.“10:00患者T38.9℃，报告医师，遵医嘱给予物理降温，10:30复测T38.1℃，患者无不适主诉”——记录要素齐全E.“患者脾气差，经常对护士发脾气”——加入主观评判性表述，未客观记录事实答案：1.ABCDE2.ABCE3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE6.ABCE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCE三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，时间精确到分钟。（）2.护理记录中可以使用“医嘱同前”“护理同前”等简化表述，减少重复书写工作量。（）3.患者外出期间的体温、脉搏、呼吸、血压测量栏可空白不填，待患者返回后补测并记录。（）4.皮试结果阳性时，除在护理记录单记录外，还需在体温单、床头卡、腕带、病历夹上设置醒目标识。（）5.进修护士、试用期护士书写的护理记录，必须经所在医疗机构注册的执业护士审阅、修改并签名后方可生效。（）6.测量口腔温度时，若患者刚饮用热水，需等待10分钟后再测量，测量结果直接记录即可，无需注明测量前的影响因素。（）7.患者留置导尿管期间，尿量记录需每班统计，每12小时记录引流量，24小时汇总。（）8.健康教育记录只需要记录教育的内容，不需要评价患者及家属的掌握程度。（）9.患者死亡后，护理记录需记录抢救经过、死亡时间、尸体护理情况，无需记录家属情绪状态及沟通情况。（）10.当患者的护理级别变更时，需在护理记录中记录变更的原因、变更时间，按照新的护理级别要求落实护理并记录。（）答案：1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题（共3题，每题10分）1.请简述2026版护理文书书写规范中，危重患者护理记录的核心记录要素。答案：（1）基本要素：记录日期、时间精确到分钟，记录人签全名；（2分）（2）生命体征与意识瞳孔：按护理级别要求动态监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，准确描述意识状态、瞳孔大小、对光反射情况；（2分）（3）病情观察：客观记录患者的症状、体征变化，包括主诉、皮肤黏膜情况、管路情况、专科疾病的特异性观察指标；（2分）（4）治疗护理措施落实：详细记录执行的医嘱内容、护理操作，包括给药的名称、剂量、途径、时间，特殊治疗如机械通气参数、血液净化参数等；（2分）（5）效果评价：记录各项治疗护理措施实施后的患者反应、病情转归、辅助检查异常结果的追踪，出入量统计记录准确、时段清晰；（1分）（6）特殊情形记录：患者病情变化、抢救过程、不良事件、家属沟通及知情同意情况需即时记录，内容连贯、逻辑清晰。（1分）2.请列出护理文书书写中常见的不规范情形（至少列出10种）。答案：（1）记录不及时，存在提前记录、事后补记未标注、拖延记录超过时限的问题；（1分）（2）记录内容不客观，加入主观推断、评判性表述，如“患者依从性差”“家属无理取闹”等，无客观事实支撑；（1分）（3）记录要素缺失，如未记录时间、签名，操作记录未描述过程、效果评估；（1分）（4）涂改、刮除、粘贴掩盖原有字迹，错字修改不符合双划线更正、签名确认的要求；（1分）（5）代签、漏签、签名不规范，使用草书、仅签姓氏，实习护士书写记录无带教老师签名；（1分）（6）使用非规范缩写、简化字、自创符号，如“呼衰”“心衰”未使用统一医学术语，时间记录使用12小时制未注明上下午；（1分）（7）记录内容前后矛盾，如体温单记录血压130/80mmHg，护理记录单记录血压90/50mmHg，无相关病情变化或处置记录；（1分）（8）风险评估不到位，高危患者未按频次评估，压疮、跌倒、深静脉血栓风险评估结果与患者实际情况不符；（1分）（9）重点环节记录缺失，如输血未记录15分钟观察节点、药物不良反应未记录处置及转归、患者拒绝治疗未体现知情告知过程；（1分）（10）电子文书管理不规范，账号密码转借他人使用，修改归档文书未履行审批流程、无修改痕迹，打印文书漏签手写签名。（1分）3.请简述手术患者护理文书的全程记录要点。答案：（1）术前阶段：术前1日完成手术风险评估（跌倒、压疮、深静脉血栓风险）、术前准备记录，包括皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验结果、备血情况；术前30分钟完成术前核查记录，记录患者生命体征、术前用药执行情况、义齿/饰品摘除情况、手术部位标识确认、带入手术的药品/物品清单，与手术室接送人员双人核对签名。（3分）（2）术后返回阶段：患者从手术室返回病房时，即刻完成术后评估记录，包括返回时间、意识状态、生命体征、伤口敷料情况、各管路（输液通路、引流管、导尿管等）固定及通畅情况、引流液性状、皮肤完整性（有无压伤、烫伤）、术后疼痛评分、携带物品交接，与手术室护士双人核对签名。（3分）（3）术后观察阶段：按照术后护理级别要求动态记录病情变化，术后6小时内每小时记录生命体征，之后根据病情调整频次；重点记录伤口渗血渗液情况、引流液变化、疼痛评分及镇痛效果、术后并发症观察（如出血、感染、下肢深静脉血栓）、术后康复指导落实情况、患者功能锻炼依从性；术后3天每日评估并记录切口愈合情况、患者进食、排便、活动恢复情况。（4分）五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者王某，男，72岁，因“脑梗死、右侧肢体偏瘫”于2026年4月10日9:00入院，入院时Braden压疮评分12分（高危），带入骶尾部4cm×3cmⅡ期压疮，创面有少量淡黄色渗液，周围皮肤无红肿。当日16:00护士交接班时，发现患者右侧足跟部出现2cm×2cmⅠ期压疮，皮肤发红、压之不褪色。夜班护士护理记录内容为：“患者骶尾部有压疮，足跟也红了，给患者翻了身，告知家属注意照看。”请结合2026版护理文书书写规范，指出该护士记录存在的问题，并写出正确的护理记录内容。答案：存在的问题（7分）（1）记录不及时：入院时骶尾部压疮未在首次评估及当班护理记录中详细描述，足跟部新发压疮未及时记录；（1分）（2）内容不客观、要素缺失：未准确记录压疮的部位、分期、大小、创面情况，未记录压疮风险评估评分；（1.5分）（3）护理措施记录不具体：仅提及“翻了身”，未记录翻身的体位、减压措施实施情况、压疮创面的处理方式；（1.5分）（4）未体现告知沟通及效果：未记录告知家属的具体内容、家属的知晓情况，未报告医师及护士长的过程；（1.5分）（5）记录不规范：使用“也红了”“照看”等口语化表述，无精确的记录时间、记录人签名。（1.5分）正确记录内容（8分）16:00患者神志清楚，生命体征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP138/82mmHg，SpO296%。入院时Braden压疮风险评分12分（高危），带入骶尾部4cm×3cmⅡ期压疮，创面表浅、有少量淡黄色澄清渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常；今日交接班时发现右侧足跟部2cm×2cm皮肤发红，压之不褪色，皮温稍高，为Ⅰ期压疮，其余部位皮肤完整。已报告值班医师刘XX、护士长赵XX，遵医嘱给予骶尾部创面生理盐水清洁后外贴水胶体敷料，右侧足跟部垫软枕减压，协助患者取左侧30°卧位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免局部受压。已向患者家属李XX（患者女儿）讲解压疮发生的原因、高危风险、减压护理要点及创面观察注意事项，家属表示理解并配合护理，签字确认。护士：张XX2.患者李某，女，56岁，因“肺部