慢病线上随访服务课件

医护教学课件·全周期管理慢病线上随访服务全周期管理·流程规范·实施要点·质控标准汇报时间：2026慢病线上随访服务课程导览全课共四章，帮助学员建立整体认知壹随访认知与政策背景建立价值认知与政策依据贰全周期随访流程沿防筛诊治管康展开叁医护实施要点掌握分级干预与监测实操肆质控与持续改进守住指标与考核底线慢病线上随访服务课件02/30随访认知与政策背景随访是慢病管理的基石01慢病线上随访服务随访是把控慢病进展的关键抓手随访是什么对高血压、糖尿病等慢性病患者进行的长期、定期的病情追踪与健康管理，属国家基本公共卫生服务项目组成部分。不是单一看诊，而是综合服务病情评估用药指导生活方式干预并发症预防服务对象高血压糖尿病冠心病慢阻肺脑卒中常见慢性非传染性疾病患者，重点覆盖65岁以上老年人及多病共存人群。三个关键词壹定期贰系统叁持续慢病线上随访服务课件04/30慢病线上随访服务随访现状暴露多重短板标准化体系12.9

%全国仅

12.9%

的医疗机构建成远程慢病监测标准化体系医生端投入68.3

%每月随访管理不足

10小时

的医生占比53.9%

的受访医生认为能规范随访的患者比例低于30%依从性评估22

%仅

22%

的机构通过客观数据评估，其余依赖患者主观自述慢性病病程长、并发症多，基层管理不够规范、院外长期随访体系薄弱——随访工作仍有较大提升空间。慢病线上随访服务课件05/30慢病线上随访服务政策明确随访服务定位壹政策定位慢病纳入基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病等慢病已纳入基本公共卫生服务项目，基层须提供年度

4次以上

标准化随访。贰2025年10月六部门文件整合防、筛、诊、治、管、康全流程功能，依托紧密型医联体与家庭医生签约服务，提出

2027年2030年分阶段目标。制度含义随访从

“

可做可不做

”

走向“必须规范做”，线上随访由此获得制度空间。慢病线上随访服务课件06/30慢病线上随访服务考核与医保规则转向结果考核权重换挡规范管理率、随访覆盖率过程性指标权重下调50%20%血压血糖控制率、不良生活方式干预转化率、居民满意度结果性指标权重上调升至65%医保规则收紧1慢特病门诊报销须提供近半年内基层随访记录，首诊时须主动告知22026年1月1日起，特殊门诊随访记录按病种风险分层设定频次3伪造随访记录套取统筹基金将被严查违规套取基金·严查追责规则之变，本质是把随访真正嵌入价值医疗链条。慢病线上随访服务课件07/30慢病线上随访服务线上随访释放管理效能数字化工具正在改变随访效能。随访覆盖率提高至92

%覆盖率随访完成率提升40

%完成率规范用药率提升约35

%用药率2026年全国推行“人机协同”智能随访，健康数据严禁商业营销流转。行业正从“把问诊搬到线上”走向围绕慢病管理的连续、合规、可及服务。对基层而言，线上随访弥补医生时间与空间限制，也让患者少跑路、早干预。慢病线上随访服务课件08/30全周期随访流程流程规范是质量的前提02慢病线上随访服务闭环服务贯穿防筛诊治管康核心架构数据监测+精准干预防预防筛筛查诊诊断治治疗管管理康康复数据打通三系统医院信息系统社区卫生服务系统区域卫生信息平台共享四类信息基本信息诊断记录随访数据用药情况随访计划随数据流动自动衔接、动态调整，贯穿院前、院中、院后慢病线上随访服务课件10/30慢病线上随访服务首次随访须建档案定基线纳入标准确诊慢病病情稳定知情同意具备基本沟通能力核心动作尽早建档、留好基线首次随访时限7天内出院或确诊后7天内完成建档+明确管理计划30日内确诊后30日内完成病史采集体格检查用药评估生活方式指导基线数据记录首次随访的完整程度，直接决定后续分层与干预是否精准。慢病线上随访服务课件11/30慢病线上随访服务评估分层决定随访强度评估先行体格检查+实验室指标+病史采集锁定核心指标：血压·血糖·血脂三级分层低危健康教育为主中危强化干预+定期复查高危加密随访+动态调整方案个体化识别吸烟饮酒运动习惯并发症制定针对性干预方案分层不是贴标签，而是让有限资源优先流向风险更高、获益更大的群体。慢病线上随访服务课件12/30慢病线上随访服务·频次设定频次设定匹配风险等级两类加严情形合并多种并发症或依从性差者，间隔缩短至

2周至1个月高血压未达标者，在每年至少

4次

面对面随访基础上，2至4周内

增加一次远程补充交通不便或行动受限者，用电话或线上平台做中间随访，补线下面对面之不足频次匹配风险，而非越密越好慢病线上随访服务课件13/30低低危患者6个月一次常规周期随访中中危患者3个月一次按季跟踪随访高高危患者每月随访并动态调整方案慢病线上随访服务七步流程串起随访全程预约→预检→面访→评估→干预→复诊→结案——七步构成一次完整随访闭环1预约系统提前

7日自动推送提醒，居民在小程序自选时段。2预检自助终端刷身份证，自动测血压、血糖、BMI、腰围、血氧，数据直传平台。3面访家庭医生核对用药、饮食、运动等

11项内容，使用结构化问卷。4评估系统生成“红黄绿”风险标签，同步更新电子健康档案。5干预红色即刻转诊，黄色调整药物，绿色维持方案并推送教育处方。6复诊高危患者

14日内复查，系统未读取数据则触发预警督办。7结案年度末生成个人健康报告，含指标趋势、风险预测与下年度目标。七步闭环随访不落空慢病线上随访服务课件14/30随访内容标准内容标准锁定四项核心每次随访必须覆盖四项核心内容，逐项核对、逐项留痕。壹病情评估使用标准化评估量表，确保数据可比。贰用药依从性检查核实用药日志，发现漏服、误服及时纠偏。叁生活方式干预覆盖饮食、运动、心理等维度。肆并发症筛查重点关注心脑血管事件、肾功能损害、糖尿病足等常见风险。配套信息化要求建立慢性病随访管理信息系统，实现患者信息电子化、随访过程可追溯；数据采集覆盖基本信息、病情数据、用药记录、随访结果四类。95%数据完整率不低于慢病线上随访服务课件15/30慢病线上随访服务多渠道随访打通线上线下四类渠道·按人群分层覆盖APP/小程序每日打卡、自测上报、用药提醒电话/微信面向重点人群与高风险患者上门随访覆盖失能、高龄、独居、长期卧床门诊面对面每季度至少1次可穿戴设备直连智能血压计、血糖仪、心电数据实时上传，无需手动记录预警触发·两级响应危急值血压≥180/110、血糖≥16.7，立即通知医生介入连续3次不达标自动升级随访、调整方案，进入专家会诊从“人盯人”转向“系统盯数据”慢病线上随访服务课件16/30医护人员实施要点实操要点决定随访成效03慢病线上随访服务团队配置明确职责分工01人员配置医师护士公卫医师三类角色组成随访团队，全员须专项培训、持证上岗1:200医师与患者比例不低于此标准02部门分工医务部门制定服务规范、组织业务培训护理部门负责随访实施与服务信息记录信息部门负责系统维护与数据安全03三级管理架构壹区级卫生健康行政部门宏观指导贰街道社区卫生服务中心具体实施叁社区健康服务站日常执行职责清晰、权责对等，随访动作才不走样慢病线上随访服务课件18/30慢病线上随访服务红黄绿标签驱动分级干预红急性风险即刻转诊，专科医生回电2小时内响应黄病情波动调整药物，完成线上复诊7日内完成绿病情稳定维持方案，推送个性化健康教育处方持续随访评估后追踪复诊：高危患者

14日内

复查血压或血糖；系统未读取到复查数据即触发预警，由县级疾控中心人工督办。标签是启动干预的开关，每个颜色都有时限和责任人慢病线上随访服务课件19/30慢病线上随访服务高血压监测抓早晚规律居家测量规范记录波动规律定期复查控制目标壹测量规范每日清晨空腹、晚上睡前固定时间测量，测前静坐

5分钟，避开运动、情绪激动、吸烟饮水。贰记录原则记录血压数值与波动规律——既不因单次高值过度焦虑，也不忽视长期轻微偏高。叁复查频次每

3至6个月

复查一次，重点查血压动态、肝肾功能、心电图、尿常规，排查肾损伤与心脏负荷异常。肆控制目标一般患者<140/90mmHg≥65岁老年患者<150/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者可在此基础上适当再降。慢病线上随访服务课件20/30慢病线上随访服务糖尿病监测抓血糖与眼底血糖监测三项01空腹血糖反映基础代谢02餐后两小时血糖体现饮食控制效果03睡前血糖辅助判断夜间波动三者共同构成调药依据复查节点3个月复查糖化血红蛋白半年检查眼底、肾功能、足部血管彩超症状观察手脚麻木视物模糊皮肤破溃警惕周围神经病变与血管病变血糖数据与症状记录一并带入复诊，医生才能精准对比、及时调药，避免盲目服药、长期不调药。慢病线上随访服务课件21/30慢病线上随访服务宣教到位才能提升依从11项面访核对，逐项问、如实记用药饮食运动心理吸烟饮酒睡眠足部视力认知社会支持宣教讲透两个时点：何时复诊、何时求助出现这些情况，立即呼叫急救呼吸困难、面唇肿胀、晕厥或意识异常何时复诊·复诊带齐三样药物清单症状与测量记录检查结果出院随访按

1周

→

1个月

→

3个月

推进1周内电话回访1个月面对面随访3个月后按病情调整全程鼓励患者反馈感受，及时修订方案慢病线上随访服务课件22/30第三章·智能随访系统智能工具提升随访效率系统能力知识库推荐用药方案；漏服提醒、多重用药审核、长处方管理视觉大模型识别录入检查照片，异常自动预警92%随访覆盖率提高至40%完成率提升35%规范用药率提升约接管记录、提醒、统计，不替代判断医护时间留给风险评估、方案调整、患者沟通慢病线上随访服务课件23/30质量控制与持续改进质控是随访的生命线04质量控制质控目标：守住环节底线质控目的提高筛查、确诊、评估、随访、干预各环节质量，避免出现不可逆或不可控的偏离标准误差。六步骤推进1确定控制环节2明确质控重点逐一明确各环节重点3制定质控指标合格率、真实性4确定质控方法抽取方法、核查方式5做好质控分析记录与统计6反馈与整改公示、督促整改三层递进第一层环节质量第二层阶段质量第三层终末质量由环节到阶段、由阶段到终末，层层把关、逐级收口。质控不是事后找茬，而是把标准前置到每个环节慢病线上随访服务课件25/30质控与考核机制考核周期锁定年度目标考核范围所有承担基本公卫随访任务的机构，含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室及第三方协助机构，统一标准、不设例外。周期与权重月度自查季度质控年终总评40%季度权重60%年终权重市级年终抽查不少于

20%

区县机构核心指标≥95%重点人群随访完成率90%–95%每低1个百分点扣1分低于90%本项不得分基数核定死亡、迁出、连续两年拒绝随访者须从名单剔除，不得虚增基数。慢病线上随访服务课件26/30质控体系·2026年考核改革权重调整倒逼结果导向过程指标降权规范管理率、随访覆盖率权重由

50%

降至

20%50%20%过程性指标的考核权重显著收缩结果指标升权血压血糖控制率、不良生活方式干预转化率、居民满意度三项合计升至

65%65%健康结果成为考核重心规范性单独设项满分

30分，核心信息完整性、规范操作、异常记录均量化考核，总分

100分随访次数达标不