心力衰竭：心脏泵血功能的衰退

医学专题心力衰竭：心脏泵血功能的衰退机制·识别·诊断·治疗·前沿2026年课程导览01泵血之衰解析心脏泵血功能衰退的病理生理机制02识症之要识别左右心衰及急性心衰的临床表现03诊断之准掌握2026最新分型标准与诊断评估流程04治疗之新梳理新四联药物与器械治疗规范05前沿之望展望心衰诊疗的未来方向心脏衰竭专题泵血之衰心脏的每一次跳动，都是生命的泵送从心肌收缩到神经内分泌代偿，解析泵血衰退的底层逻辑01心衰是泵血功能衰退的综合征心衰不是独立疾病，而是各种心脏病的严重终末阶段心衰是泵血功能衰退的综合征，不是独立疾病，而是各种心脏病的严重终末阶段定义与核心特征定义心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，心排血量不足以维持组织代谢需要核心特征心输出量降低与心腔内压力增高，表现为肺循环和（或）体循环淤血流行病学与典型症状全球患者6400万我国患病率约1.3%典型症状累、肿、喘即疲劳、水肿、呼吸困难，随老龄化持续攀升出院后死亡风险持续攀升我国2023年心衰住院患者约1429万人次，是急诊和心血管医疗领域的重要负担。出院后死亡风险随时间显著攀升，疾病负担沉重1429万人次心输出量取决于四大要素心肌收缩性舒张性前负荷后负荷舒张期钙离子复位需逆浓度差转运，同样消耗能量心输出量=每搏输出量

×

心率心肌正常收缩三条件收缩蛋白与调节蛋白结构正常能量代谢正常钙离子转运正常兴奋收缩耦联1钙离子内流2肌浆网释放钙3与肌钙蛋白结合4粗细肌丝滑行代偿机制最终走向失代偿代偿终将走向失代偿，机制本身反而加重病情Frank-Starling机制前负荷增加→回心血量增多心室舒张末期容积增加心肌收缩力增强→心排量增加收缩功能不全心肌收缩力减低，机制无法维持正常心排量心室舒张末压力增高，心房压静脉压升高引发肺循环体循环淤血舒张功能不全钙回摄入肌浆网及泵出胞外减少，主动舒张受损心室肌顺应性减退及充盈障碍主要见于心室肥厚和心内膜纤维化神经体液激活驱动心肌重构心肌重构

是心衰进展的核心机制神经体液激活驱动心肌重构，构成心衰进展的核心机制链条神经体液激活交感-肾上腺髓质系统增强3项去甲肾上腺素升高短期增加心排量长期效应增加心肌耗氧、促心肌细胞凋亡、促心律失常RAAS激活促进水钠潴留、收缩血管，显著增加心脏前、后负荷心肌重构3项心肌细胞改变心肌细胞肥大、凋亡细胞外基质细胞外基质增加和心肌纤维化2026指南新增机制炎症与免疫失衡、心肌能量代谢重构、钙循环异常、肠道菌群紊乱参与疾病进展心脏衰竭专题识症之要累、肿、喘，是心脏发出的求救信号掌握左右心衰与急性心衰的临床表现与体征02三大典型症状与心功能分级累、肿、喘——心脏发出的求救信号部分患者伴咳嗽、咳痰、食欲不振、尿量减少等非特异性表现早期识别和及时治疗

对改善预后至关重要三大典型症状：累、肿、喘，是心脏发出的求救信号疲劳乏力体液潴留肺循环淤血呼吸困难进展三台阶一阶劳力性呼吸困难二阶夜间阵发性呼吸困难三阶端坐呼吸NYHA心功能分级Ⅰ级日常活动不受限Ⅱ级轻度受限Ⅲ级明显受限Ⅳ级休息时也有症状左右心衰表现差异明显淤血部位不同，表现各有侧重左心衰竭核心机制肺循环淤血、心排量降低呼吸困难劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸咳嗽咳痰咳粉红色泡沫痰、咯血水肿较少见特征体征肺部湿啰音、舒张期奔马律右心衰竭核心机制体循环静脉淤血呼吸困难多由左心衰发展而来咳嗽咳痰较少见水肿下肢凹陷性水肿特征体征颈静脉怒张、肝大压痛急性心衰：危重表现与四类分型突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰——急性心衰的三大警示信号急性心衰起病急骤，识别核心表现与四类分型是快速判断的前提。急性失代偿与急性肺水肿均以液体潴留为核心，而心源性休克则灌注不足——分型决定处置方向。核心表现与体征突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、口唇发绀心率与呼吸频率加快，双肺满布湿啰音，可闻及舒张期奔马律，早期血压可一过性升高四类分型急性失代偿性心衰：最常见，约占

50%至70%，多为进行性液体潴留急性肺水肿：端坐呼吸、粉红色泡沫痰、呼吸急促心源性休克：持续性低血压，外周灌注不足，尿量显著减少，皮肤湿冷花斑心脏衰竭专题诊断之准告别一刀切，拥抱动态分型新框架掌握利钠肽检测、超声心动图与2026最新分型标准03心衰四期划分与动态病程心衰病程

并非单向不可逆

，但绝大多数患者处于缓解期，需长期随访心衰病程并非单向不可逆，但绝大多数患者处于缓解期，需长期随访期四期分期（A→D）A期高危期：存在高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，无心脏结构异常B期心衰前期：已有心脏结构异常或生物标志物升高，仍无症状，强调早期干预C期症状性心衰D期晚期心衰态病程轨迹三状态改善LVEF升高，但结构异常持续缓解LVEF恢复正常，但仍有复发风险康复心功能持续恢复至正常2026全球定义告别刚性分界告别刚性界值，拥抱动态分型心衰分型不再依赖固定LVEF界值，动态分型成为全球共识新定义三大核心更新2026年6月，AHA、ACC、ESC、WHF联合发布《心力衰竭第二版通用定义》，正式摒弃固定LVEF界值。简化为三类临床分组：HFrEF射血分数降低型、HFpEF射血分数保留型、HFimpEF射血分数改善型。男性正常LVEF下限约52%、女性约53%，分型需结合年龄、性别、种族综合判断。2026ESC指南要点HFrEF：LVEF<50%，取消HFmrEF独立类别。HFpEF：LVEF≥50%。提出16至17类心衰病因通用分类框架，与LVEF无关联。四类分型标准各具特征四类心衰分型以LVEF为核心划分依据分型LVEF范围核心特征HFrEF≤40%收缩功能障碍，四联疗法证据最充分HFmrEF41%~49%介于两者之间，属灰区患者HFpEF≥50%舒张功能障碍，需结构功能异常客观证据HFimpEF既往≤40%，治疗后>40%需长期维持HFrEF治疗方案利钠肽检测是诊断核心利钠肽是心衰诊断的核心生物标志物服用ARNI会升高BNP，评估病情优先选用NT-proBNP；房颤、高龄、肾功能不全可干扰利钠肽结果，需结合临床综合判断心衰利钠肽检测界值对比排除界值单位：急性BNPpg/mL、NT-proBNPpg/mL、MR-proANPpmol/L；慢性BNPng/L、NT-proBNPng/L确诊界值单位：NT-proBNPpg/mL（按年龄三档）影像与实验室检查协同评估多维度证据协同，缺一不可影像与实验室证据相互印证，才能完整回答心衰的“是什么”与“为什么”。影像与实验室检查协同，多维度证据缺一不可影像学检查3项超声心动图首选影像学检查，建议48小时内完成，评估房室大小、室壁厚度、瓣膜功能，LVEF优先采用改良双平面Simpson法心脏磁共振CMR测量心室容积与LVEF的金标准，可鉴别缺血与非缺血损害，诊断心肌炎、淀粉样变心电图全部可疑心衰患者必做，用于识别心律失常与心肌缺血实验室与病因排查2项基础实验室血常规、电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺功能等基线化验病因排查冠脉CTA或冠脉造影（冠心病占心衰病因约

49.2%），遗传性心肌病推荐基因检测心脏衰竭专题治疗之新尽早启动，多药联合，滴定至耐受梳理HFrEF新四联方案与HFpEF治疗策略04治疗目标与GDMT新四联→→→1治疗目标防止和延缓心衰发生发展缓解症状、提高生活质量改善长期预后、降低病死率与再住院率2金三角ACEI或ARBβ受体阻滞剂MRA3新四联ARNI

或ACEI或ARBβ受体阻滞剂MRASGLT2i4核心理念不再等一种药加满再加下一种，病情稳定即小剂量多药同启每

1至2周评估一次，尽快滴定至目标耐受剂量HFrEF四联药物详解RAS抑制剂ARNI优先沙库巴曲缬沙坦优先，ACEI或ARB兜底转换间隔ACEI与ARNI不可同用，转换需间隔约

36小时优先兜底36小时β受体阻滞剂循证制剂推荐美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛临床获益可逆转部分心室重构、降低猝死风险循证制剂逆转重构MRA螺内酯20至40mg

每日依普利酮起始

25mg、目标

50mg

每日螺内酯依普利酮SGLT2i改变治疗格局SGLT2i：改变治疗格局无论有无糖尿病，HFrEF患者使用SGLT2i均可减少住院和死亡核心获益3项广泛获益无论有无糖尿病，HFrEF患者使用均可减少住院和死亡利尿护肾利尿但不扰乱电解质，对肾脏有保护趋势早期启动病情稳定后早期即可启动，常可直接用目标剂量用药要点3项标准剂量恩格列净或达格列净

10mg

每日禁忌与慎用达格列净用于eGFR低于

25

者、恩格列净用于eGFR低于

20

者；收缩压低于

95mmHg

者慎用安全警惕警惕血糖正常的酮症酸中毒与泌尿生殖系感染HFpEF治疗不再无药可用HFpEF治疗不再无药可用——2026ESC指南明确基础药物路径2026ESC指南明确HFpEF的基础药物治疗为SGLT2i和MRA基础处理三件事控压血压达标管理控体重体重与容量管理管理合并症房颤/糖尿病/肾病/肥胖/冠心病药物推荐4项SGLT2i达格列净或恩格列净，症状性HFpEF的Ⅰ类基础用药非奈利酮非甾体MRA，适合合并糖尿病、慢性肾病、心衰住院风险高者，eGFR≥60时起始20mg每日GLP-1受体激动剂如司美格鲁肽，推荐用于HFpEF合并肥胖（Ⅱa类）2026ESC指南明确HFpEF基础药物治疗为SGLT2i和MRA急性心衰分层治疗与器械支持干湿冷暖定分层，药物器械双轨并进药物治疗与非药物随访双线并进，分层应对急性心衰药物治疗3静脉利尿剂呋塞米

20-40mg

首选；利尿剂抵抗或低钠血症者加用托伐普坦正性肌力药左西孟旦（Ⅱa类）呼吸支持经鼻高流量氧疗与无创通气非药物与随访2STRONG-HF方案出院后第1、2、3、6周主动随访器械治疗ICD、CRT、左心室辅助装置，用于药物疗效不佳的特定患者34%STRONG-HF方案使180天死亡或再入院风险降低心脏衰竭专题前沿之望从缓解症状到修复心肌，未来可期展望器械治疗、再生医学与基因治疗新突破05器械治疗迈向微创与智能从替代到修复，器械创新让心衰治疗更微创、更智能人工心脏国产全磁悬浮BraavoAD体积更小、重量更轻、植入更容易CCMD心脏收缩调节与除颤功能合于一体全球超

12000例

应用，改善症状与生活质量AlleviateSystem无植入微创减压系统经导管介入降低左房压、缓解憋喘鼻喷布美他尼全球首个鼻用利尿剂，15分钟起效支持居家快速消除水肿再生医学与基因治疗新突破从缓解症状到

修复心肌

，是当前最大方向再生医学与基因治疗，正在把心脏治疗从缓解症状推向修复心肌。微创干细胞心脏贴片梅奥诊所研发0.1mm贴片厚度5mm导管微创植入经导管完成植入，无需开胸。复方单片美托洛尔、螺内酯与恩格列净三药合一每日一次服药方案三药合一单片复方制剂解决漏服与依从性问题。国产创新发力两条国产创新药路线JK7抗体融合蛋白瞄准心肌修复SGC001注射液靶向心脏炎症通路聚焦心肌修复与心脏炎症通路。全周期管