糖尿病肾脏疾病病例分享

糖尿病肾脏疾病病例分享蛋白尿·eGFR·分期·多靶点治疗汇报人肾内科·2026年09月病例分享导览01病例呈现还原主诉病史与首诊检查02诊断辨析双指标判读与鉴别诊断03分期评估病情定位与风险分层04治疗决策多靶点综合管理方案05随访转归疗效评估与长期管理01病例呈现从主诉到首诊检查还原一位糖尿病患者的就诊全过程病例概况与就诊背景糖尿病肾脏疾病以持续白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为特征，本例患者因泡沫尿并双下肢水肿前来就诊发病率32.6%我国2型糖尿病合并慢性肾脏病发病率为32.6%全球进展全球约30%至40%的2型糖尿病患者最终进展为慢性肾脏病终末期肾病占比30%–50%DKD占全球终末期肾病病因的30%至50%主要原发病因已成为维持性透析患者的主要原发病因隐匿性早期高度隐匿疾病早期高度隐匿，多数患者无明显自觉症状体检筛查发现常在体检筛查时被发现本例临床表现特征蛋白尿与水肿是DKD最早、最典型的两大临床线索，随病程进展逐步累及血压、夜尿及全身系统。临床表现泡沫尿：蛋白尿最早出现，尿液泡沫细密且久不消散凹陷性水肿：滤过膜损伤加重，血浆白蛋白下降，眼睑及双下肢水肿，重者伴胸腹腔积液高血压：约

60%至80%

患者伴发，血压升高又加速肾小球硬化，形成恶性循环夜尿增多与乏力：肾脏浓缩功能减退所致尿毒症表现：晚期出现恶心、食欲不振、皮肤瘙痒及轻中度肾性贫血02诊断辨析双指标判读与鉴别白蛋白尿与eGFR如何共同指向诊断筛查时机与核心指标2026ADA指南推荐：病程≥5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者，每年至少评估一次

尿白蛋白肌酐比值

与

eGFR筛查时机2类1型糖尿病确诊

5年后

开始筛查2型糖尿病确诊时即应筛查，此后每年至少复查一次核心指标2项尿白蛋白肌酐比值留取清晨首次尿液标本，规避运动、感染、发热、显著高血糖等因素干扰eGFR采用

CKD-EPI公式

计算诊断标准如何判读尿白蛋白肌酐比值

≥30mg/g

或尿白蛋白排泄率

≥30mg/24h，和（或）eGFR＜60ml/min/1.73㎡白蛋白尿分层分级标准微量白蛋白尿30至300mg/g大量白蛋白尿＞300mg/g复查确认规则诊断流程首次异常者应在3至6个月内复查3次其中2次异常方可诊断诊断前提基础条件诊断需以明确的糖尿病病史为前提部分2型糖尿病患者可不伴白蛋白尿而仅表现为eGFR下降，不能仅依赖白蛋白尿进行筛查鉴别诊断与筛查新进展需警惕非糖尿病性肾病的信号尿沉渣活跃，含红细胞、白细胞或细胞管型蛋白尿短期内急剧增多，或eGFR短期内快速下降，或出现肾病综合征表现无视网膜病变而肾功能显著受损，或伴系统性疾病表现难以判断时行肾活检明确病理，需排除高血压肾损害、慢性肾炎等前沿进展DeepDKD基于视网膜图像的AI系统可实现无创检测，并鉴别孤立性糖尿病肾病03分期评估两套分期体系定位病情Mogensen分期与GA分期如何互补Mogensen分期详解前三期干预有望逆转或延缓，第四期后进展只能延缓分期核心特征Ⅰ期肾小球高滤过，GFR升高，尿白蛋白正常Ⅱ期尿白蛋白仍正常，已见基底膜增厚Ⅲ期持续微量白蛋白尿，30至300mg/24hⅣ期大量白蛋白尿，常伴高血压与水肿Ⅴ期终末期肾衰竭，GFR＜15ml/minGA分期与风险分层现行临床多采用eGFR联合

尿白蛋白肌酐比值

综合评估eGFR分期合并

白蛋白尿分级，共同评估肾病进展与心血管风险eGFR分期与判定标准分期eGFR判定标准G1≥90G260至

89G3a45至

59G3b30至

44G415至

29G5<15

或已透析风险分层评估白蛋白尿分级：A1期

比值

<30，A2期30至

300，A3期>300eGFR越低、白蛋白尿越多，进展为终末期肾病与心血管事件的风险越高04治疗决策多靶点综合管理降糖降压护肾如何协同发力治疗目标与生活干预治疗总目标为延缓肾功能进行性下降、降低心血管事件风险、减少终末期肾病发生饮食管理低盐饮食每日蛋白质摄入量

0.8g/kg优质蛋白以优质蛋白为主酮类似物不推荐为保护肾功能补充酮类似物运动干预中等强度运动每周累计至少

150分钟急性期禁忌避免在急性代谢紊乱期运动戒烟限酒体重管理维持正常体重指数减重目标超重或肥胖者建议至少减重

5%自我管理教育全程覆盖应贯穿治疗全程新型降糖药的肾脏保护SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂降低肾病或死亡风险对比肾病或死亡风险降低大样本研究显示大样本研究具有肾脏保护证据的药物显著优于传统降糖药，SGLT2抑制剂可使肾脏事件风险降低52%，肾脏保护作用更为突出2026ADA指南确立两类药物为合并心肾高危2型糖尿病的基础治疗，获益独立于降糖作用2025KDIGO建议eGFR≥20且伴蛋白尿的慢性肾脏病患者均应启动SGLT2抑制剂血压管理与联合用药低于

130/80mmHg一般目标收缩压进一步降至低于

120mmHg高风险目标第1环起始联合起始联合血压≥150/90mmHg者起始联合两类降压药第2环三联强化三联强化三联仍未达标可加用盐皮质激素受体拮抗剂第3环非奈利酮非奈利酮适用于eGFR≥25的2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，在SGLT2抑制剂基础上联合第4环安全监测安全监测eGFR<30时停用二甲双胍，使用ACEI、ARB或MRA者需定期监测血钾合并蛋白尿者以ACEI或ARB为一线首选比值≥300mg/g或eGFR<60时强烈推荐05随访转归疗效评估与长期管理从随访指标看长期管理方向随访监测与用药安全频随访频率常规每

3至6个月

复查尿白蛋白肌酐比值、血肌酐与eGFRCKD3期每

6至12个月

评估一次CKD4期每

3至5个月

一次CKD5期每

1至3个月

一次监监测项目利尿剂接受利尿剂治疗者监测血清钾，警惕低钾血症带来的心血管风险ACEI/ARB/MRAeGFR＜60且使用ACEI、ARB或MRA者，定期检测血钾，评估高钾血症风险药用药安全肾毒性规避核实用药方案，尽量减少接触非甾体抗炎药与碘化造影剂等肾毒性药物转转诊指征及时转诊出现尿沉渣活跃、eGFR迅速下降等情况时及时转诊肾病专科病例小结与管理启示双指标筛查、多靶点干预、规律随访，构成DKD完整管理链条就诊线索泡沫尿与双下肢水肿是常见首发表现诊断依据尿白蛋白肌酐比值与eGFR双指标排除其他肾脏损害分期评估经典五期分期与GA分期互补判断