急性肾衰竭讲解培训

急性肾衰竭（AKI）临床诊疗精讲从病因识别到指南更新的系统梳理汇报人肾内科教学组·2026年09月课程导览01认识急性肾损伤定义演变、流行病学与临床意义02追根溯源辨病因肾前性、肾性、肾后性三分法及鉴别03临床表现与诊断症状分期、KDIGO诊断标准与分期04治疗与肾脏替代液体管理、药物禁忌与CRRT应用05指南更新与随访2026版KDIGO核心更新与长期管理认识急性肾损伤从急性肾衰竭到急性肾损伤概念演变，认识升级01急性肾损伤的疾病负担急性肾损伤（AKI）曾称急性肾衰竭，指肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，涵盖从微小病变到最终衰竭的全过程。不同人群AKI死亡率对比病情越重，死亡率越高：递增趋势清晰可见AKI是预测患者死亡的独立危险因素50%

患者无明显症状仅通过血检发现肾功能异常住院患者死亡率

20%ICU患者死亡率

50%接受替代治疗患者死亡率

60%病情越重

死亡风险越高追根溯源辨病因三类病因，机制各异分清病因，治疗才有方向02三类病因，机制各异病因类型核心机制占比肾前性肾脏血流灌注不足50%-60%肾性肾实质器质性损伤30%-40%肾后性尿路梗阻5%-10%肾前性者肾脏本身无器质性病变，及时纠正灌注后肾功能多可迅速恢复病因鉴别与肾毒性损伤肾前性vs肾性鉴别指标肾前性肾性尿钠浓度低于

20mmol/L超过

40mmol/L尿渗透压增高降低肾毒性物质重金属（汞、砷、铅）氨基糖苷类抗生素、磺胺类、造影剂蛇毒、生鱼胆肌红蛋白与血红蛋白肾后性病因双侧尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大梗阻超

2周

可能造成不可逆损伤临床表现与诊断从症状识别到量化分期抓住肌酐与尿量两条主线03临床表现与诊断从症状识别到量化分期抓住肌酐与尿量两条主线03临床表现与三期演变排尿改变是最重要的表现<400少尿ml/24h<100无尿ml/24h起始期仅有原发病症状维持期少尿期恢复期多尿期，尿量常超2500ml/24h多系统症状恶心呕吐、食欲减退呼吸困难高血压与心衰嗜睡甚至昏迷!最危险并发症高钾血症血钾超过5.5mmol/L，可致心律失常与心脏骤停部分患者为非少尿型，尿量正常但血肌酐持续升高，多见于药物性肾损伤KDIGO诊断标准与分期诊断标准（满足任一即可）诊断标准（满足任一即可）48h内血肌酐升高

≥26.5μmol/L7天内血肌酐较基线升高

≥1.5倍尿量低于

0.5ml/kg/h

持续

6h

以上基线值指过去

3个月

内最近一次测量的血肌酐KDIGO分期分期血肌酐尿量1期升高≥26.5μmol/L或基线1.5-1.9倍低于0.5ml/kg/h持续6-12h2期基线2.0-2.9倍低于0.5ml/kg/h持续≥12h3期≥基线3倍或≥353.6μmol/L低于0.3ml/kg/h持续≥24h或无尿≥12h治疗与肾脏替代先保守后替代，宁慢勿快治疗决策决定患者预后04治疗主线与药物禁忌1治疗主线补液选择扩容首选晶体液，推荐缓冲晶体液（平衡液）而非生理盐水大量生理盐水会加重酸中毒2治疗主线血压目标平均动脉压维持在65mmHg以上用其指导补液与升压药3治疗主线顺序原则先利尿再考虑机器脱水能用药解决的先不用机器药物禁忌低剂量多巴胺保肾

被指南以最高级别反对证据明确无效营养管理不要为推迟上机而限制蛋白，该给的营养要给够营养给够CRRT的定位与模式选择以模式对比表格呈现CRRT四种模式的清除原理与适用场景模式清除原理适用场景CVVH对流为主脓毒症、炎症风暴、横纹肌溶解CVVHD弥散为主单纯肾衰、电解质紊乱CVVHDF对流加弥散重症AKI、多器官衰竭，最常用SCUF单纯超滤单纯容量超负荷、心衰水肿24小时不间断运行脱水平缓，维持血流动力学稳定重症适用人群合并休克的AKI、严重脓毒症、多器官功能障碍100ml/hCRRT每小时仅脱水约100ml；传统血透4小时脱水2-3升可致血压崩溃CRRT启动指征与治疗剂量紧急绝对指征难治性容量超负荷且利尿剂抵抗难治性高钾血症血钾超过

6.5mmol/L严重酸中毒pH低于

7.2严重中毒与代谢危象—无紧急致命指征时不建议超早期启动，动态评估后及时启动参数推荐范围置换液流量20-25ml/(kg·h)，高分解代谢

25-30ml/(kg·h)血流速度150-250ml/min超滤速度0-2ml/(kg·h)，宁慢勿快不推荐常规超高剂量超过

35ml/(kg·h)，无预后获益且增加并发症风险指南更新与随访2026版KDIGO新在哪里诊断更细，启动更稳，随访更长052026版KDIGO指南核心更新核心发布信息2026版2026年6月10日发布首次将急性肾损伤与急性肾脏病纳入同一指南框架诊断体系更新2项新增结构标准影像和标志物也可定诊断胱抑素C肌酐不准时建议使用，受肌肉量影响小病程界定更新3项7天内急性肾损伤3个月内急性肾脏病48小时未恢复称持续性准缓解标准与评估工具缓解标准肌酐回到基线

1.2倍以内

才算完全缓解评估工具呋塞米负荷试验、尿镜检见泥棕色颗粒管型，可作肾损伤评估治疗推荐更新与随访管理延迟启动RRT强推荐策略推荐延迟启动肾脏替代治疗例外重症儿童严重肾损伤除外，建议两天内启动枸橼酸抗凝预防抗凝优先推荐枸橼酸抗凝预防心脏手术前预防性输氨基酸可降低肾损伤风险造影剂管理用药使用前不常规停降压药扩容用等渗盐水优于碳酸氢钠随访管理强调AKI后规范随访，尽早重启肾素血管紧张