心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则

心肾代谢管理专题心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则与策略从控糖达标到心肾代谢综合管理汇报人：XXX日期：2026年09月课程导览01共病之困双向危害与筛查缺口02理念之变从降糖到综合管理03证据之基心肾获益循证脉络04用药之策分层选择与联合策略05指南之新2026版共识核心更新06落地之行规范用药与监测要点共病之困共病不是叠加，而是风险倍增心血管病与糖代谢异常互为因果，形成恶性循环01糖尿病与心血管共病现状我国糖尿病患病率达11.9%，约1/3患者合并心血管疾病，疾病负担沉重指标数据我国糖尿病患病率11.9%合并心血管疾病比例约1/3心血管事件风险非糖尿病人群的2~4倍年均医疗支出单纯糖尿病患者的3.5倍住院频次增加2.8倍心衰住院者合并糖尿病超过40%—数据来源为流行病学调查糖尿病与心血管疾病高度共病，显著加重患者负担11.9%患病率约1/3合并心血管疾病冠心病患者的筛查缺口我国急性冠脉综合征患者糖尿病合并比例高达45.0%，慢性稳定性冠心病患者为26.8%临床痛点常隐匿于不典型症状与应激性高血糖之中——主动筛查血糖是发现冠心病患者合并糖尿病的关键一步为何必须主动筛查筛查对象无论是否有糖尿病典型症状，均应对所有冠心病患者筛查血糖筛查指标首选空腹血糖与糖化血红蛋白，二者不能确诊时行口服葡萄糖耐量试验住院血糖急性冠脉综合征患者住院期间血糖升高常见，与应激相关，预后往往不佳双向危害的病理机制共病不是简单叠加，而是相互加重形成恶性循环糖尿病与心血管病互为因果，形成双向危害的恶性循环糖尿病加速动脉粥样硬化长期高血糖损伤血管内皮，氧化应激增加、炎症反应激活，促进斑块形成糖尿病患者冠状动脉病变常为多支、弥漫性，狭窄程度较非糖尿病者更重心血管病恶化糖代谢心肌缺血与部分心血管药物可干扰血糖调控，加重胰岛素抵抗临床综合管理缺口明显，血糖达标率、他汀使用率、血压控制率均偏低理念之变降糖药，不再只是降糖药治疗目标从血糖达标转向心血管结局改善02从降糖达标到综合管理降糖药已从单纯降糖工具，升级为兼具心肾保护的综治手段理念转换降糖药的处方逻辑正经历深刻变革EMPA-REGOUTCOME首次证实降糖药可带来硬终点获益，颠覆处方逻辑。治疗目标扩展从糖化血红蛋白单指标，扩展为心血管结局、体重管理与肾脏保护并重。整体干预模式提出心血管-肾脏-代谢综合征整体干预模式，从单一危险因素控制转向多系统综合调节。二甲双胍地位仍是基础用药，但已不再是合并心血管病患者的唯一绝对首选。治疗目标的多维扩展选药时应尽可能同时实现和维持多个治疗目标有效降糖临床获益有效降糖避免低血糖风险改善心血管结局临床获益改善心血管结局降低心梗、卒中与心衰住院风险保护肾脏临床获益保护肾脏延缓肾功能恶化利于体重管理临床获益利于体重管理避免体重增加证据之基硬终点获益，才是硬道理SGLT2i与GLP-1RA的循证证据链03EMPA-REG里程碑研究恩格列净使2型糖尿病合并心血管疾病患者心血管死亡风险降低38%，全因死亡风险亦显著下降——首次以硬终点证实降糖药物的心肾保护价值。里程碑研究研究意义2项首个硬终点证据2015年公布，首次证实降糖药物可改善心血管硬终点角色升级降糖药不再只是降糖工具，更成为心肾保护手段深远影响2项指南革新推动国内外指南将心血管结局纳入降糖药物选择的核心考量研究范式跃迁直接催生后续一系列心血管结局试验与肾脏结局研究SGLT2i心肾获益数据SGLT2i心肾获益风险降幅对比23%心衰住院或心血管死亡复合风险降低15%心血管死亡风险降低33%慢性肾病进展风险降低SGLT2i多维保护作用明确，获益独立于降糖作用之外GLP-1RA心血管获益GLP-1RA主要降低动脉粥样硬化事件风险，多项大型研究证实其

MACE获益LEADER研究利拉鲁肽使MACE风险降低

13%REWIND研究度拉糖肽使MACE风险降低

12%SUSTAIN-6研究司美格鲁肽使MACE风险降低

26%GLP-1RA具有明确MACE获益，主要降低动脉粥样硬化事件风险头对头比较与联合价值124.5万新用药者的真实世界头对头研究显示，SGLT2i与GLP-1RA心血管获益基本相当比较研究提示6种GLP-1RA与4种SGLT2i头对头比较，同类药物内部未见显著差异恩格列净使用最为普遍，占比31.6%指南未就具体药物选择给出明确排序，需结合患者情况个体化决策联合用药逻辑SGLT2i主要作用于肾脏，排糖利尿、降低肾小球内压GLP-1RA作用于肠道、胰腺与中枢，抑制食欲、抗炎、稳定斑块两者机制互补，可覆盖从动脉粥样硬化到心衰、肾衰的多重风险用药之策按合并症选药，而非按血糖选药ASCVD、心衰、CKD各有优先选择04基于风险的选药原则按心血管风险选药，而非仅按血糖水平选药优先选择合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病或高危因素者，若无禁忌证，应优先选择具有明确心血管获益的

SGLT2i

或

GLP-1RA启动时机慢性冠脉综合征合并2型糖尿病患者，不论糖化血红蛋白是否达标，均应启动

GLP-1RA

和或

SGLT2i基础用药二甲双胍作为基础用药需评估禁忌全程关注低血糖风险，实施个体化治疗二甲双胍可作为基础用药，##基于风险的选药原则按心血管风险选药，而非仅按血糖水平选药优先选择合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病或高危因素者，若无禁忌证，应优先选择具有明确心血管获益的

SGLT2i

或

GLP-1RA启动时机慢性冠脉综合征合并2型糖尿病患者，不论糖化血红蛋白是否达标，均应启动

GLP-1RA

和或

SGLT2i基础用药二甲双胍可作为基础用药，但需评估组织缺氧性疾病等禁忌安全底线全程关注低血糖风险，强调个体化治疗合并ASCVD的用药路径合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，优先选择GLP-1RA推荐要点代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽获益侧重：降低心肌梗死、卒中等动脉粥样硬化事件风险适用人群：合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，推荐使用已证实具有心血管获益的GLP-1RA机制与附加获益作用机制：抗炎、改善内皮功能、减轻氧化应激、促进斑块稳定附加获益：兼具显著减重效果，适合合并超重或肥胖者合并心衰或CKD的路径合并心衰或慢性肾脏病者，优先选择SGLT2i心衰·肾脏病01合并心力衰竭优先推荐SGLT2i代表药物：恩格列净、达格列净无论射血分数是否降低、无论糖化血红蛋白水平，均推荐使用SGLT2i主要获益：降低心衰住院风险02合并慢性肾脏病延缓肾功能恶化SGLT2i

通过降低肾小球内压延缓肾功能恶化，达格列净已获批非糖尿病慢性肾脏病适应证司美格鲁肽经

FLOW

研究证实，可降低糖尿病肾病患者肾功能恶化风险约

24%联合用药的互补逻辑SGLT2i与GLP-1RA机制互补，联合应用可覆盖更全面的风险谱多靶点干预作用于不同靶器官，联合相当于多器官、多靶点同时干预协同保护覆盖从动脉粥样硬化到心衰、肾衰的多种风险，实现协同保护适用人群适用于单药控制不佳或多项风险并存的高危患者注意事项需关注各自不良反应叠加，按患者耐受性逐步调整；联合时机推荐仍在持续更新中血糖控制目标分层血糖管理目标分层人群HbA1c目标TIR目标大多数合并心血管病成人低于7%高于70%老年或合并ASCVD、心衰低于8%高于50%NYHAIV级或终末期疾病低于8.5%高于50%原则血糖管理目标应

个体化分层，病情越重目标越宽松指南之新指南更新，指向更早、更强、更综合2026版共识与ADA标准的推荐要点05中国专家共识更新要点2026版共识全面更新，心血管风险管理仍居首位核心更新5项强化筛查新增冠状动脉微血管病变评估细化分层引入SCORE2-Diabetes评分系统，优化动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层目标下调超高危患者低密度脂蛋白胆固醇控制目标由1.8mmol/L下调至1.4mmol/L药物优先优先推荐SGLT2i与GLP-1RA等兼具心肾代谢获益的药物模式升级首次引入心血管-肾脏-代谢综合征整体干预模式2026版ADA指南要点SGLT2i与GLP-1RA确立为心肾保护基础药物，不以血糖控制为前提关键更新5项心衰合并2型糖尿病合并心衰者，无论射血分数及糖化血红蛋白水平，均推荐SGLT2i肥胖合并心衰症状性射血分数保留型心衰合并肥胖者，推荐GIP/GLP-1双靶点激动剂或GLP-1RA体重管理合并超重或肥胖者，将体重管理与血糖管理并重，列为A级推荐糖尿病缓解减重超过10%有助于实现2型糖尿病缓解，列为A级推荐血压目标心血管或肾脏高风险人群鼓励收缩压控制低于120mmHg基药目录与可及性2026版国家基本药物目录于2026年9月1日起施行，心肾获益降糖药大规模纳入目录调整3项总品种扩容由685种扩容至794种SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净纳入基药GLP-1受体激动剂司美格鲁肽周制剂纳入基药临床可及性改善可及性基层医疗机构可及性提升，价格更趋合理理念升级从单一血糖达标转向控糖、减重、护心肾、防并发症的综合风险管理落地之行指南到床旁，差的是规范执行规范用药、动态监测、个体化调整06规范用药与安全监测规范用药与动态监测是降低不良事件、保障长期获益的关键用药安全4项SGLT2i需注意泌尿生殖系统感染风险，用药期间保持局部清洁GLP-1RA需观察恶心、呕吐等胃肠道反应二甲双胍需定期监测维生素B12，重度感染及组织缺氧疾病者禁用ACEI/ARB/MRA应监测肾小球滤过率下降及血钾升高监测随访2项定期监测血糖、肾功能与心功能及时就医出现胸闷加重、持续高血糖或低血糖症状应立即就医非药物管理与随访生活方式干预是心血管综合风险管理的

基础，需贯穿治疗全程限盐控能日常规范钠盐5g