肾性骨病的治疗及护理

护理教学专题肾性骨病的治疗及护理慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）汇报人肾内科教学组日期2026年课件导览01疾病认知基础定义内涵与病理生理机制02识别与诊断临床表现与标准化诊断路径03治疗策略分层药物与非药物干预方案04护理管理全程护理与健康教育体系01疾病认知基础肾脏罢工，骨头被掏空从钙磷代谢失衡理解肾性骨病的本质认识肾性骨病肾性骨病又称肾性骨营养不良，现更广泛称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常由钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，酸碱平衡紊乱等因素引起病因与性质由钙、磷及维生素D代谢障碍等因素引起慢性肾脏病伴随的全身性系统紊乱三大表现维度钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量等骨骼本身异常血管或其他软组织病理性钙化流行病学维持性血液透析患者接近100%受其影响钙磷失衡的恶性循环不是骨头自己坏了，是肾脏罢工，骨头被活活掏空本质

肾脏罢工，血磷堆积、血钙失守、骨头被掏空，形成钙磷失衡的恶性循环活化维生素D让钙能被吸收排出多余的磷维持血钙血磷平衡保持代谢稳定不让甲状旁腺乱工作第1步钙吸收受阻维生素D无法活化肠钙吸收减少第2步磷堆积磷排不出去血磷升高并抢夺血钙第3步恶性循环血钙持续降低甲状旁腺亢进，动员骨钙释放第4步骨骼崩塌长期作用，骨钙大量流失骨骼疏松、脆弱、畸形肾性骨病的四种类型类型核心特征常见人群高转化骨病甲旁亢驱动，纤维囊性骨炎继发性甲旁亢患者低转化骨病无动力骨病与骨软化老年、糖尿病、甲状旁腺术后混合型骨病纤维化与类骨质堆积并存长期透析治疗不规范者β2-微球蛋白淀粉样变淀粉样蛋白沉积骨关节长期透析患者02识别与诊断高磷低钙PTH升高抓住三大核心指标，早期识别骨病骨骼与全身临床表现轻中度骨病患者通常无症状，一旦出现症状常提示骨病发展迅速一旦出现症状，常提示骨病发展迅速骨骼肌肉症状骨痛全身性，好发于腰、背、髋、膝关节，运动或受压时加重近端肌无力走路摇晃甚至不能起床骨骼畸形身高缩短、驼背、胸廓变形骨外表现皮肤顽固性瘙痒是高磷血症最典型的表现转移性钙化与软组织钙化中小动脉可受累带状角膜病、红眼综合征、腕管综合征六大预警信号识别全身骨痛信号一持续性隐痛，活动后加重，休息不缓解皮肤顽固性瘙痒信号二夜间加剧，润肤吃药难缓解身高变矮、驼背信号三数年身高缩短

3cm

以上关节僵硬、骨骼变形信号四肋骨突出、骨盆变形三项核心指标确诊抽血比影像更敏感、更关键高磷加低钙加PTH升高，肾性骨病基本确诊三项核心指标指标临床意义血磷最核心指标，肾病患者最怕其升高血钙通常偏低或正常偏低甲状旁腺激素肾性骨病的金标准辅助评估碱性磷酸酶辅助评估骨转化25-羟维生素D评估维生素D储存状态骨密度/X线片必要时查看骨骼破坏程度分期监测与血管评估生化监测频率CKDG3a期起：系统监测血清钙、磷、iPTH及碱性磷酸酶CKDG4期：钙磷每3到6个月

检测一次CKDG5期及透析患者：每1到3个月

检测一次评估原则依据指标变化趋势调整治疗，避免仅依赖钙磷乘积血管钙化评估高危人群高磷血症、透析及肾移植等待者需定期评估筛查方式推荐侧位腹部X光或超声心动图发现钙化列为最高心血管风险，每

6到12个月

复查03治疗策略控磷调钙抑PTH分层治疗，精准干预病情进展治疗总原则与分层策略治疗目的是缓解症状，防治骨畸形及骨折，延缓骨病进展围绕五大原则与三阶段分层，精准施策、阶梯推进治疗原则与分层五大治疗原则调节血钙补充钙剂及活性维生素D控制血磷饮食限磷配合磷结合剂抑制甲旁亢拟钙剂与活性维生素D联用血液净化清除磷与甲状旁腺素手术干预药物无效时行甲状旁腺切除分层治疗轻度肾衰限磷加磷结合剂中度肾衰加用活性维生素D重度及透析活性维生素D冲击或静注，配合低钙透析液控制血磷的关键策略饮食限磷与药物干预双管齐下，控制血磷达标饮食限磷3项每日磷摄入800–1000毫克设定磷摄入的目标控制值优选低磷食物选择低磷蛋白比、低吸收率食物减少加工食品减少含磷酸盐添加剂的加工食品药物干预3项首选磷结合剂不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧、司维拉姆含钙结合剂建议与餐同服，增强降磷效果监测元素钙注意每日元素钙总量，避免高钙血症调钙抑PTH与手术干预药物无效时手术是最后手段，但规范用药能让多数患者避免走到这一步活性维生素D3种常用药物骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇骨化三醇1微克阿法骨化醇1.5微克帕立骨化醇2微克剂量调整从小剂量开始，根据血钙、血磷、PTH水平调整拟钙剂2条盐酸西那卡塞增强甲状旁腺细胞钙受体敏感性联合用药常与活性维生素D合用，协同抑制PTH透析与手术充分透析延长治疗时间或增加频率，清除血磷低钙透析液选择高通量透析器甲状旁腺切除术药物效果不佳者04护理管理护理关口前移在细节中守护骨骼健康与生活质量护理评估的核心要点疼痛评估·重中之重3项采用VAS或NRS评分记录疼痛部位、强度、高峰时段评估是否影响睡眠与日常活动能力关注活动、按压、体位变化对疼痛的影响VAS/NRS评分生化指标监测2项动态观察变化血钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶发现异常及时报告并配合调整治疗方案血钙/血磷/iPTH骨折风险评估1项关注承重部位与肋骨防跌倒、防轻微外力致骨折承重部位/肋骨饮食与用药护理要点蛋蛋白质0.6–0.8克/kg/日优选鸡蛋清、鱼肉钠钠远离咸菜、腊肉、腐乳及加工食品磷磷避免奶制品、坚果、巧克力、全麦食品钾钾依据检查结果控制香蕉、橙子、土豆钙钙剂用法与餐同服增强降磷效果监测监测每日元素钙总量D活性维生素D用法从小剂量开始监测定期检测血钙，避免高钙血症运动安全与健康教育运动护理3项规律抗阻力训练有助于维持骨密度运动强度控制以不引起骨痛为度适度阳光照射促进维生素D合成，避免暴晒抗阻力训练安全管理2项防跌倒防骨折防跌倒、防轻微外力致骨折，加强体位护理控制体重增长控制两次