肾衰人卫7版病理生理

肾功能不全肾衰竭病理生理学人卫第7版《病理生理学》·肾功能不全年份2026年课程导览01发病环节总览肾小球、肾小管、内分泌三大障碍02急性肾衰竭分类框架、ATN机制与少尿机制03慢性肾衰竭分期标准、四大经典学说与病理变化04机制整合与展望肾衰进展共同通路与临床意义发病环节总览三大环节，共筑肾功能不全之基肾小球滤过、肾小管功能、内分泌障碍01肾功能不全三大基本环节肾脏排泄、调节、内分泌功能严重障碍时，代谢产物与毒物蓄积并伴内环境紊乱各种病因引起肾功能严重障碍，致使代谢产物、药物、毒物在体内蓄积，出现水、电、酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征概念致病原因各种病因引起肾功能严重障碍代谢产物蓄积代谢产物、药物、毒物在体内蓄积内环境紊乱出现水、电、酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征病因分类2类原发性肾脏疾病急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核等继发性肾外疾病休克心衰等循环障碍、糖尿病痛风等代谢障碍、红斑狼疮等免疫病、药物毒物、尿路梗阻三大基本发病环节3环节01肾小球滤过功能障碍02肾小管重吸收、分泌功能障碍03肾脏内分泌功能障碍肾小球滤过功能障碍GFR下降与滤过膜通透性增高是肾小球环节的两大核心改变三者共同决定肾小球滤过功能减退的程度，也是急性肾衰竭时GFR显著下降的重要基础。三者共同决定肾小球滤过功能减退的程度，也是急性肾衰竭时GFR显著下降的重要基础。肾小球滤过率下降有效滤过压下降滤过面积减少超滤系数降低滤过膜通透性增加机械屏障受损电荷屏障受损肾小管与内分泌障碍病变部位不同，肾小管功能障碍的临床表现各异病变部位功能障碍特征近曲小管重吸收障碍，出现肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性酸中毒髓袢高渗环境破坏，出现多尿、夜尿、低渗尿等，伴水钠紊乱远曲小管分泌与重吸收障碍，出现钠、钾代谢紊乱及酸碱紊乱集合管尿浓缩功能降低，可致肾性尿崩症肾脏内分泌功能障碍：肾脏通过产生、分泌

肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶-激肽-前列腺素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2-D3

等发挥生物学功能，受损后引起相应紊乱。急性肾衰竭急骤起病，机制之争见真章肾前性、肾性、肾后性三类，ATN为核心02急性肾衰竭概述与分类短期内肾功能急剧下降，三类病因各有特征肾灌注减少若能在6小时内纠正，则血流动力学改变可逆肾前性（功能性肾衰）有效循环血量下降、肾血管强烈收缩，肾血液灌流量急剧减少、GFR显著下降，但肾小管功能正常。肾性（器质性肾衰）肾实质器质性病变引起，以急性肾小管坏死最为常见。肾后性急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂至尿道的任一水平。三类急性肾衰竭鉴别尿钠与尿渗透压是鉴别三类急性肾衰竭的重要抓手鉴别项肾前性肾性肾后性尿钠低于

20mmol/L高于

40mmol/L随梗阻情况变化尿渗透压增高降低随梗阻情况变化主要机制肾灌注不足肾实质损伤尿路梗阻可逆性纠正血容量可逆转滤过功能持续恶化解除梗阻多可恢复辅助检查尿比重高可见血尿或蛋白尿超声见肾盂积水急性肾小管坏死发病机制ATN是急性肾衰竭最常见类型，其少尿机制存在多种学说最常见类型大都可逆管-球反馈梗阻近侧肾小管内压并不升高甚至降低，提示管-球反馈使入球动脉收缩、GFR减少ATN约占急性肾衰竭

75%-80%，是最常见类型，大都可逆01原尿回漏小管上皮坏死致原尿回漏入间质，形成间质水肿压迫小管；非少尿原发机制，但能使少尿加重02肾小管阻塞坏死脱落上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞小管；实验证明管型阻塞是GFR减少的结果，阻塞后促进肾衰恶化03滤过障碍肾血液灌流量减少、有效滤过压降低及滤过膜通透性改变共同参与ATN占比75%-80%急性肾衰竭最常见类型预后特点大都可逆治疗及时可恢复肾功能少尿机制与病程分期少尿型ATN呈典型三期演进，非少尿型病变轻、预后较好少尿与无尿判定少尿型ATN病程三期非少尿型肾小管回吸收能力受损远较GFR降低为甚，尿量不减少，有氮质血症但高钾血症较为少见。少尿与无尿24小时尿量判定标准400ml少尿—每日尿量少于50ml无尿—每日尿量少于少尿400ml/日每日尿量少于400ml无尿50ml/日每日尿量少于50ml完全无尿者应考虑偏执性尿路梗阻一期少尿期平均每日尿量约

150mlGFR骤然下降，水、电解质、有机酸和代谢废物排出障碍，出现尿毒症表现。二期多尿期尿量超过

400ml/日

即进入可逐日成倍增加至

4000～6000ml/日；早期血肌酐和尿素氮不降甚至继续增高。三期恢复期肾功能基本恢复，浓缩功能恢复较慢约需

半年，需注意休息营养，防止转为慢性。VS慢性肾衰竭缓慢进展，学说林立探本源四期演进，四大经典学说，TIF为共同通路03慢性肾衰竭概念与病因各类慢性肾脏疾病最后的共同结局50%–60%慢性肾小球肾炎最常见病因肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎及全身性红斑狼疮等亦较常见少见病因肾结核、糖尿病性肾小球硬化症、多囊肾、肾脏发育不全结石、肿瘤、前列腺肥大等引起的尿道梗阻不论原发病变在肾小球、肾小管还是肾血管，晚期均出现残存肾单位过少所致的肾功能衰竭。慢性肾衰竭四期演进内生肌酐清除率逐期下降，临床表现与GFR减少密切相关分期内生肌酐清除率主要表现代偿期30%以上血液生化无明显改变，无临床症状不全期25%–30%中度氮质血症与贫血，夜尿和多尿衰竭期20%–25%较重氮质血症，酸中毒、高磷血症、低钙血症尿毒症期最重20%以下明显水电解质酸碱紊乱及多器官功能衰竭慢性肾衰竭四大经典学说四大经典学说共同解释肾功能进行性丧失健健存肾单位学说机制病变肾单位功能丧失，肾功能由未受损的残存肾单位承担转折残存单位少到不能维持泌尿功能时，内环境开始紊乱矫矫枉失衡学说提出Bricker于七十年代提出机制GFR减少致某溶质滤过减少时，血液中相应抑制物抑制残存肾小管对该溶质的重吸收PTH水平升高滤肾小球过度滤过学说机制残余肾单位代偿性过度滤过，长期导致肾小球硬化伤肾小管细胞和间质细胞损伤学说机制肾小管与间质细胞损伤参与慢性肾衰进展肾小管间质纤维化关键TIF是终末期肾病的关键病理基础与共同通路肾小管间质纤维化（TIF）是终末期肾病的关键病理基础与共同通路01核心结论TIF与肾功能损伤单纯肾小球硬化不伴TIF时通常不会引发肾衰竭GFR降低程度与肾小管萎缩程度呈明显正相关02TIF病理表现四大病理过程肾间质单核细胞、淋巴细胞浸润肾小管足细胞受损、表型转化与萎缩间质成纤维细胞活化增殖细胞外基质过度沉积形成瘢痕硬化慢性硬化性肾小球肾炎血管紧张素II与恶性循环肾素-血管紧张素系统激活与氧化应激放大共同推动损伤进展由血管紧力素II驱动恶性循环，缺血—硬化—缺血持续放大肾损伤恶性循环：高血压致血管玻璃样变，加重肾缺血，形成缺血‑硬化‑缺血循环，加剧肾单位损伤血管紧力素II效应经AT1受体使出球小动脉收缩大于入球小动脉，升高肾小球内压刺激TGF-β1，促系膜细胞增殖与细胞外基质沉积醛固酮分泌增加远曲小管钠重吸收增强，致容量负荷过重直接诱导心肌纤维化与血管平滑肌增生氧化应激放大NADPH氧化酶激活产超氧阴离子，NO生物利用度下降加速内皮功能障碍与肾血管硬化内分泌失衡促红细胞生成素与活性维生素D合成减少引发贫血与钙磷代谢紊乱机制整合与展望殊途同归，终末通路见真知从机制到临床，延缓肾衰进展04肾衰进展的共同通路无论急性还是慢性，肾小管间质纤维化都是肾功能不可逆恶化的共同通路无论急性还是慢性，肾小管间质纤维化都是肾功能不可逆恶化的共同通路急性肾衰竭可恢复以急性肾小管坏死为核心肾小管上皮细胞坏死、管型阻塞、原尿回漏共同参与多数患者肾功能可恢复损伤以坏死为主，具备修复潜能慢性肾衰竭不可逆以肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化为特征结构毁损渐进加重，难以逆转呈进行性不可逆恶化病程持续进展，功能持续下降交汇点肾小管间质纤维化是各类慢性肾脏病进展至终末期肾病的共同通路纤维化程度与GFR下降直接相关共同规律肾单位进行性毁损后，残存肾单位出现高灌注、高压力、高滤过的代偿现象代偿过度反而加速损伤，形成恶性循环临床防治的机制靶点理解机制，方能精准干预、延缓肾衰进展理解机制、把握靶点，多管齐下方能延缓肾衰进展防临床防治五维策略基础防护慎用对肾脏有损害的药物，避免肾毒性物