肿瘤与肾脏病

肿瘤与肾脏病当肿瘤治疗遇上肾脏安全2026年内容导览01交叉路口肿瘤生存率提升背后的肾脏代价02机制拆解肿瘤相关性肾病的四重损伤路径03药物之伤化疗、靶向与免疫治疗的肾毒性谱04替代之选肿瘤患者的肾脏替代治疗决策05规范落地指南共识与多学科协作实践交叉路口肿瘤控制住了，肾脏却在呼救肿瘤患者肾脏并发症的临床现实01肿瘤患者肾脏并发症现状肿瘤控制住了，治疗却因肾脏问题中断，这在临床中并不罕见<90ml/(min·1.73m²)活动性恶性肿瘤患者eGFR水平显著偏低50%约半数患者存在肾功能下降12%~25%肿瘤相关慢性肾脏病发生风险相互影响·累及预后肾损伤与肿瘤治疗双向作用eGFR<90·患者占比50%活动性恶性肿瘤患者eGFR<90ml/(min·1.73m²)肿瘤相关慢性肾脏病12%~25%发生率处于较高水平患病率对比一般人群▲

明显高于肿瘤患者慢性肾脏病患病率肾损伤与肿瘤治疗相互影响·关系预后直接关系患者预后不同瘤种的肾脏受累差异肾脏并发症风险因肿瘤类型而异，肾癌与血液系统肿瘤尤为突出01瘤种差异各瘤种肾脏受累数据对比瘤种肾脏受累情况肾癌CKD患病率

50%尿路上皮癌CKD患病率

33.6%胰腺癌CKD患病率

19.6%多发性骨髓瘤肾脏受累率高达

50%实体瘤肾脏受累率约

10%~20%结肠癌CKD患病率

5.3%脑肿瘤CKD患病率

2.5%血液系统肿瘤AKI：61%实体瘤AKI：48%机制拆解同一种肿瘤，可致不同肾病四重损伤路径的病理生理机制02肿瘤相关性肾病的定义与分型肿瘤相关性肾病是肿瘤本身或肿瘤治疗过程中导致的肾脏损伤临床常见：急性肾损伤、慢性肾脏病、电解质及酸碱平衡紊乱肿瘤本身相关肾脏结构破坏与压迫肾脏肿瘤破坏肾脏结构；肾外肿瘤浸润或压迫肾血管、输尿管免疫反应介导肿瘤介导体液或细胞免疫反应引发肾小球疾病代谢产物损伤肿瘤异常代谢产物引发肾功能损伤诊治过程相关手术及移植相关肾癌切除术后肾单位减少、造血干细胞或器官移植相关并发症治疗相关损伤放射性肾炎、对比剂肾病抗肿瘤药物相关肾损伤涉及传统细胞毒性药物、分子靶向药物、免疫调节药物四重损伤路径解析实体瘤肾损伤以免疫介导为主，代谢紊乱与灌注不足并存实体肿瘤相关肾损伤4项免疫反应为核心机制核心机制为免疫反应诱发肾脏病肿瘤抗原促浆细胞分化肿瘤分泌相关抗原THSD7A、NELL-1、PLA2R，促进B细胞分化为浆细胞免疫复合物沉积抗原-抗体免疫复合物沉积于肾小球基底膜，导致膜性肾病近半数由特定肿瘤引起49%

的膜性肾病由肺癌、结直肠癌或乳腺癌引起代谢与直接损伤2项电解质紊乱损伤肾小管间质高钙血症、高尿酸血症、低钾血症等电解质紊乱导致肾小管及肾间质损伤灌注不足致肾脏缺血肿瘤晚期营养不良致有效循环血量降低，肾脏灌注减少血液肿瘤与病理多样性多发性骨髓瘤肾损伤形式临床表现轻链沉积肾病慢性肾功能不全肾淀粉样变性肾病综合征轻链管型肾病急性肾损伤01血液系统肿瘤肾损伤的多样化特征血液系统肿瘤肾损伤由肿瘤相关损伤与治疗相关损伤双重因素驱动，临床病变呈同瘤异病、异瘤同病特征。三类肿瘤白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤五类损伤高钙血症、肿瘤侵袭、髓外造血、副蛋白分泌、血栓性微血管病五个环节血管收缩、脱水、肾小管受挤压与堵塞、肾小球损伤、补体激活同瘤异病、异瘤同病病理类型的临床关联病理类型常见继发肿瘤膜性肾病肺癌、胃癌、乳腺癌IgA肾病肺癌、肠癌、非霍奇金淋巴瘤微小病变霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤新月体肾炎部分伴ANCA相关血管炎表现01临床关联病理类型与肿瘤来源的对应关系实体肿瘤肾损伤最常见的病理类型为膜性肾病。膜性肾病肺癌、胃癌、乳腺癌IgA肾病肺癌、肠癌、非霍奇金淋巴瘤微小病变霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤新月体肾炎部分伴ANCA相关血管炎表现肾脏症状随肿瘤有效治疗而缓解，随肿瘤复发而加重。肾活体组织检查对病理诊断与预后判断具有重要意义。预后判断肾脏症状随肿瘤同步药物之伤抗肿瘤治疗是一场器官间的平衡化疗、靶向与免疫治疗的肾毒性谱03三类抗肿瘤药物的肾毒性机制抗肿瘤药物进入人体后并不只作用于肿瘤肾脏的变化属于抗肿瘤治疗并发的肾脏不良反应，是

治疗风险的一部分

别滑走，这里有你绝对用得上的一页纸。传统化疗药物机制直接损伤

肾小管抗血管生成类靶向药物机制改变肾小球滤过结构，引起

蛋白尿免疫治疗机制激活免疫反应，诱发

免疫性肾炎化疗与靶向药物的肾损伤特征52例经活检确诊的药物性肾损伤病例研究显示，三类药物病理特征差异显著化疗药物组经典细胞毒药物相关肾损伤病理谱32%急性肾小管间质性肾炎占比68%肾小管细胞空泡变性最高达部分病例合并血栓性微血管病与局灶节段性肾小球硬化8个月肾功能恢复中位数分子靶向药物组靶向通路抑制相关肾损伤特征86%血栓性微血管病发生率，显著高于化疗组100%抗VEGF药物组肾小球毛细血管气球样变达3.1g/24h蛋白尿均值90%抗VEGF暴露者实现完全肾功能恢复，中位数仅0.5个月药物肾毒性的临床表现抗肿瘤药物肾毒性表现多样，需按高血压、蛋白尿、血栓性微血管病分层识别与管理高血压80%VEGF通路抑制剂相关新发或加重比例癌症患者最常见共病，未控制者可能需中断治疗或减量超过

180/110mmHg

应停止治疗控制至

160/100mmHg

后方可恢复蛋白尿2g/d超过此值需考虑VSPI相关肾损伤VEGF通路抑制常见的类别与剂量依赖性不良反应，需定期监测尿蛋白/肌酐比超过

3g/d

且停药后持续超过

3个月

或伴镜下血尿上述情况需考虑肾活检血栓性微血管病10%药物诱发TMA占比涉及吉西他滨、丝裂霉素C、铂类、VSPI、TKI

及免疫检查点抑制剂免疫治疗相关肾损伤免疫检查点抑制剂引发免疫调节异常，损伤谱与传统化疗、靶向药物明显不同病理特征占比急性肾小管间质性肾炎60%肾小球IgA沉积80%补体C3水平降低60%病理与用药特征典型病理表现：肾小管间质炎细胞浸润，以CD3阳性、CD4阳性T细胞为主肾小球系膜区可见IgA免疫复合物沉积，超微检查显示电子致密物沉积常见用药包括纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗等电解质紊乱与高危人群识别电解质与容量管理大剂量甲氨蝶呤可导致

尿酸盐结晶

堵塞肾小管伊立替康可能引发严重

低镁血症肿瘤溶解综合征可导致

急性尿酸性肾病治疗中应定期监测

血钾、血镁及酸碱平衡

指标高危人群特征年龄

大于65岁女性基础存在

慢性肾脏病、糖尿病肾病存在

低容量（呕吐或腹泻）或

低灌注（心肌病、肝硬化、肾病综合征）同时使用

氨基糖苷类、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂

等肾毒性药物替代之选为长期治疗留后路肿瘤患者的肾脏替代治疗决策04肾脏替代治疗的主要方式肾脏替代治疗是在肾脏无法正常工作时，用其他方式清除体内毒素与多余水分治疗方式主要特点血液透析体外循环清除毒素，每周

2~3次，每次约

4小时，需建立血管通路腹膜透析利用腹膜作半透膜，可居家操作，对心血管影响较小肾移植最接近生理状态，术后需终身服用免疫抑制剂连续性肾脏替代治疗24小时缓慢持续净化，适用于血流动力学不稳定的急性肾损伤保守治疗药物控制症状、限制蛋白摄入、纠正贫血肿瘤患者的透析方式选择腹膜透析为肿瘤患者提供更平稳、更安全的肾脏替代路径腹膜透析的适用优势5项血流动力学稳定脱水连续平稳，适合心力衰竭、冠心病或血流易波动的老年患者无需建立动静脉内瘘或大静脉置管避免反复穿刺的疼痛与血栓、感染风险治疗过程不需用抗凝药降低出血风险可更好地保护残余肾功能延缓肾脏功能进一步衰退保护血管资源为将来转血液透析或肾移植留后路选择需综合考量2项综合多因素评估需综合肾功能状态、并发症、年龄、基础疾病等因素全球应用现状全球约

11%

的终末期肾衰竭患者行腹膜透析治疗腹膜透析的禁忌与日常管理绝对禁忌证缺乏有功能的腹膜如慢性或反复发作性腹腔感染恶性肿瘤腹膜广泛转移转移致腹膜广泛粘连、纤维化，有效透析面积显著减少腹壁广泛感染或严重烧伤难以纠正的机械缺陷如外科难以修补的膈疝、脐突出、腹裂相对禁忌证腹部手术

3天

内腹腔置有外科引流管腹膜内有局限性炎性病灶肠梗阻日常管理要点：每日体重增长不超过

1公斤；限制高钾食物如香蕉、橙子、土豆；保证优质蛋白摄入的同时控制总蛋白量肿瘤患者选择腹膜透析前，须先排除禁忌证，再落实长期管理规范落地从单科决策到多学科协作指南共识与肿瘤肾脏病学实践05抗肿瘤药物相关肾损伤的临床应对出现肾脏异常并不意味着抗肿瘤治疗必须停止传统细胞毒性化疗3项肾脏影响多与剂量累积相关可根据肾功能情况调整用药顺铂相关急性肾损伤首剂顺铂前预防性静脉注射镁可降低风险甲氨蝶呤相关严重急性肾损伤葡萄糖苷酶可使肾脏恢复概率增加2.7倍靶向治疗2项相关蛋白尿血压控制和肾脏保护干预下通常仍可继续治疗Raf抑制剂相关急性间质性肾炎80%

的病例停药后可逆转免疫治疗2项相关性肾炎规范处理后多可恢复，并可在评估后尝试再次使用基础原则及时停药是药物诱发TMA治疗的基础用药指导专家共识要点《肿瘤合并慢性肾脏病患者抗肿瘤治疗药物用药指导中国专家共识（2024版）》已发布，规范药物剂量调整；2026版共识进一步更新，涵盖肾功能评估方法与抗肿瘤药物用药指导。肾损伤与肿瘤互为因果，形成恶性循环，需在治疗全过程动态评估共识基础2项循证分级检索基于牛津循证医学分级系统，检索覆盖处方集与临床证据数据库重视肾功能评估肾功能不全可致药物代谢与排泄延迟，全身不良反应增加肾功能评估要点2项CKD-EPI

公式评估eGFR肿瘤患者常用，建议联合胱抑素C、α1微球蛋白等综合评估治疗全程动态评估需在治疗全过程持续监测肾功能变化多学科协作与全程管理抗肿瘤治疗一旦涉及肾脏问题，往往不再由单一科室决定早期识别2项肾脏异常早期往往无明显不适按时完成尿检和肾功能监测是关键一步治疗中定期监测关键指标监测电解质、血清肌酐、肾小球滤过率、尿蛋白定量及肾小管损伤