短暂性脑缺血发作的诊断与治疗

临床教学课件短暂性脑缺血发作的诊断与治疗基于最新诊疗指南的临床教学课件汇报人神经内科教学组日期2026年09月课程导览01认知基础定义更新、临床表现与鉴别诊断02风险与评估流行病学负担、病因分型与危险分层03诊断体系影像学检查与诊断流程04治疗策略急性期干预与病因针对性治疗05二级预防危险因素管理与长期随访TIA认知基础症状消失，警报未除从定义更新到临床表现，建立TIA认知基准01从基于时间到基于组织TIA诊断已摒弃单纯的24小时时间界定判断标准已从时间界定转向组织损伤界定2026版定义脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍认知转变从基于时间（24小时）转向基于组织（是否存在脑实质梗死）临床特征发病突然、局灶性缺损，一般10-15分钟，多在1小时内，最长不超24小时，完全恢复关键数据70%症状持续不足10分钟超过1小时者不足15%其中约60%可检出隐匿性脑梗死TIA与脑梗死如何区分症状是否缓解，不是区分二者的唯一标准对比维度TIA脑梗死症状持续时间多在

1小时

内完全恢复，最长不超

24小时持续存在，不会完全消失病理本质可逆性缺血，脑组织未坏死缺血导致不可逆性脑组织坏死影像学表现CT与MRI通常看不到病灶影像上可见明确梗死灶预后意义预警信号，需紧急干预已发生的灾害，需长期管理若症状持续超过

24小时

，或

24小时

内DWI发现匹配梗死灶，无论症状是否缓解，均诊断为急性缺血性卒中。前循环与后循环定位症状定位价值明确，是快速识别的关键定位要点快速识别前/后循环病变，关键在于特征性症状与血管支配区对应颈内动脉系统前循环偏瘫·偏身感觉障碍·偏盲对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲半球功能受累优势半球受累可出现失语，非优势半球可出现空间定向障碍眼动脉受累单眼一过性黑矇，数秒至数分钟恢复，是颈动脉狭窄的特征性表现椎-基底动脉系统后循环脑干与小脑症状群眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉或运动障碍、共济失调跌倒发作突发双下肢无力倒地、意识清楚、可自行站起短暂性全面遗忘颞叶内侧受累可出现，持续数小时后完全恢复五种易混淆疾病鉴别鉴别诊断是避免误诊漏诊的必要环节疾病类型鉴别要点局灶性癫痫肢体抽搐、麻木，症状常从局部扩散，脑电图可见痫样放电梅尼埃病反复眩晕伴耳鸣、听力下降，持续多超过24小时偏头痛先兆症状逐渐出现且逐渐消退，常伴头痛、恶心、呕吐低血糖发作血糖低于

3.9mmol/L，伴心悸、出汗、手抖，补糖后快速缓解心因性发作症状不符合血管分布，有情绪诱因，影像与电生理无异常风险与评估每一次发作都是预警彩排流行病学负担、病因分型与危险分层02知晓率低诊疗差距大TIA已成为中国脑卒中沉重负担的重要推手核心警示我国TIA患病规模庞大、诊疗缺口显著，呈现明显的"北高南低"地域差异，且女性绝经后发病率迅速攀升患病规模与趋势2.27%标化患病率40岁及以上人群TIA标化患病率，现存患者约

1530万6.2%年发病率上升幅度发病率逐年攀升，疾病负担持续加重诊疗缺口3.08%人群知晓率疾病认知严重不足，绝大多数人群对TIA缺乏了解5.02%接受治疗比例整体TIA人群中仅少数接受治疗4.07%接受指南规范化治疗比例规范化治疗覆盖极为有限，诊疗质量亟待提升卒中风险随天数递增风险在最初48小时内即已显现未规范干预TIA风险数据17.8%未规范干预的TIA患者90天内缺血性卒中发生率72%的复发卒中发生于发病后

7天内25%以上后循环TIA发病

7天内卒中发生率大动脉硬化占首位病因病因分型是指导治疗策略的前提改良TOAST五型占比临床关键提示心源性栓塞型复发风险90天卒中复发风险为其他类型的

2.3倍指南Ⅰ级推荐所有TIA患者完成

病因学分型（A级证据）ABCD²评分快速分层临床最常用的短期卒中风险预测工具评估项目评分标准分值年龄大于或等于60岁1分血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1分临床症状单侧无力；言语障碍不伴无力2分；1分症状持续时间≥60分钟；10至59分钟2分；1分糖尿病有糖尿病史1分低危0至3分约1%2天卒中风险中危4至5分约4%2天卒中风险高危6至7分约8%2天卒中风险ABCD³-I联合病因分层联合影像与病因，优于单纯临床评分ABCD³-I评分联合影像与病因分层，90天卒中风险最高可达12%–35%01评分新增项联合影像与病因指标7天内反复TIA发作，1分同侧颅内外大动脉狭窄≥50%，1分DWI可见阳性病灶，1分，总分0至9分02分层标准评分结合病因分层低危：评分<4分，无高危病因，90天卒中风险<1%中危：评分4至6分，无严重大动脉狭窄及心源性病因，90天卒中风险4%至8%高危：评分≥7分，或4至6分合并严重狭窄或心源性栓塞，90天卒中风险12%至35%诊断体系影像学是鉴别的核心影像学检查与诊断流程03DWI是影像诊断金标准有无急性梗死，决定诊断归属MRI为首选，DWI是核心MRI为首选，DWI是核心3条头颅MRI为首选DWI序列在发病30分钟即可显影缺血灶DWI未发现匹配急性梗死灶方可诊断为影像学确诊TIADWI发现匹配梗死灶无论发作时间长短，均不再诊断为TIACT与FLAIR的辅助价值2条头颅CT快速排除脑出血；发病24小时内对急性梗死敏感性低，约50%病例无异常FLAIR序列用于排除陈旧性病灶血管评估锁定病因一过性症状的背后，是被忽视的血管病变颈动脉超声筛查颈内动脉狭窄，狭窄率大于

50%

需进一步检查，低回声易损斑块

风险更高。经颅多普勒TCD检测颅内动脉血流速度，捕捉微栓子信号，提示动脉-动脉栓塞。CTA与MRA评估颅内外动脉狭窄程度，CTA对钙化斑块显示更清晰，MRA无辐射。DSA诊断金标准，仅用于拟行血管介入治疗或无创检查结果矛盾时。诊断流程与时间窗快速识别、紧急评估、病因筛查三步走第1步接诊即评病史与神经检查病史询问+神经系统检查，采用

NIHSS

量化神经功能缺损第2步紧急影像头部MRI/CT高危患者需在

30分钟内

完成头颅MRI或CT检查第3步风险分层初始风险分层疑似TIA患者需在就诊后

1小时内

完成初始风险分层第4步血管评估血管影像评估颈动脉超声、TCD、CTA或MRA

明确病变部位与程度第5步实验室检查实验室检查血常规、血糖、血脂、凝血功能、肾功能，排查可干预危险因素治疗策略分秒必争，精准施治急性期干预与病因针对性治疗04按急症启动卒中流程TIA是脑血管疾病的紧急情况诊疗遵循快速识别、及时评估、精准治疗、长期管理十六字原则，以预防脑卒中为核心系统化治疗策略治疗覆盖急性期干预、病因治疗、长期管理三方面抗血小板与抗凝是药物治疗两条主线，依据病因分型选择血管内治疗适用于特定狭窄程度的症状性患者生活方式干预与药物干预同步启动，缺一不可双抗21天方案双抗需短期使用，长期联用增加出血风险非心源性TIA抗血小板治疗以单抗为基础，双抗仅限特定人群且疗程严格限定为

21天单抗基础方案3项标准长期抗血栓药物氯吡格雷75mg/d不耐受者改用阿司匹林75mg/d不推荐长期联用阿司匹林与氯吡格雷长期联用于常规预防双抗指征与循证依据3项双抗适用人群ABCD²评分

≥4分，或存在明确动脉粥样硬化证据者方案阿司匹林联合氯吡格雷双抗

21天，此后改为单药维持CHANCE研究发病

24小时内、ABCD²≥4分、NIHSS≤3分

者，双抗21天（Ⅰ级推荐，A级证据）房颤患者抗凝策略病因决定路径，心源性栓塞走抗凝区分病因选择抗凝药物，心源性栓塞均须启动抗凝二级预防药药物选择房颤所致TIA一线治疗为直接口服抗凝药（DOAC）瓣膜性房颤/机械瓣置换应用华法林，目标INR为2.5，范围2.0至3.0启启动时机排除出血后颅脑影像学排除出血后立即启动快速起效抗凝药物轻度卒中可考虑在5天内开始抗凝中重度患者可在发病后5至14天开始抗凝所有适合抗凝者应在卒中发作后14天内启动二级预防颈动脉狭窄手术时机严重狭窄者，血管干预不可替代手术时机的选择，取决于狭窄程度与病因类型指手术指征与术式≥70%症状性颈动脉狭窄患者，可考虑颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）高危对高危颈动脉狭窄患者应实施CEA或CAS，以降低卒中复发风险因病因针对性干预粥样硬化动脉粥样硬化性狭窄者需同时强化他汀类药物降脂治疗心源性心源性栓塞者需纠正心律失常，如房颤射频消融，或置换心脏瓣膜小血管小血管病变者以控制高血压、糖尿病及高脂血症为主，延缓小动脉硬化进展二级预防把预警变成防线危险因素管理与长期随访05三大指标控制目标危险因素控制是TIA二级预防的基石危险因素控制目标干预要点高血压低于

130/80mmHg优先选择ACEI或ARB类、钙通道阻滞剂糖尿病血糖低于

7.8mmol/L

，糖化血红蛋白不高于

7%控制饮食联合降糖药物血脂异常LDL-C低于

70mg/dL他汀类药物需长期服用高血压是中国人群TIA及卒中最首要的危险因素，血压水平与发病风险呈

线性正相关

。生活方式五项干预生活方式干预与药物治疗同等重要戒烟获益降低卒中风险50%以上定位最具成本效益的干预一级预防🍷限酒上限酒精摄入量控制在每天25克以下限量饮食原则低盐低脂膳食模式参照DASH饮食模式DASH🏃运动频次每周≥150分钟中等强度有氧运动有氧体重与情绪体重维持BMI<24情绪控制情绪压力，避免过度疲劳BMI随访节奏与监测长期管理决定最终预后规律随访与自我监测贯穿全程，及时捕捉复发信号。长期