2026年妇幼保健院行风建设自查自纠制度

2026年妇幼保健院行风建设自查自纠制度第一章总则第一条为深入贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2025-2030年）》《妇幼健康机构行风建设专项评价指标体系（2026版）》要求，进一步规范我院医务人员执业行为，筑牢妇幼健康领域廉洁风险防线，切实维护妇女儿童健康权益，结合我院功能定位与服务实际，制定本制度。第二条本制度适用于全院所有工作人员，包括在编人员、合同制人员、劳务派遣人员、实习进修人员、第三方服务机构驻院人员（含后勤运维、设备维保、商业配送等驻场人员）。第三条行风建设自查自纠工作坚持“党委统一领导、党政齐抓共管、纪检监察监督、科室各负其责、全员共同参与”的工作机制，坚持“问题导向、预防为主、纠建并举、标本兼治”的原则，将自查自纠贯穿医疗服务全流程、各环节。第四条工作目标：2026年度实现重点岗位自查覆盖率100%，问题线索核查处置率100%，投诉举报办结反馈率100%，患者满意度不低于96.5%，医务人员廉洁从业知晓率100%，无重大行风负面事件、无系统性行业不正之风问题。第二章组织架构与职责分工第五条成立院行风建设自查自纠工作领导小组，由党委书记、院长任双组长，分管纪检监察、医疗业务、行政后勤的副院长任副组长，成员包括纪检监察室、医务科、护理部、药学部、设备科、财务科、医保科、信息科、宣传科、医患沟通办公室、各临床医技科室主任及护士长。领导小组下设办公室（以下简称“行风办”），挂靠纪检监察室，由纪检监察室主任兼任办公室主任，配备3名专职工作人员，负责自查自纠日常组织、协调、督导、通报工作。第六条职责分工：（一）领导小组：负责审定年度自查自纠工作方案、重点排查清单、问题整改方案及问责处理意见，每季度召开专题会议研判行风形势，协调解决自查自纠工作中的重大问题，向市卫生健康委行风建设主管部门报送年度工作情况。（二）行风办：负责制定年度自查自纠工作计划、细化排查指标、组织开展日常巡查与专项检查、建立问题台账、跟踪整改落实、定期通报工作进展、开展行风教育培训、受理投诉举报线索、配合上级部门开展行风督查。（三）各职能部门：1.医务科：负责排查医疗服务中不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费，以及医师多点执业、外出会诊、学术会议参与等方面的行风问题，牵头落实医疗技术临床应用、手术分级管理等领域的风险防控。2.护理部：负责排查护理服务中态度生硬、推诿患者、违规收取患者财物、违规推销母婴产品、护理操作不规范等问题，牵头落实优质护理服务评价与护士执业行为规范。3.药学部：负责排查药品采购、配送、储存、使用全流程行风问题，重点核查辅助用药、抗肿瘤药、生殖相关药物的临床应用合理性，以及药师处方审核、药品不良反应上报中的不规范行为，动态监测药品使用异动情况。4.设备科：负责排查医用设备、高值耗材、体外诊断试剂的采购、验收、使用、维护环节的行风问题，重点监测高值耗材临床使用异动，排查接受供应商馈赠、安排利益关联方参与采购评审等违规行为。5.财务科：负责排查医疗收费、票据管理、资金往来、绩效核算中的行风问题，重点核查分解收费、超标准收费、重复收费、私设“小金库”、向科室或个人下达创收指标等违规行为。6.医保科：负责排查医保基金使用领域行风问题，重点核查串换项目、虚假结算、过度诊疗套取医保基金、诱导参保人员购买自费项目等违规行为。7.信息科：负责为自查自纠提供数据支撑，定期提取药品耗材使用、检查检验开单、医疗收费、医保结算等异常数据，排查工作人员违规查询、泄露患者隐私，以及篡改医疗数据、为商业统方提供便利等行为。8.医患沟通办公室：负责梳理患者投诉、医疗纠纷中的行风问题线索，每月向行风办报送投诉涉及的行风问题台账。9.宣传科：负责行风建设正面宣传与典型案例通报，营造廉洁从业氛围。（四）各临床医技科室：科室主任、护士长为本科室行风建设第一责任人，负责组织本科室每月开展自查，建立科室自查台账，督促问题整改，对本科室工作人员行风情况进行日常监督考核，每月向行风办报送自查报告。（五）纪检监察室：负责对自查自纠工作开展情况进行监督执纪，对发现的问题线索依规依纪依法处置，对自查自纠工作推进不力、问题整改不到位的部门和个人进行问责。第三章自查自纠主要内容第七条通用类行风问题排查内容：（一）遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》情况：重点排查是否存在接受患者及其家属红包、礼品、礼金、消费卡等财物，是否接受药品、设备、耗材等生产经营企业或经销人员以任何名义、形式给予的回扣，是否参加其安排、组织或者支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，是否违规参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，是否泄露患者隐私等行为。2026年度重点针对“红包”回扣问题建立“双查”机制，对收到患者“红包”未按规定登记上交的，一经核实按照收受金额的3倍扣减绩效，情节严重的给予党纪政务处分。（二）服务态度与工作作风情况：重点排查是否存在对待患者态度生硬、冷漠，推诿、刁难患者，言语粗俗、与患者发生争吵，工作时间脱岗、串岗、玩手机、干私活，首诊负责制落实不到位，急诊急救通道不畅通等问题。要求门诊患者等待时长不超过15分钟，急诊会诊到位时间不超过10分钟，患者对服务态度投诉每查实1起，对责任人员扣减当月绩效10%，所在科室负责人扣减当月绩效5%。（三）廉洁教育培训落实情况：重点排查是否按要求参加每月1次的行风专题学习、每季度1次的警示教育，廉洁从业知识考核是否合格，新入职人员是否完成岗前廉洁培训且考核分数不低于90分。年度内未完成规定培训时长或考核不合格的，取消当年评优评先资格，职称晋升延迟1年。第八条临床诊疗领域排查内容：（一）合理诊疗情况：重点排查是否存在无指征开具检查检验项目、重复检查、过度检查，是否存在无指征治疗、过度治疗、滥用辅助治疗，是否存在违反诊疗规范扩大手术范围、降低手术指征，是否存在诱导患者选择高价治疗方案、自费项目未履行知情告知义务等行为。每月抽取不少于10%的出院病历、20%的门诊处方进行合理性点评，对不合理检查占比超过3%的医师，暂停处方权1-3个月；对不合理治疗涉及费用超过1万元的，给予记过处分，追缴违规所得。（二）合理用药情况：重点排查是否存在无指征用药、超适应症用药、超剂量用药、不合理联合用药，是否存在优先使用高价药、非医保药，是否存在开具处方谋取不正当利益，是否存在母婴保健相关药物、生殖辅助药物、儿童用药使用不规范等问题。对辅助用药、抗肿瘤药、生殖激素类药物月度使用量排名前3的医师进行重点约谈，药品用量异动且无法说明合理理由的，按照涉嫌收受回扣启动调查程序。（三）医疗收费情况：重点排查是否存在分解项目收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费，是否存在强制服务并收费、只收费不服务或少服务，是否存在收取未提供服务的项目费用、耗材费用未按实际使用量计费等问题。2026年度开展收费专项核查不少于4次，每查实1笔违规收费，除向患者退还违规费用外，对责任科室按照违规金额的5倍扣减绩效，对直接责任人扣减当月绩效20%。（四）出生医学证明管理情况：重点排查是否存在伪造、变造、倒卖出生医学证明，是否存在为无血缘关系人员出具出生医学证明，是否存在违规签发、补发出生医学证明，是否存在泄露出生证明相关信息等行为。对出生医学证明管理岗位人员每季度开展1次专项廉政谈话，发现违规签发行为的，一律调离岗位，情节严重的移送司法机关处理。（五）妇幼公共卫生项目落实情况：重点排查是否存在孕产妇健康管理、儿童健康管理、宫颈癌乳腺癌筛查、免费孕前优生健康检查等公共卫生项目中虚报服务数量、套取项目资金，是否存在降低服务标准、推诿符合政策的服务对象，是否存在违规向服务对象收取政策规定免费项目的费用等问题。每半年对公共卫生项目资金使用情况进行1次专项审计，发现套取资金行为的，追缴全部违规资金，对相关责任人给予党纪政务处分。第九条药械采购与管理领域排查内容：（一）采购流程合规情况：重点排查药品、耗材、设备采购是否严格执行集中招标采购政策，是否存在违规采购非中标产品，是否存在干预采购评审、指定供应商，是否存在与供应商串通抬高采购价格，是否存在采购验收环节把关不严、接收不合格产品等问题。对单次采购金额超过50万元的项目，全程由纪检监察室参与监督，发现采购流程违规的，项目立即中止，对责任部门负责人给予诫勉谈话。（二）供应商管理情况：重点排查是否存在与利益关联企业开展合作，是否存在工作人员配偶、子女及其配偶违规参与本院药械供应、后勤服务等经营活动，是否存在接受供应商宴请、旅游、娱乐安排，是否存在收受供应商礼品、礼金、有价证券，是否存在要求供应商报销应由个人承担的费用等问题。建立供应商廉洁承诺制度，所有合作供应商每年签订《廉洁合作协议书》，发现供应商存在商业贿赂行为的，列入黑名单，永久停止合作。（三）高值耗材使用情况：重点排查妇产科手术、儿科介入治疗、生殖辅助技术等领域高值耗材使用是否规范，是否存在无指征使用高值耗材、过度使用高价耗材，是否存在耗材使用记录与实际收费不符，是否存在私自更换耗材品牌、使用未经审批的耗材等问题。每季度对高值耗材使用金额排名前5的医师进行专项核查，耗材使用量异动且无合理理由的，暂停相关手术权限3-6个月。第十条医保基金使用领域排查内容：（一）医保结算合规情况：重点排查是否存在串换药品、耗材、诊疗项目，是否存在伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚假结算，是否存在挂床住院、诱导住院，是否存在将非医保基金支付范围的费用串换为医保基金支付，是否存在重复收费、超标准收费套取医保基金等行为。每月抽取不少于15%的医保结算病历进行核查，发现套取医保基金行为的，除向医保部门退还违规费用外，对责任科室按照违规金额的10倍扣减绩效，对直接责任人暂停医保处方权6个月，情节严重的解除聘用合同。（二）医保政策落实情况：重点排查是否存在向参保人员虚假宣传医保政策、诱导参保人员使用医保基金购买非医疗用品，是否存在拒绝为符合条件的参保人员提供医保结算服务，是否存在要求参保人员自费购买医保目录内的药品耗材，是否存在泄露参保人员医保信息等问题。年度内发生2次及以上医保政策落实不到位被患者投诉的，对责任人员进行待岗培训1个月。第十一条其他重点领域排查内容：（一）人事管理与职称评审情况：重点排查是否存在人员招聘、岗位聘任、职称评审中暗箱操作、任人唯亲、弄虚作假，是否存在收受应聘人员、申报人员财物等问题。人事招聘、职称评审全过程公开公示，接受全员监督，发现违规行为的，取消相关人员应聘或评审资格，对责任人员给予党纪政务处分。（二）科研与学术活动情况：重点排查是否存在科研造假、剽窃他人学术成果，是否存在接受医药企业资助开展科研活动未按规定报备，是否存在参加医药企业安排的具有旅游、娱乐性质的学术会议，是否存在以学术名义接受企业馈赠等问题。工作人员参加外部学术会议需提前向医务科、行风办双报备，未报备的相关费用不予报销，情节严重的按违规接受馈赠处理。（三）后勤服务与基建项目情况：重点排查后勤物资采购、物业服务外包、基建项目建设中是否存在利益输送、收受回扣，是否存在工程质量把关不严、项目决算超预算未按规定审批，是否存在与后勤服务企业违规关联交易等问题。年度内开展后勤与基建领域专项审计不少于1次，发现违规问题的，依规依纪依法追究相关人员责任。第四章自查自纠方式与频次第十二条自查分为科室自查、职能部门专项检查、行风办综合督查三个层级，具体要求如下：（一）科室自查：各科室每月开展1次全面自查，对照本科室重点排查清单逐项核查，覆盖所有岗位与工作人员，认真填写《科室行风自查台账》，对发现的问题立即制定整改措施，明确整改时限与责任人，每月28日前将当月自查报告与整改台账报送行风办。科室自查发现的主动上报问题，符合容错纠错情形的，可减轻或免于对相关人员的问责。（二）职能部门专项检查：各职能部门按照职责分工，每季度开展1次分管领域专项检查，每月提取本领域异常数据进行分析，建立专项检查台账，对发现的问题及时向相关科室下达整改通知书，每季度末将专项检查情况报送行风办。专项检查抽查比例要求：临床科室覆盖率不低于60%，重点岗位（药品采购、耗材管理、医保结算、出生证明管理等）覆盖率100%，病历与处方抽查量每月不少于300份。（三）行风办综合督查：行风办每半年开展1次全院综合督查，结合日常投诉举报线索、异常数据监测情况，采取“四不两直”方式开展现场督查，同步组织行风满意度调查，每年开展第三方行风评价不少于1次，督查结果纳入科室年度绩效考核。综合督查中发现科室未上报的隐瞒问题，一律严肃问责，对科室第一责任人给予通报批评，扣减科室年度绩效考核分数5分/项。第十三条线索排查与处置：（一）畅通投诉举报渠道：在门诊大厅、住院部各楼层、官方网站、微信公众号公示行风投诉举报电话、邮箱、二维码，设置24小时行风投诉接待岗，建立“来信、来访、来电、网络”四位一体投诉举报受理机制，对投诉举报线索实行台账管理，安排专人24小时内响应，7个工作日内反馈办理结果，实名举报反馈率100%。（二）建立异常数据预警机制：信息科每月提取以下异常数据报送行风办：1.单病种费用超出均值30%的医师名单；2.辅助用药、高值耗材使用量连续3个月排名前10的医师名单；3.门诊均次费用、住院均次费用连续2个月上涨超过10%的科室名单；4.医保拒付金额月度排名前5的医师名单；5.处方合格率低于90%的医师名单。行风办对异常数据逐一核实，对存在疑点的启动调查程序。（三）线索处置流程：行风办收到问题线索后3个工作日内完成初步核实，确有违规事实的，按照管理权限移交相关部门处置：属于一般服务态度问题的，移交医务科、护理部处理；涉嫌违规违纪的，移交纪检监察室立案审查；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。线索处置全程留痕，所有资料归档保存不少于10年。第五章问题整改与结果运用第十四条建立问题台账销号制度：对自查、检查、投诉举报发现的所有问题，行风办统一建立《全院行风问题整改台账》，明确问题内容、责任科室、整改要求、完成时限，实行“一个问题、一个方案、一抓到底”，整改完成后由责任科室提交整改报告，行风办组织验收，验收合格后方可销号，验收不合格的责令重新整改，整改期限最长不超过15个工作日。第十五条落实“举一反三”整改要求：对发现的共性问题，由行风办牵头组织相关职能部门开展源头治理，2026年重点针对不合理检查、高值耗材滥用、医保基金违规使用等3类共性问题，制定专项整改方案，完善相关制度流程，建立长效防控机制。每季度召开行风问题通报会，对典型案例进行全院通报，组织全体工作人员开展警示教育，避免同类问题重复发生。第十六条自查自纠结果与绩效考核挂钩：（一）科室层面：行风建设自查自纠工作开展情况占科室年度绩效考核权重的15%，年度内未按要求开展自查、问题整改不到位的，扣减相应绩效考核分数，取消当年评优评先资格；年度内发生2起及以上重大行风负面事件的，科室第一责任人年度考核定为不合格，扣减全年绩效奖金的20%。（二）个人层面：行风自查自纠情况纳入个人医德医风档案，与职称评审、岗位聘用、评优评先、绩效分配直接挂钩。年度内受到行风问责的，当年医德医风考核定为不合格，取消当年职称晋升、评优评先资格，扣减当年绩效奖金的10%-30%；情节严重的，给予低聘岗位、解除聘用合同处理，涉嫌违法的移送司法机关追究刑事责任。第十七条建立正向激励机制：对自查自纠工作开展扎实、主动发现问题并及时整改、全年无行风投诉的科室，给予年度绩效考核加3分的奖励，授予“行风建设先进科室”称号，给予一次性奖金5000元