肾脏病患者的营养支持与治疗

肾脏病患者的营养支持与治疗分期分层·精准营养·透析管理·指南更新医学营养专题2026年09月营养已成肾病治疗战略营养治疗已从辅助手段升级为与降压、降糖并列的疾病修饰策略。8.2%~10.8%流行病学现状我国CKD患病率高达

1.2亿

患者，知晓率仅

10%。41.4%死亡率趋势近20年CKD死亡率上升

41.4%，全球每年约

120万

人死于CKD。政策里程碑2025年5月

世界卫生大会批准全球首个肾脏健康决议，将肾脏病列为全球优先关注的重大非传染性疾病。2B→1A指南突破2026版指南

首次将营养干预纳入CKD疾病修饰策略，证据等级由

2B提升至1A。0.42mL/min临床获益规范营养治疗可使eGFR年下降速率减缓

0.42mL/min/1.73m²，相当于将透析启动时间推迟

10.8个月。战略升级营养治疗已从辅助手段跃升为独立的疾病修饰策略，与降压、降糖并列成为CKD全程管理的核心支柱。五期分层决定营养策略分期是所有营养处方的前提，同一原则不能套用于所有患者。分期eGFR数值肾功能描述营养重点1期90及以上正常或增高，存在肾损伤标志物植物性食物为主，避免高蛋白2期60~89轻度下降蛋白不超过

1.3克

每公斤体重每天3a期45~59轻至中度下降需启动低蛋白饮食3b期30~44中至重度下降并发症干预关键窗口4期15~29重度下降准备替代治疗，蛋白个体化5期低于15肾衰竭阶段透析后蛋白需求上调各期蛋白需求精准到0.1从非透析期到透析期，蛋白推荐量呈现先降后升的U型变化，透析患者蛋白需求显著高于非透析期低蛋白不等于不吃蛋白限蛋白的本质是在给肾脏减负与给身体保肌之间找平衡点。科学的限蛋白是精准控量、保证优质，而不是一刀切地少吃甚至不吃。误误区一：所有肾友都要少蛋白隐患长期白粥配咸菜导致营养不良，反而让肾脏损伤更严重案例62岁CKD3期患者盲目限蛋白，半年内体重明显下降，血清白蛋白仅

32克每升（正常35~55克每升）风险高蛋白饮食（超过

1.3克每公斤体重每天）与更快的肾功能下降相关误误区二：高磷高钾食材一口都不能碰重点真正需警惕的是加工食品中的隐藏磷数据中国CKD3b至5期非透析患者日均蛋白摄入

0.97克每公斤体重每天，较欧美高

18%，限蛋白与控钾需同步强化识别蛋白质能量消耗蛋白质能量消耗不是吃得少，而是机体代谢失衡引发的持续性消耗。2008年国际肾脏营养与代谢学会提出：因摄入不足、消耗增多、营养治疗性丢失，导致体内蛋白质与能量储备持续下降诊断标准血清白蛋白低于

38克每升、BMI低于

23、肌肉量减少、蛋白或能量摄入不足上述四类中满足

至少三类

即可判定为蛋白质能量消耗门诊筛查门诊电子病历嵌入白蛋白、BMI、前白蛋白、淋巴细胞计数四项即时指标，任一异常触发进一步评估GLIM-CKD快速版去除肌肉量条目以避免水肿干扰灵敏度92%特异度84%营养耗竭直接推高死亡血清白蛋白是判断营养储备最直观的警报器，白蛋白越低，死亡风险越高。营养耗竭直接推高死亡——白蛋白越低，死亡风险越高，营养储备是透析患者生存的关键防线。低蛋白血症是评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。老年血透患者营养不良发生率40%~70%合并蛋白质能量消耗纳入

1068名透析患者的临床研究证实，合并蛋白质能量消耗者3.03倍▲

死亡风险白蛋白分层风险30克每升以下：心血管死亡

3倍，感染死亡

3.4倍25~30克每升区间：死亡风险

15至18倍越透越瘦的五重机制消瘦并非简单吃得少或消耗大，而是多重病理因素叠加的结果。1.持续性蛋白流失6~10克/次每次血液透析氨基酸丢失约

6~10克，长期累积形成营养缺口。2.慢性炎症消耗低度炎症状态管路刺激与尿毒症毒素蓄积诱发低度炎症，持续分解营养储备。3.食欲与消化吸收受损抑制食欲中枢炎症抑制食欲中枢，叠加恶心呕吐等消化道不适，进食意愿显著降低。4.代谢性酸中毒加速分解酸性环境排酸能力下降，体内酸性环境加速肌肉蛋白分解。5.严格饮食限制制约进食限水限盐限钾限磷长期限水、限盐、限钾、限磷，使患者进食负担加重而主动减少进食量。透析患者要加蛋白透析会流失蛋白，因此透析患者的蛋白需求不降反升。蛋白需求不降反升：透析日额外加餐、三餐均匀分配，弥补流失推荐量与特殊调整4项血液透析推荐每日

1.1~1.2克每公斤体重腹膜透析推荐每日

1.2~1.3克每公斤体重高通透析联合后稀释血液透析滤过可上浮

0.1克，以弥补氨基酸丢失腹膜透析伴残存肾功能可下调至

0.8克每公斤体重优质蛋白来源与配餐换算2项优质蛋白占比超过

50%来源为鸡蛋、牛奶、鱼肉、去皮禽肉、精瘦猪牛羊肉配餐换算60公斤患者每日需

60~72克

蛋白，约等于

300克

鱼肉加

2个

蛋清，剩余部分由主食补充热量充足才能保住蛋白热量摄入不足会导致组织蛋白分解，吃进去的蛋白也留不住。能量供给是保住组织蛋白的前提，热量不足则蛋白流失、吃进也留不住能量供给4项能量推荐30~35千卡/每公斤体重以植物油、麦芽糊精为主要能量来源避免高糖饮食防止甘油三酯升高，超重或肥胖患者可适度减少总能量衰弱老人≥30千卡/公斤65岁以上不低于该值；进食极差者可启用口服肾病专用营养制剂配套补充3项水溶性维生素血液净化丢失B族维生素、维生素C，遵医嘱补充；维生素C每日不超过100毫克铁剂补血缺铁者口服或静脉补铁，配合促红素纠正肾性贫血膳食纤维25~30克/日促进肠道蠕动，减少毒素在肠道的重吸收钾磷钠水四线齐控钾磷钠水是透析饮食管理的四条红线。项目每日限量管理要点磷800~1000毫克避开加工食品、动物内脏与坚果钾低于2000毫克血钾维持在

3.5~5.0毫摩尔每升钠食盐2~3克警惕酱油腌制品的隐形盐水前日尿量加500毫升无尿患者不超过

800毫升体重透析间期增长不超过干体重3%~5%每日固定时间测量钾磷钠水是透析饮食管理的四条红线。焯水浸泡是最实用技术限磷限钾的核心不是不吃，而是会选与会做。先切后洗、焯水弃汤，守住钾与磷的摄入底线。烹饪降钾降磷技法4项蔬菜先切后洗浸泡30分钟以上，沸水煮3~5分钟弃汤吃菜，可降钾并保留60%~80%营养肉类先焯水去磷煮沸后弃汤可去除部分磷不喝菜汤肉汤老火汤汤汁中富集大量钾离子每日食盐不超5克水肿或高血压者低于3克，1克盐约等于5毫升酱油食材选择清单2项优先低钾食材胡萝卜、白萝卜、冬瓜、茄子、白菜、苹果、梨、葡萄磷吸收率对比天然食材仅15%~30%，加工食品高达50%~70%，后者是磷超标主要诱因2026版指南三条更新2026版指南把运动与营养提到了预防进展的最前列。三条核心更新聚焦诊断、eGFR估算与预防排序，并细化营养干预蛋白指标01更新一·诊断标准延续肾损伤标志物与eGFR下降两大类，任一项持续超过

3个月

即可确诊，持续性血尿同样计入。02更新二·eGFR估算更推荐

胱抑素C与血清肌酐联合，较单纯肌酐更准确。03更新三·预防排序每周不少于

150分钟

中等强度运动列第一条，营养干预列第二条。营养干预指标1~2期蛋白不超过

1.3克

每公斤体重每天；3~5期

0.8克

每公斤体重每天；不再强调0.6从严下限。国际指南转向心肾共护肾脏保护药被写入国际指南核心推荐，肾病治疗不再只有激素一条路。国际指南转向心肾共护：肾脏保护从"激素唯一"走向"多靶点共治疗"01SGLT2抑制剂推荐升级至

1A级2024年3月KDIGO

更新CKD评估与管理指南，首次将SGLT2抑制剂推荐级别升至

1A级无论是否合并糖尿病，只要尿白蛋白与肌酐比值大于

30毫克每克，即建议启动SGLT2抑制剂治疗三期临床研究显示，SGLT2抑制剂可降低肾功能进展风险约

30%~40%，心衰患者心血管事件风险降幅可达

38%02GLP-1受体激动剂纳入心肾共保护方案2026年3月KDIGO

发布糖尿病与CKD指南公共评议版，将GLP-1受体激动剂纳入心肾共保护方案新版引入心肾代谢综合征整合管理理念，强调糖尿病、高血压、肥胖与CKD的多学科协同营养治疗指南四大新概念营养治疗指南把蛋白与钾的管理从经验判断推进到量化工具。再校准21.4%血钾≥5.5mmol/L发生率中国人群再校准：限蛋白与控钾需同步强化限蛋白+控钾隐匿1500mg/日

钾限量eGFR＜30且用RASi者，血钾≤5.0mmol/L仍列橙色预警橙色预警钾密度150mg/100千卡优先选择每100千卡含钾低于150mg的低钾食材低钾选食3D闭环

饮食-药物-透析饮食、药物、透析三者形成闭环管理三维管理AKI营养支持三个要点急性肾损伤患者处于高代谢、高分解代谢状态，营养支持是不可或缺的救治环节。AKI患者处于高分解代谢状态，每日氮丢失量可达

10~20克，营养支持需尽早介入。筛查工具《急性肾损伤营养支持专家共识（2026版）》每日氮丢失量可达

10~20克，迅速出现负氮平衡与肌肉耗损NRS2002：住院患者首选，评分

≥3分

提示高营养风险mNUTRIC评分：重症监护患者联合使用，≥5分

提示高风险，需制定营养支持计划代谢特征与预后代谢紊乱·预后影响胰岛素抵抗致应激性高血糖、甘油三酯清除能力下降、水电解质与酸碱失衡营养不良是AKI患者预后不良的独立危险因素，可增加感染风险、延迟伤口愈合、延长住院时间筛查评估干预随访闭环营养管理不是一次性建议，而是筛查、评估、干预、随访的持续闭环。筛查即时指标门诊电子病历嵌入白蛋白、BMI、前白蛋白、淋巴细胞计数四项即时指标。评估综合判断膳食调查、人体测量、生化指标、主观全面营养评估量表综合判断。干预个体化方案依据评估结果个体化制定能量与蛋白摄入方案，必要时补充酮酸制剂与能量营养剂。随访闭环复核每

3个月

采用24小时尿素氮排泄法复核蛋白摄入，误差超过

10%

即调整。营养是肾病的隐形处方营养治疗已从辅助治疗升级为

疾病修饰策略

，是延缓肾病进展的

隐形处方

。分期分层是前提分期分层是