（新）骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)2篇

（新）骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)(2篇）第一篇患者女性，49岁，因“反复右肩前侧疼痛3年，加重伴活动受限1个月”于2021年6月12日收入我院骨科关节组，本例为笔者临床经手的典型慢性肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎病例，曾在外院误诊为粘连性肩周炎，经规范诊疗后获得满意疗效，现将诊疗过程及相关分析报告如下。患者为中学教师，长期伏案批改作业，既往无明确肩部外伤史，否认高血压、糖尿病、痛风等慢性病史，无糖皮质激素长期用药史。3年前患者无明显诱因出现右肩前侧酸胀疼痛，抬举上肢后疼痛加重，休息后可缓解，在外院就诊，诊断为“粘连性肩周炎”，予针灸推拿、口服塞来昔布胶囊等治疗，症状时轻时重，劳累后反复发作。1个月前患者因期末集中批改试卷，连续1周伏案工作后疼痛明显加重，夜间静息痛明显，严重影响睡眠，右肩抬举、外旋活动受限，继续口服非甾体抗炎药、外用止痛膏药治疗2周，症状无明显缓解，遂来我院关节外科门诊就诊。体格检查：生命体征平稳，右肩部外观无红肿、畸形，皮温正常，右肱骨结节间沟区域（喙突外侧1cm处）压痛明显，可触及轻度肌腱肿胀，右侧Speed试验阳性（患肩前屈90度，阻力下屈肘前臂旋后，诱发肩前侧疼痛加重），Yergason试验阳性（屈肘90度，阻力下前臂旋后，诱发肩前侧疼痛加重），Neer撞击征阳性，Hawkins撞击征阳性。右肩主动前屈上举110度，被动前屈上举130度，主动外旋30度，被动外旋40度，内旋仅能达到第4腰椎水平，右肱二头肌肌力4级，右三角肌肌力4级，右上肢感觉、血运正常，病理反射未引出。辅助检查：血常规、血沉、C反应蛋白、血尿酸、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。右肩关节正位X线片未见明显肱骨骨折、肩关节脱位表现，冈上肌出口位X线片可见右肱骨结节间沟区域有一大小约0.8cm×1.2cm不规则高密度钙化影，边界尚清晰，肩峰形态呈Ⅱ型肩峰。右肩关节超声检查提示：右肱二头肌长头腱结节间沟段肌腱增厚，回声不均匀，探及1.1cm×0.7cm强回声团块，后方伴声影，腱周可见少量积液，冈上肌肌腱未见明显全层撕裂回声。右肩关节MRI检查提示：右肱二头肌长头腱结节间沟段形态增粗，信号异常，T1WI呈等低混合信号，T2WI压脂序列呈混杂高信号，其内可见局灶性低信号钙化影，肩峰下-三角肌下滑囊可见少量积液，冈上肌肌腱表面信号轻度增高，无明显全层撕裂征象，盂肱关节腔内可见少量积液，盂唇形态完整。结合患者病史、体征、影像学检查，临床诊断为：慢性肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎，肩峰下撞击综合征，Ⅱ型肩峰。患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌证，考虑患者病程3年，经规范保守治疗症状反复发作无缓解，近1个月疼痛加重严重影响生活质量，具备手术指征，拟行关节镜下钙化病灶清除+肱二头肌长头腱腱鞘松解+肩峰成形术。手术过程：患者予全身麻醉，取右侧卧位，右上肢予牵引架牵引，牵引重量3kg，常规消毒铺巾。首先建立肩关节后方标准观察入路，置入30度关节镜，依次探查盂肱关节腔、肱二头肌长头腱关节内段，可见肱二头肌长头腱从结节间沟入口处明显增粗，表面滑膜充血增生，局部张力增高，关节内段肌腱质地尚正常，无明显磨损及不稳。建立肩关节前方标准操作入路，置入操作器械，打开肱二头肌长头腱腱鞘，可见腱鞘内压力增高，切开后有少量浑浊炎性液体流出，进一步暴露钙化病灶，可见黄白色牙膏样钙化组织从肌腱病灶处溢出，用刨刀吸除溢出的钙化组织，再用刮匙仔细刮除肌腱内的钙化病灶，彻底清除后探查肌腱完整性，可见肌腱退变范围小于肌腱横径的50%，肌腱整体张力良好，无明显不稳，保留肱二头肌长头腱，予腱鞘充分松解减压。随后转入肩峰下间隙探查，可见肩峰下滑膜增生，冈上肌腱表面磨损，予刨刀清理增生滑膜，磨钻打磨肩峰，行肩峰成形术，修整骨面至平整，大量生理盐水冲洗关节腔，彻底冲出残留钙化碎屑，检查无活动性出血，放置引流条1根，缝合切口，加压包扎。术后处理：术后24小时拔除引流条，术后第1天开始右肩被动钟摆练习，术后1周开始右肩主动前屈、外旋功能锻炼，术后2周逐渐开始力量训练，口服塞来昔布200mg每日1次，持续1周，配合局部红外线理疗。随访结果：患者术后2周门诊复查，疼痛VAS评分从术前的7分降至2分，右肩主动前屈上举达到150度，外旋达到45度，夜间疼痛消失，可正常睡眠。术后1个月复查，VAS评分1分，Constant-Murley肩关节功能评分从术前的42分提升至86分，右肩活动基本恢复正常，可正常完成备课、批改作业等日常工作。术后6个月复查，VAS评分0分，Constant评分94分，X线片复查提示原钙化影完全消失，无钙化残留复发，1年随访结果同术后6个月，无肩关节不稳、慢性疼痛等并发症。讨论部分：钙化性肌腱炎是临床常见的肩关节疼痛病因，约80%的钙化性肌腱炎发生于冈上肌肌腱，肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎临床占比仅为3%~6%，由于发病率较低，症状与肩周炎、肩峰下撞击综合征、冈上肌钙化性肌腱炎高度相似，临床误诊率可高达40%以上，本例患者也曾在外院误诊为粘连性肩周炎，延误规范治疗。目前肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的发病机制尚未完全明确，主流学说为缺氧退变学说：肱二头肌长头腱走行于狭窄的结节间沟内，长期反复的摩擦、收缩活动会导致肌腱局部缺血缺氧，引发肌腱组织的退变坏死，成骨细胞异常激活，导致钙盐沉积形成钙化病灶。随着病灶逐渐增大，肌腱内压力不断升高，可引发慢性疼痛，若病灶破裂，钙化物溢出到腱周组织，会引发剧烈的无菌性炎症反应，出现急性疼痛发作。除了机械磨损因素外，雌激素水平降低、氧化应激损伤、内分泌异常、遗传因素等也参与了疾病的发生发展，本例患者为中年女性，长期伏案工作，肱二头肌长期处于收缩状态，结节间沟反复摩擦肌腱，符合该病的发病诱因。临床表现方面，肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的典型表现为肩前侧疼痛，活动后加重，休息后缓解，可伴随夜间痛，体征以结节间沟局限性压痛、Speed试验和Yergason试验阳性为核心表现，若合并肩峰下撞击综合征，可同时出现Neer征、Hawkins征阳性，不同程度的肩关节活动受限。由于多数临床医师对该病认识不足，未常规检查Speed试验和Yergason试验，仅依靠患者肩痛活动受限的表现就诊断为肩周炎，是误诊的主要原因。影像学检查是明确诊断的核心手段：X线片是初筛的首选方法，但是常规正位X线片上，肱二头肌长头腱钙化影容易被肱骨近端遮挡，漏诊率较高，因此需要加拍冈上肌出口位、腋位X线片，提高钙化病灶的检出率。超声检查对钙化性病灶的敏感性较高，可实时动态观察肌腱的活动情况，明确钙化病灶的大小、位置，同时可观察腱周积液、合并损伤，价格低廉，适合门诊筛查和随访。MRI检查可清晰显示肌腱退变程度、钙化病灶对肌腱的侵犯范围，同时可明确合并的肩袖损伤、盂唇损伤、肩峰撞击等病变，对手术方案的制定具有重要指导价值，因此对于拟手术治疗的患者，常规完善MRI检查是必要的。治疗方面，目前公认的治疗原则是：对于症状较轻、病程较短的患者，首选保守治疗，包括休息、口服非甾体抗炎药、物理治疗、体外冲击波治疗、局部药物注射等，约70%~80%的急性发作患者可经保守治疗获得缓解。对于规范保守治疗3~6个月以上，症状无明显缓解，疼痛反复发作严重影响生活质量的患者，应选择手术治疗。手术治疗目前主流方式为关节镜下手术，相比传统开放手术，关节镜手术创伤小、恢复快，同时可一次处理合并的肩峰撞击、肩袖损伤、盂唇损伤等病变，已经成为首选的手术方式。关节镜手术的要点包括：第一，彻底清除钙化病灶，避免残留钙化组织引发术后慢性疼痛复发；第二，尽量保留健康的肌腱组织，若钙化病灶清除后，肌腱退变范围小于肌腱横径的50%，肌腱张力良好，无明显不稳，可仅行钙化清除+腱鞘松解，保留肱二头肌长头腱的功能；若肌腱退变范围大于50%，或存在肱二头肌长头腱不稳，应选择肱二头肌长头腱切断术或近端固定术，避免术后出现肌腱半脱位、慢性疼痛等并发症；第三，对于合并的肩峰撞击、肩袖损伤等病变，应一并处理，减少术后症状残留。本例患者肌腱退变范围小于50%，因此选择保留肌腱，仅行钙化清除+腱鞘松解，同时合并肩峰下撞击，同期行肩峰成形，术后获得了满意的疗效。经验总结：第一，临床医师应提高对肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的认识，对于反复出现肩前侧疼痛的患者，应常规检查结节间沟压痛、Speed试验和Yergason试验，结合多体位X线、超声或MRI检查，减少误诊漏诊；第二，治疗方案应遵循分层治疗原则，初发症状较轻的患者优先选择保守治疗，规范保守治疗无效再选择手术治疗；第三，关节镜下手术是治疗慢性保守无效病例的首选方法，术中应根据肌腱退变程度个体化选择术式，合并的其他肩关节病变应同期处理；第四，术后早期规范功能锻炼，可有效预防肩关节僵硬，促进功能恢复，提高治疗满意度。第二篇患者男性，56岁，因“突发左肩前侧剧烈疼痛2天，伴左上肢活动受限”于2022年10月18日至我院骨科门诊就诊，本例为急性发作型肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎，采用超声引导下钙化病灶穿刺抽吸冲洗联合药物注射治疗，疗效满意，现将病例分析报告如下。患者为退休工人，既往有高血压病史5年，规律口服氨氯地平控制血压，血压控制良好，2年前曾出现左肩前侧反复酸胀，在外院诊断为“肩部肌肉劳损”，未行进一步检查及规范治疗，无明确肩部外伤史，否认痛风、糖尿病、风湿性关节炎病史，无糖皮质激素长期用药史。2天前患者搬家时抬举重物后突发左肩前侧剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分，疼痛向左上臂放射，夜间无法入睡，口服布洛芬缓释胶囊后疼痛无明显缓解，左上肢不敢活动，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、寒战，遂来我院门诊就诊。体格检查：生命体征平稳，血压135/85mmHg，左肩部外观无红肿、畸形，皮温正常，无明显皮肤破损，左肱骨结节间沟区域局限性压痛明显，拒按，局部可触及轻度肿胀，Speed试验阳性，Yergason试验强阳性，左肩关节因疼痛主动活动明显受限，仅能完成小范围前屈活动，被动活动也因疼痛诱发剧烈疼痛，未触及骨擦感，左上肢感觉、桡动脉搏动正常，病理反射未引出。辅助检查：心电图检查提示窦性心律，ST段无异常改变，排除心源性肩痛；血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例正常，血沉18mm/h，C反应蛋白12.3mg/L，轻度升高，血尿酸412μmol/L，在正常范围，排除急性痛风性关节炎、细菌性感染。影像学检查：左肩关节正位+腋位X线片提示左肱骨结节间沟区域可见大小约0.9cm×0.6cm不规则高密度钙化影，边界清晰，未见骨质破坏、骨折脱位征象。左肩部超声检查提示：左肱二头肌长头腱结节间沟段肌腱增厚，回声不均匀，其内探及1.0cm×0.7cm不均匀强回声团块，符合钙化性病灶表现，钙化病灶边界不完整，腱周可见明显无回声积液区，提示钙化灶破裂，冈上肌肌腱未见明显异常。结合患者病史、体征、辅助检查，临床诊断为：急性发作期肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎（钙化灶破裂型）。考虑患者为首次急性发作，疼痛剧烈，口服药物治疗无效，无穿刺治疗禁忌证，拟在门诊行超声引导下钙化病灶穿刺抽吸冲洗联合复方倍他米松注射治疗。操作过程：患者取平卧位，左肩外展30度，放松肌肉，超声探头频率选择7~12MHz，常规消毒探头及穿刺区域皮肤，铺无菌洞巾，超声实时定位钙化病灶，标记进针点及进针路径，确认进针路径避开肱动脉、头静脉、神经等重要结构。予2%利多卡因局部浸润麻醉，取18G穿刺针，沿超声引导平面进针，实时调整进针方向，直至针尖进入钙化病灶中心区域，拔除针芯，可见黄白色粘稠牙膏样钙化物从针芯流出，连接5ml注射器缓慢回抽，抽出约0.6ml钙化物，因钙化物粘稠，回抽不畅，配置冲洗液：生理盐水10ml+2%利多卡因2ml+复方倍他米松1ml，将冲洗液少量注入病灶，稀释钙化物后反复抽吸冲洗，超声实时监测钙化病灶变化，直至超声下强回声团基本消失，冲洗抽出液清亮后停止冲洗，残留少量药液留置病灶内，拔出穿刺针，局部压迫止血5分钟，无菌敷料覆盖，操作完成，全程约15分钟，患者无明显不适。术后处理：嘱患者左肩减少活动3天，避免剧烈活动，口服塞来昔布200mg每日1次，持续1周，1周后开始逐步进行左肩功能锻炼，术后1天、1周、1个月、3个月、6个月门诊随访。随访结果：术后1天患者门诊复查，VAS疼痛评分从术前的8分降至3分，疼痛明显缓解，可正常入睡，左上肢可完成小范围活动。术后1周复查，VAS评分1分，左肩关节主动前屈上举达到160度，外旋达到50度，可完成穿衣、吃饭等日常活动，恢复正常生活。术后3个月复查，VAS评分0分，Constant-Murley肩关节功能评分为92分，超声复查提示原钙化病灶无明显残留，腱周积液完全吸收，无慢性疼痛、肌腱断裂等并发症。术后6个月随访，患者无复发，可正常进行慢跑、广场舞等日常运动，疗效满意。讨论：急性发作型肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎是钙化性肌腱炎的特殊类型，病理核心是钙化病灶逐渐增大后发生破裂，钙化物溢出到腱周组织，诱发强烈的无菌性炎症反应，因此临床表现以突发剧烈肩前侧疼痛为主要特点，疼痛程度远高于慢性病例，多数患者夜间痛明显，严重影响睡眠，由于临床对该病认识不足，容易误诊为急性肩周炎发作、痛风性关节炎、心源性肩痛等，本例患者初诊时首先通过心电图排除了冠心病引发的肩痛，通过实验室检查排除了痛风和感染，诊断明确，避免了误诊。目前针对急性发作型肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的治疗方法较多，包括口服非甾体抗炎药、体外冲击波治疗、开放性手术、关节镜手术、超声引导下穿刺冲洗治疗等，不同方法有不同的适应症。口服药物治疗对于轻度疼痛的患者有效，但是对于剧烈疼痛的急性发作患者，多数效果不佳，无法快速缓解症状。体外冲击波治疗属于无创治疗，对于较小的钙化病灶有一定效果，但是对于较大的、已经破裂的钙化病灶，效果较慢，无法快速清除溢出的钙化物，缓解疼痛较慢。开放性手术和关节镜手术对于保守治疗无效的病例有效，但是创伤较大，费用较高，对于首次急性发作的患者，不是首选的治疗方法。超声引导下钙化病灶穿刺抽吸冲洗治疗是近年来逐渐推广的微创治疗方法，尤其适合急性发作型钙化性肌腱炎，其治疗原理是：通过穿刺抽吸直接清除病灶内及溢出到腱周的钙化物，反复冲洗可以降低病灶内和腱周的压力，去除炎症介质，冲洗后局部注射少量糖皮质激素，可以进一步减轻局部无菌性炎症反应，快速缓解疼痛，达到治疗目的。该方法的优势在于：第一，微创，仅需要一枚穿刺针，创伤极小，术后恢复快，门诊即可完成，不需要住院，费用低；第二，超声实时引导，可以清晰显示穿刺针的位置，避开重要的血管神经，安全性高，相比盲穿，准确率大大提高，避免损伤正常肌腱组织；第三，起效快，多数患者术后疼痛即可明显缓解，短期疗效满意。操作要点总结：第一，术前准确定位，超声检查要明确钙化病灶的位置、大小、是否破裂，明确周围血管神经的位置，设计安全的进针路径，避免损伤重要结构；第二，穿刺时尽量将针尖置于钙化病灶的中心区域，方便抽吸和冲洗，对于质地粘稠的钙化灶，不要暴力抽吸，可注入少量生理盐水稀释后再反复抽吸，避免损伤针头和正常肌腱；第三，冲洗要彻底，全程超声实时监测，直到超声下强回声钙化影基本消失，抽出的冲洗液清亮为止，避免残留钙化组织，降低术后复发风险；第四，冲洗后注射糖皮质激素的剂量要合适，一般