骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)2篇

骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎)(2篇）第一篇患者女性，48岁，因“右肩前侧间断疼痛3月，加重伴活动受限1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右肩前侧疼痛，活动后加重，休息后可缓解，偶发夜间静息痛，于当地社区医院诊断为“肩周炎”，给予口服非甾体类抗炎药、推拿按摩治疗后，症状略有缓解但反复发作，1周前提拉孙子后疼痛明显加重，右肩抬举受限，夜间无法右侧卧位，口服大剂量止痛药仍无法缓解，遂来我院就诊。入院后专科查体：右肩无明显肿胀畸形，肩前侧肱骨结节间沟区域压痛明确，压痛范围约2×3cm，右肩关节主动前屈上举110°，外展85°，被动活动范围正常，Yergason试验阳性，Speed试验阳性，Neer撞击征阳性，Hawkins试验阳性，三角肌肌力V级，肱二头肌肌力V级，肘部、腕部活动正常，右上肢感觉无异常，桡动脉搏动正常。影像学检查：右肩关节正位片+冈上肌出口位片+结节间沟位片提示：右肱骨结节间沟区域可见约0.8×1.2cm片状高密度钙化影，边界尚清，肱骨骨质未见破坏，肩峰形态为Ⅱ型；右肩关节MRI平扫提示：肱二头肌长头腱（LHBT）结节间沟段增粗，肌腱内可见约0.7×1.1cm不规则低信号钙化灶，周围腱周组织水肿，T2WI呈高信号，肩峰下-三角肌下滑囊可见少量积液，冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱未见明确撕裂信号。入院后完善术前相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图、胸片均未见异常，无手术禁忌证。治疗方案讨论阶段，结合患者病情，我们对方案选择进行了分析：患者目前诊断明确为右肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎，合并Ⅱ型肩峰肩峰撞击征，病程已达3个月，经过规范保守治疗无效，疼痛症状剧烈，严重影响日常生活，钙化灶体积超过1cm，符合手术治疗指征。目前手术方式可选择开放手术和关节镜手术，开放手术创伤大，术后恢复慢，无法同时处理关节内其他病变，已逐渐被淘汰，关节镜下手术为目前治疗的金标准，属于微创治疗，可同时处理合并的肩峰撞击、肩袖损伤等病变，因此最终决定行关节镜下右肩关节探查、钙化灶清理、肩峰成形术。手术过程：患者全麻后取沙滩椅位，常规消毒铺巾，建立标准后侧入路，插入关节镜，依次探查盂肱关节、肩峰下间隙，可见肩峰下滑膜增生充血，冈上肌腱表面完整，无撕裂，肱二头肌长头腱在结节间沟走行区域，腱周组织充血水肿明显，局部肌腱隆起，质地偏硬，肱二头肌长头腱在盂上结节止点完整，无脱位。随后建立前外侧入路，置入操作器械，打开肱二头肌长头腱腱鞘，暴露病变段肌腱，可见肌腱内黄白色牙膏样钙化组织，质地偏软，部分与肌腱实质融合，使用刨刀吸除松散钙化组织，再用刮匙仔细清理残留钙化，过程中注意保留正常肌腱组织，清理完成后探查，残留肌腱厚度约为原肌腱厚度的2/3，张力良好，无明显不稳，因此决定保留肱二头肌长头腱，随后行肩峰下减压，打磨骨赘，完成肩峰成形，大量生理盐水冲洗关节腔，放置负压引流1根，缝合切口，术毕。术后处理：术后右肩悬吊固定1周，术后24小时拔出引流，给予口服非甾体类抗炎药镇痛抗炎，术后第1天开始进行手指、腕部、肘部活动，术后1周开始进行肩关节被动钟摆练习，术后2周逐渐开始主动活动，术后6周开始进行力量训练。随访结果：术后1周疼痛VAS评分从术前的7分降至2分，夜间痛消失，可右侧卧位；术后3个月随访，右肩关节主动前屈上举170°，外展160°，活动无疼痛，VAS评分0分，Yergason试验阴性，患者恢复正常家务劳动；术后2年随访，无疼痛复发，无屈肘无力，无Popeye畸形，肩关节功能完全正常，复查X线片未见钙化灶复发。病例讨论：目前钙化性肌腱炎是临床常见的肩部疼痛病因，约80%的钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱，仅5%-10%发生于肱二头肌长头腱，由于症状与肩周炎、肩峰撞击征、冈上肌腱钙化重叠，临床误诊漏诊率可达25%以上，因此对于肩前痛为主的患者，需重视专科查体，本病例患者压痛定位明确，Yergason试验和Speed试验均为阳性，结合影像学很快明确诊断，避免了误诊。关于发病机制，目前多数学者认可缺氧退行性变学说：肱二头肌长头腱走行于狭窄的结节间沟内，反复的肩关节活动会导致肌腱反复摩擦、劳损，局部组织发生退行性变，血供减少，供氧不足，导致肌腱细胞代谢异常，碱性磷酸酶活性升高，促进钙盐结晶析出沉积，形成钙化灶。钙化性肌腱炎可分为三期：钙化前期、钙化期（形成期、吸收期）、钙化后期，其中吸收期阶段，吞噬细胞侵入钙化灶分解钙盐，会释放大量炎症因子，刺激腱周产生强烈炎症反应，导致剧烈疼痛，这也是部分体积不大的钙化会产生严重症状的原因。本病例患者长期从事家务劳动，肩关节反复劳损，本次发病处于钙化吸收期，因此疼痛剧烈，保守治疗无效，符合该疾病的发病规律。除了劳损退变，研究还发现内分泌代谢异常也会增加发病风险，糖尿病、甲状旁腺功能异常等疾病患者，发病率是健康人群的2-3倍，本患者血糖正常，无内分泌病史，主要致病因素为慢性劳损。诊断与鉴别诊断方面：典型的肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎诊断不难，主要依靠病史、查体和影像学检查，X线平片是首选筛查方法，对于钙化灶的显示敏感度较高，加拍结节间沟位可进一步提高检出率，超声和MRI可进一步明确肌腱损伤程度、周围水肿情况，鉴别合并的肩袖损伤，本病例通过X线发现钙化，MRI明确病变程度，排除合并肩袖撕裂，为治疗方案选择提供了依据。需鉴别的疾病主要包括以下几种：第一，粘连性肩关节囊炎（肩周炎），该病主要表现为肩关节主动和被动活动均受限，疼痛范围广泛，X线无肌腱内钙化灶，多可自行缓解，本病例被动活动正常，X线可见明确钙化，可鉴别；第二，肩袖损伤，该病多有外伤史，表现为肩外展无力，疼痛位于肩峰外侧，MRI可见明确肩袖撕裂信号，无肌腱内钙化灶，可鉴别；第三，钙化性冈上肌腱炎，该病疼痛位于肩峰外上方，压痛在冈上肌止点，Yergason试验和Speed试验阴性，影像学显示钙化位于冈上肌腱，位置不同，可鉴别；第四，肱二头肌长头腱脱位，该病多有外伤史，查体可发现长头腱滑动异常，X线无钙化灶，多合并结节间沟骨折或发育浅平，可鉴别；第五，肱骨近端骨肿瘤，该病X线可见骨破坏，边界不清，钙化位于骨质而非肌腱，MRI可明确鉴别。治疗方案选择方面：肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的治疗原则为缓解疼痛、恢复功能、降低复发率，需根据患者病情个体化选择。对于症状轻、病程短、钙化灶小的患者，首选保守治疗，包括休息、口服非甾体类抗炎药、物理治疗、超声引导下激素注射等，文献报道约70%-80%的患者可通过保守治疗获得缓解。对于保守治疗3个月以上无效、疼痛反复发作严重影响生活、钙化灶大于1cm、合并肩峰撞击征或肩袖损伤的患者，需手术治疗，关节镜手术是目前的首选，微创，可同时处理合并病变，疗效确切。手术中关于肱二头肌长头腱的去留目前仍存在一定争议，主流观点认为：若清理钙化后残留肌腱厚度超过原厚度的50%，肌腱张力良好，无明显退变和不稳，可保留长头腱，保留长头腱可维持肱二头肌正常肌力，维持肩关节上方稳定性，减少术后屈肘无力和Popeye畸形的发生；若残留肌腱厚度不足50%，或合并长头腱脱位、严重退变、巨大肩袖撕裂，建议行长头腱切断+胸大肌止点固定术，可彻底去除病变，避免疼痛复发，对于中老年对肌力要求不高的患者，不会明显影响功能。本病例患者清理后残留肌腱厚度达原厚度的2/3，张力良好，因此选择保留，术后未出现并发症，疗效满意，同时我们针对患者合并的Ⅱ型肩峰肩峰撞击征，同期行肩峰成形，去除了撞击因素，降低了术后复发风险。经验总结：第一，临床医师需提高对肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的认识，对于以肩前痛为主诉的患者，需规范完成专科查体，常规进行Yergason试验和Speed试验，针对性拍摄结节间沟位X线片，避免漏诊误诊；第二，治疗需个体化选择，严格把握保守治疗和手术治疗的指征，保守治疗无效的患者及时手术，不要拖延病情，增加患者痛苦；第三，关节镜手术中需把握钙化清理的度，既要清除病变钙化组织，也要尽量保留正常肌腱，根据残留肌腱质量合理选择保留或切断固定，同期处理合并的肩峰撞击、肩袖损伤等病变，提高手术疗效；第四，术后需规范进行功能锻炼，早期被动活动，中期主动活动，晚期力量训练，避免粘连，促进功能恢复，本病例术后规范锻炼，3个月即恢复正常活动，获得了良好的预后。第二篇患者男性，52岁，因“左侧肩前侧酸痛2个月，加重伴夜间痛3天”就诊于我院门诊。患者有5年糖耐量异常病史，长期从事文案工作，每日使用鼠标超过8小时，无明确肩部外伤史，2个月前无明显诱因出现左侧肩前侧酸痛，活动后加重，休息后可缓解，自行贴敷膏药治疗，症状时轻时重，3天前加班劳累后受凉，疼痛明显加重，夜间静息痛明显，无法左侧卧位，口服塞来昔布200mg每日两次，疼痛缓解不明显，影响日常工作和睡眠，遂来我院就诊。门诊专科查体：生命体征平稳，左肩外观无肿胀畸形，左肱骨结节间沟区域压痛明确，压痛范围约1.5×2.0cm，左肩关节主动前屈上举120°，外展90°，被动活动范围达到正常范围（前屈180°，外展170°），Yergason试验阳性，Speed试验阳性，Neer撞击征弱阳性，Hawkins试验阴性，三角肌肌力V级，肱二头肌肌力V级，左上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动良好。影像学检查：门诊行左肩关节正位+结节间沟位X线片提示：左肱骨结节间沟区域可见大小约0.6×0.9cm片状高密度钙化影，边界清晰，肱骨近端骨质结构正常，无骨破坏，肩峰形态为Ⅰ型；左肩关节超声检查提示：左侧肱二头肌长头腱结节间沟段可见不均质高回声钙化灶，大小约0.5×0.8cm，钙化灶边界欠清，无后方声影，腱周组织水肿增厚，冈上肌腱连续性好，未见撕裂，肱二头肌长头腱滑动正常，无脱位；左肩关节MRI平扫进一步证实：肱二头肌长头腱结节间沟段内可见不规则钙化灶，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂低信号，周围腱周可见片状水肿高信号，冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱未见撕裂信号，肩峰下-三角肌下滑囊无明显积液，排除合并其他肩袖病变。结合病史、查体和影像学，明确诊断为左侧肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎。治疗方案讨论：患者诊断明确，目前病程2个月，经过规范外用药物和口服非甾体类抗炎药治疗无效，疼痛影响生活，无合并肩峰撞击征、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱脱位等病变，钙化灶大小约0.8cm，符合超声引导下钙化灶冲洗抽吸联合糖皮质激素注射治疗的指征。我们向患者交代了三种可选治疗方案的优缺点：继续保守治疗，调整药物和理疗，有效率约50%，疼痛缓解慢，复发率高；关节镜手术治疗，有效率约90%以上，但需要住院，全麻，费用高，创伤相对较大；超声引导下介入治疗，有效率约85%以上，门诊即可完成，创伤小，费用低，恢复快，若治疗无效再考虑关节镜手术即可。患者综合考虑后，选择超声引导下介入治疗。操作过程：患者取仰卧位，左肩关节外展90°，外旋45°，前臂置于检查床旁的软垫上，充分暴露肩前区，采用频率7-12MHz的高频线阵超声探头，沿肱二头肌长头腱走行纵轴扫查，清晰显示长头腱、钙化灶，以及周围的肱动脉、肌皮神经，标记进针点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，采用18G一次性穿刺针，在超声实时引导下从进针点进针，全程清晰显示针道，避开血管神经，针尖准确进入钙化灶中央区域，退出针芯，连接20ml注射器，抽取生理盐水，反复加压冲洗抽吸，可见黄白色牙膏样浑浊钙化组织随冲洗液抽出，反复冲洗直至抽出的冲洗液清亮，未见明显浑浊钙化成分，随后注入复方倍他米松注射液7mg+2%利多卡因2ml，拔出穿刺针，局部按压5分钟，无菌敷料覆盖，操作过程顺利，患者无明显不适，总操作时间约15分钟。术后处理：嘱患者左上肢避免重体力活动及剧烈活动3天，适当进行肩关节钟摆活动，若疼痛明显可口服对乙酰氨基酚对症处理，3天后逐渐恢复日常活动，术后1周开始进行肩关节主动功能锻炼。随访结果：术后24小时随访，患者疼痛VAS评分由术前的6分降至2分，夜间痛明显缓解，可以左侧卧位；术后1周随访，VAS评分降至0分，左肩关节主动前屈上举170°，外展160°，活动无疼痛，结节间沟压痛消失，Yergason试验阴性，患者恢复正常工作；术后3个月复查X线片，原钙化灶基本消失，仅残留少量点状高密度影；术后1年随访，患者无肩痛复发，肩关节功能完全正常，无屈肘无力、畸形等并发症，糖耐量控制稳定，无其他不适。病例讨论：肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎是钙化性肩部肌腱炎的少见类型，占所有肩部钙化性肌腱炎的4.2%-9.5%，由于临床医师对该疾病认识不足，症状与其他肩部疾病重叠，过去误诊漏诊率可达30%以上，近年来随着超声和MRI在肩部疾病诊断中的普及，该疾病的检出率逐年升高，越来越多的患者得到早期诊断和治疗。本病例患者症状典型，查体定位明确，结合影像学很快明确诊断，排除了冠心病等内脏源性肩痛，避免了误诊。发病相关因素方面，除了慢性劳损退变，目前大量研究证实，内分泌代谢异常是肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎的重要独立危险因素，糖尿病、糖耐量异常、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等疾病，会导致全身钙磷代谢异常，改变肌腱细胞的代谢环境，增加钙盐沉积的风险，糖尿病患者发生钙化性肌腱炎的风险是健康人群的2.8倍，本病例患者存在5年糖耐量异常，长期伏案工作导致左侧肩关节慢性劳损，两种因素共同作用导致发病，符合目前对该疾病发病危险因素的认知。诊断方面，不同影像学方法各有优势：X线平片是首选的筛查方法，价格低廉，操作简单，对于大于1cm的钙化灶检出率较高，但对于小于1cm的钙化灶，尤其是位置偏深的钙化，漏诊率可达20%以上，加拍结节间沟位、肩关节内外旋位可明显提高检出率；超声检查对软组织分辨率高，可清晰显示肱二头肌长头腱的走行、钙化灶的大小、位置、回声特点，还可以动态观察肌腱的滑动情况，判断是否存在脱位，还可根据钙化灶的回声特点判断疾病分期：慢性稳定期钙化灶多表现为均匀高回声，后方伴声影，边界清楚，疼痛较轻；吸收期钙化灶多表现为不均质高回声，边界不清，后方不伴声影，炎症反应重，疼痛明显，本病例的超声表现符合吸收期钙化，与临床疼痛剧烈的表现一致，超声对于小于0.5cm的钙化灶检出率高于X线，而且价格低，无辐射，可实时引导介入操作，是目前肱二头肌长头腱病变首选的检查和引导方法；MRI可清晰显示肌腱内部病变、腱周水肿、合并的肩袖损伤、滑囊病变，对于鉴别诊断价值大，但价格高，对于小钙化灶的显示不如超声，临床可根据需求选择。鉴别诊断方面，除了需要与常见的肩周炎、肩袖损伤、钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱脱位鉴别，还需要特别注意与内脏源性肩痛鉴别：冠状动脉粥样硬化性心脏病可放射至左肩部疼痛，胆囊炎可放射至右肩部疼痛，这类疾病没有明确的结节间沟局限性压痛，肩关节活动不受限，心电图、腹部超声等检查可明确鉴别，避免误诊误治，本病例为左肩部疼痛，初诊时患者担心罹患心脏病，经过规范查体和影像学检查，排除了心脏疾病，明确了肩部病变，缓解了患者的心理负担。治疗方面，目前公认肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎应遵循阶梯化、个体化治疗原则：第一阶梯为保守治疗，适用于初发、症状轻微、病程小于1个月的患者，主要包括调整生活方式、避免过度活动、口服非甾体类抗炎药、外用药物、物理治疗等，大约50%-60%的患者可通过保守治疗获得症状缓解；第二阶梯为超声引导下介入治疗，适用于第一阶梯保守治疗无效，病程小于6个月，钙化灶大小在0.5-1.5cm之间，无合并肩峰撞击征、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱脱位等病变的患者，本病例符合第二阶梯治疗的指征，选择介入治疗获得了良好的效果；第三阶梯为关节镜下手术治疗，适用于介入治疗无效，病程大于6个月，症状反复发作，钙化灶大于1.5cm，或者合并其他肩部病变需要手术处理的患者。阶梯化治疗的优势在于，可让多数患者避免手术创伤，同时保证疗效，降低治疗成本，适合不同病情的患者。超声引导下介入治疗的优势明显：与传统盲法注射相比，超声引导下可实时显示穿刺针的位置，准确进入钙化灶，避免损伤周围的肱动脉、肌皮神经等重要结构，提高治疗有效率，降低并发症发生率，传统盲法注射的有效率仅为50%左右，而超声引导下介入治疗的有效率可达85%-90%，疗效与关节镜手术差异不大，但创伤极小，门诊即可完成，治疗费用仅为关节镜手术的1/10-1/5，患者接受度高，对于符合指征的患者，可作为首选的有创治疗方法。操作中的注意事项总结：第一，进针路径的选择，要避开血管神经，超声下可清晰显示肱动脉