医保定点医院年终总结

医保定点医院年终总结本年度我院严格遵循国家及属地医疗保障部门各项管理规定，以保障参保群众合法医保权益、规范医保基金使用运行、提升医保服务供给效能为核心推进各项工作，全年医保服务运行平稳，政策落地成效显著，现将全年工作开展情况总结如下。一、医保核心政策落地落实情况本年度，我们严格对标国家及省市医保改革部署，逐项推动重点政策落地见效，确保改革红利充分惠及参保群众。在DIP点数法付费改革方面，我院作为全市首批试点医院，今年进入改革深化提升的第三年，为适应付费改革要求，我们调整完善了院内DIP管理体系，成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科及各临床科室主任为成员的DIP付费管理领导小组，每月召开一次DIP运行分析会，针对每个病种组的费用消耗、成本结构、结余情况进行复盘点评，制定了《DIP病种成本管控细则》，明确了不同病种组的耗材、检查、药品费用占比标准，将DIP结算结余情况纳入临床科室绩效考核，结余部分按比例留用，超支部分明确责任分担，充分调动了临床科室主动控费的积极性。全年我院出院参保病例16820例，其中DIP结算病例16542例，占比达到98.35%，全年DIP总费用结算结余128万元，较去年结余规模提升18%，实现了基金使用效率和医院运行效益的双提升。针对DIP分组异议病例，我们建立了快速申诉通道，全年累计申诉分组偏差病例32例，成功调整28例，涉及金额42万元，最大限度维护了医院和患者的合法权益。在职工门诊共济保障改革落地方面，今年是我市门诊共济政策正式实施的第一年，我院作为区域核心定点综合医院，第一时间完成了信息系统升级改造，调整了门诊收费、报销的内部流程，针对改革后群众关心的报销范围、起付线、报销比例等热点问题，专门在门诊大厅设置了2个医保政策咨询专岗，安排专人每天坐班答疑，累计接待群众咨询超过1.6万人次，未发生一起因政策解读不到位引发的投诉纠纷。全年累计接诊参保人员普通门诊21.7万人次，其中享受职工门诊共济报销8.2万人次，报销总金额2240万元，政策范围内报销比达到56%，切实减轻了参保群众门诊就医负担。针对门诊慢特病管理，我们落实市医保局下放的慢特病资格院内认定权限，优化认定流程，明确由相应专科副主任及以上医师负责认定，医保窗口当场录入信息生效，群众无需再到医保经办机构跑腿办理，全年累计完成1920例慢特病资格认定，同比增长42%，得到了参保群众的一致好评。在异地就医直接结算扩面方面，我们按照国家医保局要求完成了住院、普通门诊、门诊慢特病四类就医场景的直接结算接口改造，实现了参保人员异地就医持医保电子凭证或者社会保障卡直接结算，无需提前垫付再回参保地报销。全年累计完成跨省异地就医住院直接结算1286人次，涉及医保基金报销3912万元，普通门诊跨省直接结算4312人次，报销金额168万元，结算人次较去年增长217%，解决了长期以来异地参保群众跑腿报销的痛点问题。针对外出务工人员、异地安置退休人员群体，我们还专门在出入院处设置了异地就医咨询窗口，帮助群众完成备案核验等流程，全年协助1200多名异地参保群众完成就医备案，大大提升了结算效率。此外，我们还严格落实生育险合并实施、困难群众医保倾斜救助等各项政策，全年完成生育险直接结算1124人次，报销金额862万元，为332名困难参保群众落实倾斜报销政策，切实保障了各类群体的医保待遇。二、医保基金全流程监管工作开展情况本年度，我们严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实定点医疗机构基金使用主体责任，把维护医保基金安全作为核心工作抓细抓实。年初我们就修订完善了《医保基金使用内部管理办法》《医保医师服务行为考核细则》《医保费用审核管理制度》等12项内部管理制度，明确了从医师接诊、处方开具、费用结算到病案首页填写全流程的规范要求，每个临床科室配备1名专职医保服务联络员，负责本科室医保政策传达、病例自查、问题对接，形成了“医保科统筹、科室联络员落实、全员参与规范”的基金管理体系。日常监管方面，我们建立了“日常巡查+月度抽查+智能监控”的三位一体监管模式，医保科安排专人每周深入各临床科室，抽查在架病例和当日处方，核对诊疗项目收费、身份核验等情况，每月抽取不少于10%的出院参保病例进行病案审核，重点核查是否存在串换诊疗项目、分解收费、过度诊疗、冒名就医、挂床住院等违规行为。我们对接市医保局医保智能监控系统，搭建了院内事前预警平台，针对大处方、超范围用药、不合理检查等违规行为实现系统自动预警，全年累计收到系统预警172起，经医保科和医务科联合核查，确认不规范诊疗行为29起，涉及违规金额4.1万元，全部完成整改，违规费用已经全额退回医保基金，对涉及的2名医师给予院内通报批评、扣罚月度绩效、约谈提醒的处理，对责任科室给予全院通报。今年我们按照市医保局的部署，开展了打击医保“三假”专项整治行动，落实入院身份核验制度，对所有入院参保患者实行100%人证核对，核验医保电子凭证或者社会保障卡信息，全年未发现冒名就医、假病人假病例等违规行为。配合市医保局完成了年度专项检查和飞行检查，针对检查指出的3项病案填写不规范问题，我们在10个工作日内完成了全部整改，相关人员全部完成了再培训。全年我们组织全院医保政策和基金监管专题培训4次，专项业务培训8次，覆盖所有医师、护士、收费人员，培训考核通过率达到100%，切实提升了全体医护人员规范使用医保基金的红线意识。我们在门诊大厅、医院公众号公示了医保违规举报电话和举报邮箱，全年未收到针对我院医保违规行为的举报，基金运行整体规范有序。三、医保便民服务提质增效情况我们始终把提升参保群众医保服务体验放在重要位置，持续推进医保便民服务改革，落实出院“一站式”即时结算，所有参保患者住院费用实现出院时医保报销、个人缴费一次办结，群众不需要多个窗口跑腿，全年出院即时结算率达到100%。针对老年人、残疾人等特殊群体，我们在收费窗口、医保咨询窗口设置了优先服务通道，保留了人工现金结算服务，安排导诊人员帮助老年群体操作医保电子凭证，解决老年人运用智能技术困难的问题，全年累计为超过2000名老年参保群众提供了人工协助服务。我们持续推进医保信息化建设，加大医保电子凭证推广力度，在挂号、缴费、就诊、报销全流程支持医保电子凭证使用，全年我院医保电子凭证使用率达到86%，较去年提升32个百分点，开通了互联网医院医保在线结算服务，慢性病患者可以在线复诊、开药，医保直接报销，配药配送到家，全年累计完成在线复诊医保结算1246人次，切实方便了慢性病长期用药患者，减少了患者往返医院的次数。我们多渠道开展医保政策宣传，除了门诊大厅设置咨询台、摆放宣传材料外，今年还组织医护人员进社区、进企业开展医保政策宣讲活动7次，针对门诊共济、异地就医、慢特病报销等群众关心的问题进行现场解答，累计发放宣传材料1.3万份，解答群众咨询2100多人次，在医院官方公众号推送医保政策解读文章16篇，制作宣传短视频3条，累计阅读播放量超过5万次，大大提升了群众对医保政策的知晓率。今年下半年我们组织开展了参保群众医保服务满意度问卷调查，共回收有效问卷1200份，整体满意度达到96.9%，较去年提升1.3个百分点，群众对医保服务的认可度持续提升。针对群众反映的医保报销明细不清晰的问题，我们已经完成了系统升级，现在群众可以在公众号、收费窗口随时打印详细报销清单，明确标注报销项目、比例、金额，解决了群众看不懂报销单的问题。四、当前工作存在的问题与不足尽管今年我们的医保工作取得了一定成效，但对照医保管理部门的要求和参保群众的期待，仍然存在一些短板和不足：一是部分临床科室对DIP付费改革的认识仍不到位，少数资历较深的临床医师还保留着传统付费模式下的诊疗习惯，成本管控意识不强，个别科室对耗材、药品的使用管控不严，导致部分病种组出现超支，全年共有13个病种组出现超支，超支总金额92万元，拉低了全院整体的结余水平，也反映出我们的精细化管理还有待提升。二是医保政策培训的针对性不足，近年来医保政策更新频率较快，我们的培训多为全院性的通识培训，针对不同科室、不同层级医务人员的分类培训不够，尤其是新入职医务人员，往往是上岗后才零散学习政策，容易出现因为不熟悉政策导致的不规范操作，今年我们排查出的5例不规范报销案例中，有3例是新入职医师不熟悉门诊共济报销规则导致的，反映出我们的岗前培训还存在短板。三是医保服务衔接不够顺畅，我们作为区域医疗中心，承担着基层医疗机构上转患者的接收任务，但是目前和基层社区卫生服务中心的医保结算、慢特病管理衔接还存在堵点，部分上转患者的慢特病报销备案需要重新办理，转诊流程不够通畅，少数群众需要多跑腿，反映出我们和基层的联动机制还不完善。四是智能监控的精准度有待提升，目前我们对接的智能监控系统还存在一定的误报率，部分正常的诊疗行为也会触发预警，增加了医保科和临床科室的核对工作量，一定程度上影响了诊疗效率。五、下一年度工作规划针对当前存在的问题，结合下一年度医保管理工作要求，我们重点推进以下几方面工作：一是持续深化医保支付方式改革，提升精细化管理水平，进一步细化DIP病种管控标准，针对每个常见病种制定明确的成本管控指标，落实病种组长负责制，每月开展病例点评，对超支病种组进行深度分析，找准超支原因，制定整改措施，进一步优化DIP考核奖惩机制，提高DIP结余留用在科室绩效中的占比，充分调动临床科室主动控费、规范诊疗的积极性，加强和医保经办机构的沟通对接，完善分组异议申诉机制，及时调整不合理分组，维护医院和患者的合法权益。二是健全医保基金监管常态化机制，压实主体责任，进一步明确科室主任为本科室医保基金管理第一责任人，将基金规范使用纳入科室年度考核和医师职称评定指标，落实每月科室自查、每季度全院通报制度，对违规行为早发现、早处理，分层分类开展医保政策和基金监管培训，新入职医务人员必须先完成医保政策培训并考核合格后方可上岗，针对不同科室的业务特点开展定制化培训，确保所有医务人员熟练掌握最新政策要求，持续推进智能监控建设，优化预警规则，降低误报率，提高监管效率，对欺诈骗保行为保持零容忍，发现一起查处一起，绝不姑息，切实维护医保基金安全。三是持续优化医保便民服务，提升群众获得感，进一步优化门诊共济、慢特病认定、异地就医结算服务流程，实现慢特病认定当场办理当场生效，简化异地就医备案核验流程，推进和基层医疗机构的医保服务衔接，打通双向转诊的医保结算通道，落实分级诊疗医保报销倾斜政策，引导群众分级就诊，进一步扩大互联网医保服务范围，将更多慢特病病种纳入在线复诊医保结算，推广送药上门服务，持续提升医保电子凭证使用率，实现就医全流程一码通办，针对特殊群体保留并优化人工服务通道，不断提升群众服务体验。四是加强医保政策