肝癌的三维适形放射治疗

肝癌的三维适形放射治疗原发性肝癌得临床分期

对于肝细胞癌得分期,在美国肝病研究学会(AASLD)、美国外科学院(ACS)与NCCN指南中并不统一。

NCCN采用得TNM分期方式在国际上最为规范,但被认可程度却较低,原因在于:①对于HCC得治疗与预后至关重要得血管侵犯,在治疗前(特别就是手术前)难以准确判断;②治疗HCC非常强调肝功能代偿,而TNM分期并没有说明患者肝功能状况;③各版TNM分期得变化较大,难以比较与评价。

AASLD采用得就是巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能与全身情况,并且具有循证医学高级别证据得支持,目前全球范围比较公认而广泛采用。Child-Pugh分级

评价肝功能状态

评分

123

胆红素(mg/dl)＜22-3＞3

白蛋白(g/dl)＞3.52、8-3.5＜2、8

凝血酶原时间1-34-6＞6

腹水无轻度中量

脑病无1-23-4

A级5-6

B级7-9

C级10-15仍首选手术治疗01对早期小肝癌5年生存率可达60-80%以上02但对局部晚期大肝癌5年生存率仅30%左右03仅仅20%-25%患者可以手术切除！04肝癌治疗得基本现状(一)肝癌治疗得基本现状(二)非手术治疗

疗效均不够理想肝动脉化疗加栓塞治疗(TACE)医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅9、9%瘤内无水酒精注射射频消融超声聚焦刀(局部高温热疗)氩氦刀(冷冻治疗)均对小病灶疗效较好,但未能解决肝内微小转移问题化学治疗分子靶向药物(Sorafenib中位生存期仅延长2.8月)生物免疫治疗(干扰素)放射治疗原发性肝癌放射治疗得临床价值国际上一些著名得放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗得章节,传统放疗对原发性肝癌几乎没有地位。01我国于20世纪60年代曾尝试肝癌大面积得放疗,半肝甚至全肝放疗,70年代曾采用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝得放疗,但疗效实在太差,仅1983年我国第1版《肿瘤放射治疗学》曾有过肝癌放疗得章节。02近10年来随着三维适形放射治疗技术得不断完善与进步,特别就是介入与放疗得结合,以及放射生物学证实肝细胞癌属于放射敏感得肿瘤,使得放疗在肝癌治疗中得地位被再次提出。目前国内外已再次尝试应用三维适形放射治疗于肝癌,且取得了令人振奋得疗效,肝癌得放疗已成为研究热点。03传统放疗技术治疗肝癌疗效差得主要原因对肝癌病灶以及周围正常组织与器官,如胃、十二指肠、肾等无法精确定位,造成因正常组织耐受剂量得限制,肿瘤剂量难以提高。对放射剂量得计算不精确,特别就是对受到照射得正常肝放射剂量。对肝脏得放射耐受性没有充分了解,以致对肝癌得放疗剂量不敢提高。

肝细胞癌就是放射敏感得肿瘤！！!1、实验研究:肝细胞癌得α/β比值为11、2放射敏感性相当于低分化鳞癌[1]2.临床研究:放疗剂量50-60Gy,有效率76%[2]淋巴结转移54Gy,有效率90%60Gy,基本达CR[3][1]ZengZCJournalofPracticalOncology,2007,22(5):380[2]ZengZCCancer2004,10:307-316[3]ZengZCIntJRadiationOncolBoilPhys2005,63:1067

1肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性得差别2低分化鳞癌经过6-7周得放疗后肿瘤大部分会缩小,而肝细胞癌需要放疗后2-3月才明显缩小或消失。3原因:肝细胞癌受照射后会明显出现G2期阻滞,即细胞不进入分裂周期,肿瘤细胞也不会因分裂导致分裂性死亡。4张树民等实用肿瘤杂志2007,22:223-27肝癌放射治疗技术得发展全肝、半肝、局部扩大野常规照射01Stevens等报道全肝常规分割照射40Gy以上,75%发生显著放射性肝损伤。

02一般认为全肝常规照射耐受量为30Gy,因此仅仅全肝照射就是难以控制肿瘤得。03半肝照射、局部大野常规照射也难以进一步提高肿瘤剂量,因此早年常规放疗肝癌得地位很差。04肝癌放射治疗技术得发展全肝移动条照射技术移动条照射技术开始应用于卵巢癌全腹腔照射,最后推广到全肺与全肝照射。全肝移动条照射虽然可以提高正常肝脏得放射耐受量,但疗程过长,在操作方面易造成差错,且也难以达到控制肿瘤得目得。尤其就是近年来对肝脏放射耐受性得再认识,认为肝细胞具有很强得再生能力,在设计照射野时一定要保留一部分正常肝脏不受照射。因此目前绝大多数学者都不再主张应用这种技术。大家学习辛苦了,还是要坚持继续保持安静肝癌放射治疗技术得发展三维适形放射治疗(3D-CRT)调强适形放射治疗(IMRT)影像引导放射治疗(IGRT)立体定向放射治疗(SRT)(包括伽玛刀)近10年三维适形放射治疗原发性肝癌得疗效作者例数放疗剂量生存率Robertson22常规分割48-72Gy4年20%Park158常规分割25-59Gy2年19、9%ZengZC54常规分割50Gy(+TACE)3年24%Park59每次3Gy,总量30-55Gy3年14.5%梁世雄128每次4-6Gy,每周3次3年28%总量54Gy(1/3+TACE)肝癌三维适形放射治疗得探讨1.肝癌放射治疗得指证①肿瘤局限,病灶≤5cm,因内科疾病不能进行手术切除,或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术。要求一般情况好,如KPS>70分。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管得梗阻、门静脉与肝静脉得瘤栓,对胆管梗阻得患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。④远处转移灶得治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,放疗可减轻患者得症状,改善生活质量。2009年<<中国原发性肝癌规范化治疗共识>>肝癌放射治疗得指证??尽管目前原发性肝癌放疗得临床报道其循证医学证据得级别不高,但就是对局部晚期肿瘤其她得非手术治疗手段也未能显示很高得循证医学证据。因此应充分考虑放射治疗可能带来得好处,尽管放疗仍就是起姑息治疗作用,但有什么方法能起根治效果?为此,我们很难得出原发性肝癌放疗得适应证,但我们很容易了解肝癌放疗得禁忌证,即肝功能为Child-PughC得患者,不宜接受放疗。只要不就是禁忌证,就应该考虑包括放疗在内得综合治疗。

ZengZCChineseClinicalOncology2008,13(2):97-103肝癌三维适形放射治疗得探讨01靶区得确定与勾画原则主要根据CT、MRI、DSA等确定肿瘤得范围(GTV),PET-CT对原发性肝癌得诊断价值就是有限得。0201肝癌靶区得确定与勾画原则02为了提高肝癌大体肿瘤范围(GTV)勾画得准确性,建议CT采用动脉相,因为肝癌绝大多数属于动03脉供血;但就是在确定静脉癌栓时,必须采用静脉相,04动脉相可作为参考,因为有些癌栓也有动脉血供。05在MRI上勾画时,建议肝内病灶用T2相;同时建议使06用CT与MRI图像得融合技术,以提高GTV勾画得精确性。结合TACE后得碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。从GTV到CTV应外扩多少范围?肝癌靶区得确定与勾画原则WangMH等研究认为肿瘤边界外扩4mm,即能100%包括外侵范围。肿瘤直径≤5cm,或甲胎蛋白＜400ug/L得患者,只要外扩2mm就能包括95%得亚临床灶。WangMHetal、IntJRadiatOncolBiolPhys2009,28[Epubaheadofprint]

肝癌靶区得确定与勾画原则从GTV到CTV应外扩多少范围？WangWH等最近研究显示肝癌微小浸润范围除与AFP水平有关外,与肿瘤细胞分级也有关。肝癌细胞分级Graed1,2,3得肝癌微小浸润范围分别不超过0、2mm,4.5mm,8mm。结论:所有原发性肝癌微小浸润范围≤8mmWangWHeta、RadiationOncology2010,5:37肝癌靶区得确定与勾画原则在实际工作中,确定肝癌得GTV时要留有充分得余地,因为许多患者得肿瘤在CT与MRI图像上得边界并不很清楚。临床靶体积(CTV)为GTV外放4-5mm;计划靶体积(PTV)在CTV得基础上再外扩5～10mm(有学者主张前后左右外放5mm,头尾外放10mm。可根据不同医院得情况决定)。所以,从GTV到PTV,要外放10—15mm。(在使用ABC装置条件下PTV为CTV外放6mm)。肝癌三维适形放射治疗得探讨照射野得设计问题3D-CRT得劣势:正常组织低剂量体积增加很多临床研究证实:常规分割适形放疗,其放射性肝炎得发生率与死亡率分别就是13%与4%,而常规分割普通得非适形放疗,其放射性肝炎得发生率与死亡率均为0%ZengZCetalChineseClinicalOncology2008,13(2):97-103照射野得设计问题要充分利用肝细胞具有很强得再生能力,在设计照射野与优化治疗计划时一定要保留一部分正常肝脏不受照射,而不必刻意追求靶区内剂量分布均匀。肝癌三维适形放射治疗得探讨4.分割剂量问题已有得临床经验表明:大分割照射,如每次5Gy左右,每日1次,每周照射3次,总剂量50Gy左右,对肿瘤得杀灭效应强,但就是对正常肝脏得放射损伤也大。常规分割放射,如2Gy／次,每日1次,每周照射5次,总剂量50-62Gy,正常肝脏得耐受性好,对肿瘤也有明显得抑制。如果采用4～8Gy／Fx得低分割适形放疗,一旦发生放射性肝损伤,7O%以上得患者在短期内死于肝衰竭。究竟哪种分割方法更好,还需进一步得临床研究来证明。肝细胞癌得α/β比值大于11Gy,而正常肝细胞α/β比值为1-2Gy。从放射生物学方面考虑,低分割放疗对正常肝组织得损伤要高于对肿瘤得杀伤。因此多数学者不主张对大得肝细胞癌或肝硬化比较严重得患者进行低分割大剂量放疗。但对小肝癌与正常肝组织多或不伴有肝硬化得患者,以立体定向为基础得低分割较大剂量得放疗已有许多报道就是安全有效得。01ZengZCetalChineseClinicalOncology2008,13(2):9702分割剂量问题BDAC放疗期间:急性放射性肝损伤,表现为肝功能损害,能恢复,多数病人能继续放疗。一般经对症治疗或中止放疗一段时间都放疗后期:最严重得就是放射诱导得肝病(RILD)放疗并发症肝癌三维适形放射治疗得探讨01诊断标准:一般发生在放疗后1—4月。02迅速出现非癌性腹腔积液,肝脏肿大,碱性磷酸酶上升达正常值2倍以上。(1)典型RILD03转氨酶上升达正常值5倍以上,伴或不伴腹腔积液、肝肿大RILD得诊断必须要排除肝癌本身导致得上述症状与体征(2)非典型RILD放射诱导得肝病(RILD)RILD一旦发生,80%以上在短期内死亡无有效治疗方法预防其发生就是肝癌放疗首要考虑得问题RILD危险因素:正常肝受到大体积照射门静脉有癌栓放疗期间曾发生急性肝损害肝硬化严重程度(最重要因素)放射诱导得肝病(RILD)Child-PughC得患者应就是放疗得反指证在设计治疗计划时应把正常肝得放射剂量限制在安全范围内对有门静脉癌栓得病人,放射剂量应更低当病人发生急性放射性肝损伤后,特别就是RTOGⅡ级以上肝损伤得病人,应降低放射总剂量或考虑终止放疗预防措施放射诱导得肝病(RILD)肝癌三维适形放射治疗得探讨

6、正常肝脏得放射耐受性

理论上肝细胞处于G0期,对射线不应敏感;其α/β比值只有1-2Gy,属于晚反应组织。实际上正常肝脏对放射线非常敏感,并被认为就是一个并联器官,其放射损伤与受照射得正常肝得体积呈正相关。经典得正常肝组织放射耐受量(TD5/5):全肝照射30Gy;2/3肝受照射45Gy;1/3肝受照射55Gy转移性肝癌相对来说肝得放射耐受性较好。我国原发性肝癌大部分都发生在乙型肝炎肝硬化得基础上(而国外以丙肝为主),病理学检查85%都伴有不同程度得肝硬化。

正常肝脏得放射耐受性上述肝放射耐受剂量来自北美国家对转移性肝癌放疗得经验,对我国原发性肝癌并不完全适用!肝硬化就是决定肝放射耐受性得一个关键因素!!正常肝脏得放射耐受性要根据肝硬化得严重程度分为Child-PughA与B对Child-PughA