糖尿病围手术期管理新版

围手术期糖尿病患者观察与处治糖尿病围手术期管理新版1/51

主要内容:1234

糖尿病流行病学糖尿病与手术亲密关系术前准备术中监护5术后护理糖尿病围手术期管理新版2/51一、糖尿病流行病学糖尿病围手术期管理新版3/51中国糖尿病患病人数居世界第一年中国糖尿病患病人数为0.98亿,中国糖尿病患病人数居世界第一IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate年糖尿病（20-79岁)患者数量在前10位国家/地域中国印度美国巴西俄罗斯联邦墨西哥印度尼西亚德国埃及日本单位:百万糖尿病围手术期管理新版4/51中国近30年来糖尿病患病率大幅增加随经济和人口快速增加,中国近30年来糖尿病患病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinolSep10中国糖尿病发生率发展趋势患病率（%）糖尿病围手术期管理新版5/51糖尿病并发症流行病学糖尿病并发症主要包含大血管并发症和微血管并发症，其中住院2型糖尿病患者并发症发病率为：大血管并发症：

高血压：40-50%；

冠心病患者中有80%存在糖代谢异常。

脑血管病：20-30%；

下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢风险是非糖尿病患者40倍！微血管并发症：

糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明主要原因。

糖尿病肾脏并发症：40%；

糖尿病神经病变：50%中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版6/51传统分类：1、2型糖尿病（90%）；2、1型糖尿病（5%）；3、其它类型糖尿病（0.7%）；4、不一样地域妊娠糖尿病患病率

达8-20%。当代观点：人们发觉了越来越多糖尿病混合形态，如2型糖尿病伴胰岛素缺点、亚洲瘦型2型糖尿病、非洲趋酮症性糖尿病、LADA.青少年成年发病型糖尿病/线粒体糖尿病等。

糖尿病分类EASDProf.Prof.T.TuomiPresidentation（OralPresentation#1363)中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版7/51糖尿病诊疗标准中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或显著糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖受损（IFG)：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L;糖耐量减低（IGT)：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8—11.1mmol/L；妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1个以上时间点血糖高于标准即可确定诊疗)。糖尿病围手术期管理新版8/51

二、糖尿病与手术亲密关系糖尿病围手术期管理新版9/511、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%；2、不一样地域妊娠期糖尿病患病率已经到达8-20%；3、40%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等；4、50%糖尿病手术者年纪皆>50岁以上；5.外科病人中糖代谢异常者占30-50%，一些心血管手术科室可高达70%；6、手术后多轻易伴发尿路感染、肺部感染、全身其它各部位感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。

糖尿病——外科无法回避麻烦ActaChirIugosl.;53(1):51-5DiabetesMetab.Oct;39(5):454-8.糖尿病围手术期管理新版10/51外科手术对糖代谢不利影响（1)（一)血糖增高，普通认为：

中小手术能够使血糖升高1.11mmol/L；

大手术能够使血糖升高2.45－4.48mmol/L；

麻醉剂能够使血糖升高0.55－2.75mmol/L；（二)糖尿病酮症倾向：

正常人天天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加

；

手术时各种应激造成升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解；

手术术后3小时酮体可上升2～3倍；AnnSurg.Jan;261(1):97-103糖尿病围手术期管理新版11/51外科手术对糖代谢不利影响（2)（三)低血糖发生增加：

肠道及中、大型手术围手术期禁食；

手术前对血糖严格控制要求；

麻醉造成对低血糖反应性降低；

胰岛素剂量未及时调整等；AnnSurg.Jan;261(1):97-103糖尿病围手术期管理新版12/51应激是围手术期血糖波动主要原因循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速

血糖胰岛素

FFA.酮体、

乳酸免疫功效异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

ROS

NF-kB

细胞因子及介质感染扩散AGEs

糖尿病围手术期管理新版13/51糖尿病对外科手术不利影响（1)（一)糖尿病可增加误诊：

糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混同；

老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不显著，因而延误治疗；（二)低血糖风险增加：1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替；2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应感知性减退；（三)让手术条件更严格：

血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；

血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或因为麻醉剂诱发低血糖；（四)糖尿病增加手术死亡率：

糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者；糖尿病围手术期管理新版14/51糖尿病对外科手术不利影响（2)（五)糖尿病可显著增加手术并发症：1.麻醉意外增加；2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成降低等造成组织修复能力减弱；3.感染（全身、局部)率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞吞噬异物能力和趋化性

；4.本身并发症风险高：1).肾脏病变→肾功效不全；2).神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；3)心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；4)脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；5)周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病围手术期管理新版15/51

糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高

2-3倍糖尿病围手术期管理新版16/51三、术前准备糖尿病围手术期管理新版17/51普通标准重视术前评定

降低手术风险1.全方面评价糖代谢水平：未诊疗糖尿病患者死亡率是非糖尿病患者18倍，是已确诊糖尿病患者3倍。全部手术患者完整术前评定均应包含糖代谢水平检测。

2.充分评定糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者手术治疗应以安全、简单为基本标准，术前对患者接收手术和麻醉耐受性进行充分评定是保障手术安全主要步骤。3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理：

了解病人：年纪、健康情况、病情（并发症情况及心肾功效)、治疗情况和试验室检验结果以及手术类别、麻醉方式等；

制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后)，做好围手术期风险评定、通知，并准备好对应防范办法；NutrHosp.Mar;28Suppl2:47-52.

中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版18/51了解手术类别及糖尿病患者手术危险原因手术类别：小型手术（如活组织检验、体表手术、血管造影或介入等)0.5～1小时完成：局部麻醉，不需禁食；中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等)1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食；危险原因:患者年纪＞65岁;糖尿病病程超出5年;合并心脑血管疾病或糖尿病肾病;手术时间＞90min;全身麻醉等

。

糖尿病围手术期管理新版19/51糖尿病患者术前血糖要求术前血糖浓度强调个体化；择期手术普通空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L为宜；空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c)水平＞8.5%，则提议推迟非急诊手术；眼部手术较严格，宜5.8-6.7mmol/L；

妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下；急诊手术宜控制在13.9mmol/L以下；酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版20/51择期手术术前准备1.择期手术时机选择：1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）患者推迟择期手术；2）长久血糖控制良好，应激性血糖升高患者能够行择期手术。血糖长久控制欠佳患者，应依据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险大小，有没有心血管疾病等糖尿病并发症，综合评定；3）

选择最正确手术时机：糖化血红蛋白水平>8.5%者提议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版21/51择期手术术前准备2.病情评定：1）糖尿病患者术前应对其病情进行全方面评定，除常规心肺肾及凝血功效检验评定外，尚要尤其注意糖尿病普遍存在大小血管并发症所带来手术风险，尤其是糖尿病患者隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽略而易发生危险。2）术前评定还应包含确认糖尿病类型，当前药品治疗方案，饮食情况，运动水平，低血糖发生情况及手术类型，麻醉方法，手术开始时间及连续时间等。

*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版22/51择期手术术前准备3.术前处理标准：1）防止术中、术后出现高或低血糖；2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储备充沛；3）供给胰岛素以预防酮症酸中毒发生，控制高血糖，并有利于糖利用；4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。

*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版23/51择期手术术前准备4.普通处理方式：术前口服药治疗者：1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当日停服一次，晚餐前再给；磺脲类和格列奈类药品可能引发低血糖，术前最好停用24h；服用长期有效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功效不全或使用静脉造影剂患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识AnesthesiolClin.Jun;32(2):329-339

中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版24/51择期手术术前准备4.普通处理方式：术前胰岛素治疗者：*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版25/51择期手术术前准备4.普通处理方式：停用原用皮下胰岛素方案指征：1）手术时间长、术后当日仍无法进食大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺乏管理皮下胰岛素泵专业人员。

监测血糖水平，需要时使用连续静脉输注胰岛素

*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版26/51择期手术术前准备5.麻醉剂选择：1）局麻药、全麻药、骨骼肌松弛药代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、全麻清醒延迟，所以各种麻醉药品用量应适当降低。2）糖尿病患者禁用低压麻醉，因为心、肾、肝脏、胰腺等主要脏器血流灌注深入降低，深入加重功效障碍，血糖深入升高，所以麻醉过程中血压要保持平稳。3）麻醉种类相比较，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采取。

*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版27/51急诊手术术前准备完善血糖、酮体、电解质、血气、肝肾功效、心电图及肺片等检验；胰岛素替换治疗：胰岛素是控制围术期高血糖唯一药品；随机血糖≥14mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰岛素-钾)或生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h)连续静滴，亲密监测血糖水平（1次/h)，保持血糖以每小时4~6mmol/L速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术；合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术

；假如推迟手术有生命危险，可在手术中处理酮症酸中毒，并进行严密监测*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版28/51四、术中监护糖尿病围手术期管理新版29/51术中监护1.术中血糖控制目标：1）不提议过于严格血糖控制，术中血糖控制在5mmol/L~11.0mmol/L较为适当

；2）血糖长久升高者围术期不宜下降过快：与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡风险更高，应围绕术前基础水平建立个体化目标。3）整形手术对伤口愈合要求高，提议血糖目标适当降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L以降低术后伤口感染；4）脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L；最高不超出13.9mmol/L。*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识BrJAnaesth.Dec;111Suppl1:i18-34.中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版30/51术中监护2.术中血糖监测：1）监测方法：床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定患者

；动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测金标准；在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。2）

监测频率：术中1~2小时监测一次；重危患者、大手术或静脉输注胰岛素患者，每30~60分钟测一次血糖；体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤3.9mmol/L时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识HospMedClin.Oct1;1(4):e508-e519.中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版31/51术中监护3.术中血糖控制：

术前纯饮食治疗患者1）仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化病人，需暂时使用胰岛素。2）5%葡萄糖液500ml内加入RI6-8U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素用量。3）对肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要区分对待，肥胖患者胰岛素可多给一点，老年患者因肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识JClinEndocrinolMetab.Jan;97(1):16-38.中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版32/51术中监护3.术中血糖控制：

术前口服药品治疗患者1）小型手术：前文已介绍。2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素；当前主张用葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾静脉滴注法（G-I-K法）；即5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化钾，每小时滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰岛素按2-4：1百分比加入，然后依据每2小时测一次血糖下降速度调整胰岛素用量，氯化钾用量为每1000ml中不宜超出1.5g。3）GIK液优点：①术中滴入葡萄糖能够抑制脂肪和蛋白质分解，预防低血糖和酮症酸中毒发生；②胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而连续静脉滴注既安全又轻易调整剂量；③输入氯化钾可预防低血糖诱发心率失常。

中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版33/51术中监护3.术中血糖控制：

术前胰岛素治疗患者1）小型手术：早晨一次胰岛素可停用，进晚餐前给2/3早晨剂量；2）大、中型手术：停用皮下注射胰岛素，采取G-I-K液静脉滴注法。这么处理可防止低血糖及血糖过大波动，胰岛素用量可依据病情、手术时间及最终一次胰岛素剂量随时调整；3）大、中型手术患者，手术日应禁食，测定血糖、尿糖及血生化；4）术中亲密监测血糖改变，详细监测方法见前文。*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版34/51术中补葡萄糖原因:外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％;术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症危险性增加;术中补充葡萄糖，既预防脂肪分解、预防酮症发生，又预防低血糖出现。

术中监护糖尿病围手术期管理新版35/51五、术后护理糖尿病围手术期管理新版36/51术后护理普通标准1、普通情况评定：

术后要尽早对各项指标及心功效、肾功效状态和感染情况进行评定；2、术后血糖控制3、预防感染4、促进伤口愈合5.加强营养支持6、糖尿病并发症防治JAmPodiatrMedAssoc.Jul;104(4):320-9.

糖尿病围手术期管理新版37/51术后护理——血糖控制1)血糖控制目标:重症监护或机械通气患者，血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L较为适当

；中小手术空腹宜＜7.8mmol/L，餐后宜＜10mmol/L；2)患者不能进食，继续应用G-I-K液治疗，糖与胰岛素百分比为3-5g：1U，并定时测定血糖；3)患者能够进食，停用G-I-K液治疗，改用皮下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时每日总量；4)对术前使用口服降糖药者，胰岛素需逐步减量，不要马上停用；当胰岛素总量低于20U且血糖水平很好时，可恢复口服降糖药治疗。Dec;111Suppl1:i18-34.*中华麻醉学分会年指南:围术期血糖管理教授共识中国2型糖尿病防治指南（年版)糖尿病围手术期管理新版38/51胰岛素泵优势：更稳、更加快、更有效地控制血糖；使用灵活方便、更安全；使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵；术前基础量、术中基础量70~100%、术后进餐加餐前量；循环衰竭或显著皮下胰岛素抵抗者不宜选取。

术后护理——血糖控制糖尿病围手术期管理新版39/51术后护理——预防感染糖尿病高糖促进细菌增值巨噬细胞趋化能力和吞噬能力减弱适应性免疫反应受损:T细胞介导I型及II型免疫反应均减弱炎症反应异常:IL-6,TNF,IL-10释放增多Gerontology.;59(2):99-104.更轻易发生感染：一样是糖尿病患者，HbA1c每增加1%，感染增加59%1)术后可能有感染风险切口(如Ⅱ类切口以上)，应使用预防性抗生素；2)术后并发感染者，应依据引发感染可能细菌、细菌培养及药品敏感结果，使用足量抗生素。3)显性蛋白尿者防止用有肾毒性氨基糖苷类抗生素JAmPodiatrMedAssoc.Jul;104(4):320-9.糖尿病围手术期管理新版40/51术后护理——促进伤口愈合糖尿病TGF-β、IGF等生长因子表示异常NO释放异常ROS促进氧化应激内皮细胞功效异常,胶原合成障碍伤口正常愈合过程：凝血期、炎症期、增生期、修复期，各个阶段发生异常，伤口愈合障碍!《生理科学进展》年6期铁璐等……1)HbA1c每升高1%，伤口不愈合风险增30%；2)血糖＞11mmol/L时，伤口愈合显著减慢。

JAmPodiatrMedAssoc.Jul;104(4):320-9.糖尿病围手术期管理新版41/51术后护理——促进伤口愈合促进伤口愈合办法：1)基础护理：注意床单及被套清洁、干燥，定时为患者翻身，防止压疮形成，亲密观察伤口情况，确保敷料清洁；注意检验伤口情况，观察引流液颜色、量、性质，并确保引流管通畅。2)血糖监测：注意患者血糖波动情况，加强术后血糖监测办法，依据患者本身血糖情况，对胰岛素及降糖药品进行及时调整。3)预防感染：合理使用抗生素；并及时换药，换药时注意无菌操作

。4)加强营养：术后患者因营养缺失，血糖水平控制差，易出现并发症。术后可给予患者合理饮食，注意对血糖控制，适当给予肠外或肠内营养支持，以满足患者身体需要。

糖尿病围手术期管理新版42/51术后护理——加强营养支持1、围手术期营养支持主要性：现在，营养支持目标不再是单纯维持手术病人氮平衡，保持病人瘦肉体，而是为维护脏器、组织和免疫功效，促进器官组织修复，加速病人康复；2、美国ADA指南：住院糖尿病患者每日热量要求最低25-35kcal/kg；3、能够进食者：应在确保每日热量足够情况下均衡饮食，为减小血糖波动，可适当减小碳水化合物比重，增加富含不饱和脂肪酸脂肪比重；4.不能进食者：当前临床应用最多碳水化合物仍是葡萄糖，但近年果糖应用逐步增多（因其代谢不依赖胰岛素，血糖波动小，尿糖少）；同时提供脂肪，能量占总能量30-50%为适当。

中国实用外科杂志.09CanJDiabetes38()90-93糖尿病围手术期管理新版43/51术后护理——糖尿病并发症防治(1)预防心血管并发症：

1.1/3以上糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差;2.术前评定：是否合并冠心病以及分型、程度;是否有心梗或无痛心梗史;心功效分级及有没有心衰;3.术前给予冠脉扩张药品;4.术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测。中国当代药品应用;4糖尿病围手术期管理新版44/51酮症酸中毒或高渗昏迷：

原因：1.术前血糖控制差;

2.术前未发觉糖尿病而贸然手术;

3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素;

4.围手术期补充葡萄糖