【1629】心律失常-窦性+房性心律失常

临床教学心律失常——《内科学》主讲人：医学生文献学习第二节|窦性心律失常正常窦性心律的判定标准项目标准频率​60～100次/分P波方向​Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期​0.12～0.20秒窦性心律失常的定义和分类•定义：窦房结冲动发放频率异常或窦性冲动向心房传导受阻所致的心律失常•分类：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征一、窦性心动过速定义与诊断诊断标准：成人窦性心律频率＞100次/分心电图特征：逐渐开始、逐渐终止频率范围：大多在100～150次/分Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.13秒，心率115次/分。一、窦性心动过速2.分类类型说明常见原因生理性窦性心动过速​健康人正常生理反应吸烟、饮茶/咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动病理状态下的代偿反应发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭药物诱发肾上腺素、阿托品不适当窦性心动过速​静息状态下心率持续性增快，或与生理/情绪/病理/药物无关或不一致机制不明：窦房结自律性增强，或自主神经调节异常一、窦性心动过速3.治疗根本原则：针对病因+去除诱发因素（如治疗心衰、纠正贫血、控制甲亢等）药物选择（阶梯式）：β受体拮抗剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）上述无效/不能耐受→伊伐布雷定（窦房结内向电流If抑制剂）可单用或联合应用二、窦性心动过缓1.定义与诊断诊断标准：成人窦性心律频率＜60次/分伴随表现：常同时伴有窦性心律不齐（不同P-P间期差异＞0.12秒）Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.18秒，心率48次/分。二、窦性心动过缓2.常见原因类别具体原因生理性​健康青年人、运动员、睡眠状态病理性​颅内疾病、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、血管迷走性晕厥、窦房结病变、急性下壁心肌梗死药物性​拟胆碱药物、胺碘酮、β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类二、窦性心动过缓3.治疗无症状者：通常无需治疗有症状者（心率过慢导致心排血量不足：头晕、黑矇、乏力）：急性期：阿托品、异丙肾上腺素局限性：长期应用效果不确定，易发生严重副作用最终方案：考虑心脏起搏治疗三、窦性停搏（窦性静止）1.定义•窦房结不能产生冲动3.继发表现•长时间停搏后，下位潜在起搏点（房室交界区或心室）发出逸搏或逸搏心律2.心电图特征较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生（P波与QRS波均可不出现）关键鉴别点：长的P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系三、窦性停搏（窦性静止）4.常见病因窦房结变性与纤维化急性下壁心肌梗死脑血管意外迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏药物：洋地黄类、乙酰胆碱5.临床表现与治疗症状：停搏＞3秒且无逸搏→黑矇、短暂意识障碍、晕厥严重并发症：阿-斯（Adams-Stokes）综合征，甚至死亡治疗：参照病态窦房结综合征处理定义窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞分型与心电图表现阻滞后表现：可出现逸搏心律病因与治疗病因及治疗参见病态窦房结综合征类型体表心电图表现说明一度SAB​无法诊断体表心电图不能显示窦房结电活动二度Ⅰ型（文氏型）​P-P间期进行性缩短→出现一次长P-P间期，该长间期＜基本P-P间期的2倍​莫氏（Mobitz）Ⅰ型二度Ⅱ型​长P-P间期为基本P-P间期的整倍数​莫氏（Mobitz）Ⅱ型三度SAB​无法诊断体表心电图不能确定四、窦房传导阻滞（SAB）五、病态窦房结综合征（SSS）概述全称：病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，病窦综合征）本质：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现特点：不同时间可出现一种以上心律失常常同时合并心房自律性异常部分病人同时有房室传导功能障碍五、病态窦房结综合征（SSS）2.病因类别具体病因退行性/浸润性病变​窦房结纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性内分泌疾病​甲状腺功能减退感染​布鲁氏菌病、伤寒血供减少​窦房结动脉供血减少周围组织病变​窦房结周围神经和心房肌病变神经反射/代谢​颈动脉窦过敏、脑血管意外、高血钾、迷走神经张力增高药物因素​洋地黄类药物、乙酰胆碱、某些抗心律失常药物（注意与真性SSS鉴别）五、病态窦房结综合征（SSS）临床表现与心动过缓相关（心脑脏器供血不足）：发作性头晕、黑矇、心悸、乏力、运动耐力下降严重者：心绞痛、心力衰竭、短暂意识障碍、晕厥、甚至猝死与心动过速相关（如有发作）：心悸、心绞痛等五、病态窦房结综合征（SSS）4.心电图特征核心表现（四大特征）序号表现①持续而显著的窦性心动过缓（＜50次/分），且非药物引起②窦性停搏/窦性静止、窦房传导阻滞③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存​④慢-快综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）：心动过缓与房性快速型心律失常（房扑、房颤、房速）交替发作​五、病态窦房结综合征（SSS）4.心电图特征其他心电图改变未用抗心律失常药物时，房颤心室率缓慢，或发作前后有窦性心动过缓和/或一度房室传导阻滞变时功能不全：运动后心率提高不显著房室交界性逸搏心律等诊断要点心电图典型表现+临床症状与心电图改变有明确相关性→可确定诊断症状与心电图关系不明确时→行动态心电图（Holter）或事件记录器检查关键佐证：晕厥等症状发作的同时记录到显著心动过缓或心脏停搏情况治疗方案无症状​不必治疗，定期随诊观察有症状​永久起搏器置入治疗（参考第八节）慢-快综合征（心动过速发作）​①单独用抗心动过速药物可能加重心动过缓；②通常需先接受起搏治疗，再使用抗心律失常药物；③部分病人快速心律失常矫正后（如导管消融房颤），缓慢型心律失常可减轻甚至消失→可能无需永久起搏器血栓栓塞预防​慢-快综合征合并房扑/房颤→血栓栓塞发生率增高→应考虑抗栓治疗​五、病态窦房结综合征（SSS）5.治疗第二节|窦性心律失常一、房性期前收缩（房早）概述全称：房性期前收缩（prematureatrialbeats），简称房早定义：起源于窦房结以外心房任何部位的心房激动临床地位：最常见的心律失常之一一、房性期前收缩（房早）临床表现常见症状：心悸、自觉停跳感，部分伴胸闷、乏力无症状者：部分病人可无任何症状流行病学：正常成人24hHolter监测约60%​有房早发生临床意义：多为功能性器质性心脏病（冠心病、肺心病、心肌病等）中发生率明显增加可诱发其他快速型房性心律失常一、房性期前收缩（房早）3.心电图特征特征描述P波提前发生，与窦性P波形态不同PR间期＞120msQRS波群呈室上性；部分可有室内差异性传导代偿间歇多为不完全代偿间歇​特殊类型舒张早期房早若恰逢房室结不应期→未下传（阻滞）的房早（无QRS波）或PR间期延长Ⅱ导联箭头处为房早；V1导联箭头处为房早伴室内差异性传导；aVL和Ⅲ导联箭头处均为未下传的房早，aVL导联提前出现的房性P波与前面的T波部分融合，Ⅲ导联提前出现的房性P波与前面的T波完全融合，导致T波高耸。一、房性期前收缩（房早）4.治疗一般处理：通常无需治疗；劝导戒除或减量吸烟、饮酒、咖啡有症状或诱发心动过速时：β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂二、房性心动过速（房速）类型别名特点局灶性房速​focalatrialtachycardia单一起源点多源性房速​紊乱性房性心动过速（chaoticatrialtachycardia）严重肺部疾病常见，最终可发展为房颤概述定义：起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速发生机制：自律性增加、折返、触发活动分型：二、房性心动过速（房速）2.病因器质性：冠心病、慢性肺部疾病、心脏外科/导管消融术后瘢痕代谢性/中毒性：洋地黄中毒、大量饮酒、各种代谢障碍亦可见于心脏结构正常者二、房性心动过速（房速）3.临床表现常见症状：心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力；部分无症状严重表现（合并器质性心脏病）：晕厥、心肌缺血、肺水肿发作形式：短暂、间歇或持续体征：房室传导比例变动→心律不恒定、第一心音强度变化二、房性心动过速（房速）4.心电图特征（1）局灶性房速特征描述心房率通常150～200次/分P波与窦性P波不同房室传导可出现二度Ⅰ型/Ⅱ型阻滞或2∶1传导；心动过速不受影响​等电线P波之间有等电线存在（与房扑鉴别要点）迷走刺激不能终止，仅加重房室阻滞起始特点发作开始心率逐渐加速局灶性房性心动过速Ⅱ导联心房率187次/分，房室间呈1∶1传导；Ⅲ导联心房率167次/分，房室间呈2∶1传导二、房性心动过速（房速）4.心电图特征（2）多源性房速特征描述P波形态3种或以上形态各异的P波PR间期各不相同心房率100～130次/分心室率大多数P波能下传，部分因过早受阻→心室率不规则​多源性房性心动过速Ⅱ、aVF、V1导联P波呈多种形态，部分房室间呈2∶1～1∶1传导。二、房性心动过速（房速）5.治疗（1）总体原则：取决于心室率快慢及血流动力学情况（2）病因与诱因治疗：•肺部疾病→纠正低氧血症、控制感染•洋地黄中毒→立即停药+纠正电解质紊乱（警惕低钾血症）二、房性心动过速（房速）5.治疗（3）控制心室率：稳定期：口服β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；无器质性心脏病可加用Ⅰc类（普罗帕酮）急性期（血流动力学稳定）：静脉β受体拮抗剂/非二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物无效→同步直流电复律反复发作多源性房速伴左室功能不全→房室结消融+永久起搏器二、房性心动过速（房速）5.治疗（4）转复窦性心律：首选：腺苷腺苷无效：Ⅰc类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）血流动力学不稳定→立即同步直流电复律反复发作或致心动过速性心肌病→首选导管消融治疗三、心房扑动（房扑）定义：介于房速和房颤之间的快速型心律失常流行病学：健康者少见，多伴器质性心脏病1.概述常见器质性心脏病：冠心病、瓣膜病、高血压心脏病、心肌病其他：肺栓塞、甲亢、酒精中毒、心包炎部分无明显病因2.病因三、心房扑动（房扑）3.临床表现症状与心室率相关：心室率不快可无症状；极快心室率可诱发心绞痛、心力衰竭病程特点：不稳定倾向→可恢复窦律或进展为房颤；亦可持续数月到数年并发症：心房血栓→血栓栓塞体征：快速颈静脉扑动房室传导比例变化→第一心音强度变化有时可闻及心房音特征描述P波窦性P波消失扑动波锯齿状F波，振幅/间距相同、规律，等电线消失​心房率250～350次/分​心室率规则或不规则（取决于房室传导比例是否恒定）；多以2∶1或4∶1​下传QRS波多正常；室内差异传导/束支阻滞/旁路下传时增宽且形态异常三、心房扑动（房扑）4.心电图特征心房扑动Ⅱ、V1导联均可见快速而规则的锯齿状扑动波（F波），频率300次/分，RR间期规则，房室传导比例为3∶1。治疗策略具体方案控制心室率​β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类（地高辛、毛花苷丙）转复窦律​Ⅲ类抗心律失常药：伊布利特（新发房扑复律，禁用于严重器质性心脏病、QT延长、SSS）、多非利特、胺碘酮；长期维持可选胺碘酮/多非利特/索他洛尔急性期复律​血流动力学不稳定→立即同步直流电复律​非药物治疗​有症状反复发作/持续性房扑致心动过速性心肌病→导管消融治疗​抗凝治疗​持续性房扑血栓栓塞风险明显增高→抗凝策略同心房颤颤​三、心房扑动（房扑）5.治疗四、心房颤动（AF）概述定义：规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱病理生理三大特点：心室律（率）紊乱心功能受损（心房有效收缩消失，心排血量比窦律时减少≥25%）心房附壁血栓形成流行病学：中国（2004年，30～85岁）：患病率约0.77%；≥80岁人群高达7.5%全球（2010年）：患病率约3%四、心房颤动（AF）2.病因类别具体病因器质性心脏病（最常见）冠心病、高血压心脏病、瓣膜病、心肌病、甲亢其他心脏病​缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、预激综合征特发性/生理性​部分正常人可在情绪激动、外科手术、运动、大量饮酒时发生四、心房颤动（AF）3.分类类型说明阵发性房颤​持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止持续性房颤​持续时间＞7天，非自限性持久性房颤​持续时间≥1年，病人有转复愿望永久性房颤​持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发四、心房颤动（AF）4.临床表现症状与心室率相关：•心室率＞150次/分→心绞痛、心力衰竭•心室率不快→症状轻或无症状血栓栓塞风险（最严重并发症）：•栓子多来自左心耳（血流淤滞）•非瓣膜性房颤合并脑栓塞风险较无房颤者高5～7倍•二尖瓣狭窄/脱垂合并房颤时风险更高四、心房颤动（AF）4.临床表现心脏听诊：•第一心音强度变化不定•心律极不规则•心室率快时出现脉搏短绌变规则类型说明恢复窦性心律最好的情况转变为房速/房扑（固定传导比）需心电图确认交界性/室性心动过速多为洋地黄中毒慢而规则（30～60次/分）提示完全性房室传导阻滞心室律由不齐变规则的可能情况：四、心房颤动（AF）5.心电图特征特征描述P波消失，代之以小而不规则的基线波动→f波​f波频率350～600次/分​心室率极不规则​QRS波通常正常；心室率过快伴室内差异传导时增宽变形心房颤动房颤波（f波）频率约375次/分，平均心室率约102次/分，RR间期极不规则。四、心房颤动（AF）治疗（核心：长期综合管理）三大支柱：抗凝治疗+转复并维持窦律+控制心室率项目要点风险评估工具​CHA₂DS₂-VASc评分（非瓣膜性房颤）抗凝指征​男性≥2分或女性≥3分→应抗凝；男性=1分/女性=2分→可权衡后考虑；男性=0分/女性=1分→通常无需抗凝瓣膜性房颤​中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后→直接华法林，无需评分出血风险评估​HAS-BLED评分​≥3分→高出血风险；但不应视为抗凝禁忌，应纠正可逆因素华法林​INR维持2.0～3.0；有效治疗窗窄，需动态监测；严重出血用维生素K₁NOAC（非瓣膜性房颤首选）​达比加群（直接凝血酶抑制剂）；利伐沙班、阿哌沙班（Ⅹa因子抑制剂）；不需常规监测凝血；特异性逆转药：依达赛珠单抗（达比加群）、Andexanetα（Ⅹa抑制剂）复律前后抗凝​房颤＞48小时→复律前3周抗凝​或TEE除外心房血栓；复律后继续抗凝4周；紧急复律用肝素/低分子肝素左心耳封堵​适应证：不适合长期抗凝、规范抗凝仍栓塞、HAS-BLED≥3分四、心房颤动（AF）治疗：抗凝治疗非瓣膜病性心房颤动脑卒中危险CHA2DS2-VASc评分危险因素CHA₂DS₂-VASc/分心力衰竭/左心室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄65～74岁（A）1性别（女性，Sc）1注：TIA，短暂性脑缺血发作。血管疾病包括：既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块出血风险评估HAS-BLED评分临床特点计分/分未控制的高血压（H）1肝、肾功能异常（各1分，A）1或2脑卒中（S）1出血（B）1INR易波动（L）1老年（年龄>65岁，E）1药物或嗜酒（各1分，D）1或2最高值9分注：未控制的高血压