原发性硬化性胆管炎中国专家共识（2026版）

原发性硬化性胆管炎中国专家共识（2026版）一、概念与流行病学特征原发性硬化性胆管炎是一种慢性、进行性、胆汁淤积性肝病，以肝内和/或肝外胆管的炎症、纤维化和多发性狭窄为特征。PSC的发病机制尚未完全阐明，目前公认遗传易感性（如HLA-B8、DR3、DR4等单倍型）与环境因素（肠道微生态失调、胆道系统毒性代谢物暴露）共同参与了免疫介导的胆管上皮损伤。PSC缺乏特异性血清自身抗体，且与炎症性肠病（IBD）高度相关，尤其与溃疡性结肠炎（UC）的共病率高达60%~80%。流行病学数据显示，北欧及北美地区PSC发病率约为0.9~1.3/10万人年，亚洲地区相对较低，但近十年随着磁共振胰胆管成像（MRCP）的普及，我国PSC检出率呈上升趋势。PSC可发生于任何年龄段，高峰发病年龄为30~50岁，男女比例约为2:1。PSC的疾病进展具有高度异质性，部分患者数十年无明显症状，而另一部分患者可在3~5年内迅速进展为胆汁性肝硬化或胆管癌（CCA）。由于缺乏有效的逆转疾病进程的药物，终末期PSC患者的主要生存依赖手段仍为肝移植（LT）。二、临床表现与自然病程PSC的自然病程演变是决定治疗策略与监测频率的核心依据，其病理进展具有不可预见性与跳跃性。PSC早期多无明显临床症状，约40%~50%的患者因体检发现碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高而就诊。随着病情进展，患者可出现乏力、皮肤瘙痒、黄疸及右上腹不适。PSC的典型风险演化路径为：胆管上皮炎症损伤→管壁纤维组织增生与管腔狭窄→胆汁流出受阻与胆道内压升高→胆汁淤积引发肠道菌群易位至胆道系统→反复发作性细菌性胆管炎→继发性胆汁性肝硬化及门脉高压→终末期肝衰竭或胆管上皮异型增生恶变为CCA。PSC患者确诊时中位年龄约40岁，未经干预的代偿期患者中位生存期约为10~15年。一旦出现失代偿期并发症（如顽固性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病），3年生存率骤降至40%以下。因此，早期识别显性狭窄并干预，是改变自然病程的关键节点。三、诊断标准与评估程序PSC的诊断依赖于临床表现、生化指标、影像学检查及排除继发性因素的综合评估，典型的胆管造影特征是诊断的核心基石。生化指标异常：ALP升高是PSC最敏感的生化标志物，通常要求至少两次间隔2周以上的检查显示ALP>1.5×正常值上限（ULN）。谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）通常轻至中度升高（2~3×ULN），胆红素在早期多正常，若显著升高需警惕显性狭窄或胆管癌。禁忌三件套：严禁仅凭一次ALP轻度升高即诊断为PSC（可能因脂肪肝、药物损伤等其他一过性肝损伤导致假阳性）→必须间隔2周以上复查ALP持续异常→若复测正常，应进入随访或排查其他非胆汁淤积性肝病。影像学检查（MRCP）：MRCP是诊断PSC的首选无创检查方法，其诊断敏感度≥85%，特异度≥90%。典型表现为肝内外胆管多发性、节段性狭窄，狭窄段间胆管呈"串珠状"或"枯树枝状"扩张。对于MRCP未见异常但高度怀疑PSC者，可考虑行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP），但因其具有侵袭性，且ERCP术后胰腺炎（PEP）发生率约5%~10%，现已不再作为常规诊断手段。肝活体组织检查：由于PSC病变呈节段性分布，肝穿刺活检的诊断敏感度仅为40%~60%。肝活检不作为常规诊断依据，但适用于以下场景：(a)疑似小胆管型PSC（MRCP正常但ALP持续升高）；(b)疑诊PSC-自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征；(c)需与其他肝病如原发性胆汁性胆管炎（PBC）鉴别时。自身抗体检测：约50%~80%的PSC患者核周型抗中性粒细胞胞浆抗体呈阳性，但其并非确诊指标，主要用于协助鉴别诊断。四、鉴别诊断策略PSC的鉴别诊断实质上是排查各类继发性硬化性胆管炎（SSC）及模拟胆管狭窄病变的过程，遗漏继发性因素将导致根本性治疗方向错误。IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）：IgG4-SC是PSC最重要的鉴别诊断，二者影像学表现极为相似，但治疗策略与预后截然不同。IgG4-SC多见于老年男性（平均年龄>60岁），常伴有自身免疫性胰腺炎或其他器官受累（如腹膜后纤维化）。血清IgG4水平常>135mg/dL，对糖皮质激素治疗反应极好。所有疑似PSC初诊患者，必须完善血清IgG4水平检测。胆管癌（CCA）：PSC患者终生并发CCA的风险约10%~15%。当PSC患者出现短期内体重下降>10%、胆红素进行性升高、原狭窄段形态发生改变或出现新发充盈缺损时，必须高度警惕CCA。糖类抗原19-9（CA19-9）>129U/mL对CCA的诊断敏感度约75%，但需注意约10%的Lewis抗原阴性人群无法合成CA19-9，呈现假阴性。继发性硬化性胆管炎（SSC）：必须排除由于胆管结石、既往胆道手术史（缺血性胆管损伤）、肝动脉栓塞化疗史、反复感染（如复发性细菌性胆管炎或寄生虫感染）以及艾滋病（AIDS）相关性胆管病变等继发因素。通过详细询问病史及增强CT或超声内镜（EUS）排查潜在病因。五、药物治疗与干预方案PSC的药物治疗至今仍面临重大挑战，临床干预的核心目标是延缓疾病进展、控制症状及预防并发症。熊去氧胆酸（UDCA）治疗：干预机理：UDCA通过替代肝细胞内毒性疏水性胆酸、促进胆汁排泌（利胆作用）及调节免疫细胞功能，起到保护胆管上皮细胞的作用。用药方案：推荐剂量为15~20mg/(kg·d)，分2~3次口服。在治疗第3、6、12个月分别复查肝功能，若ALP降至正常或较基线下降>40%，提示生化应答良好。禁忌三件套：严禁盲目使用大剂量UDCA（>28mg/(kg·d)）（高剂量UDCA不仅未能改善总体生存率或无移植生存期，反而可能增加严重不良事件风险，甚至诱发肝衰竭）→必须将剂量严格控制在15~20mg/(kg·d)→若该剂量下患者出现ALT或AST升高>50%基线值，应立即停药并启动其他病因排查。免疫抑制剂的局限性应用：单纯PSC患者使用糖皮质激素或传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环孢素）未被证实能改善胆管结构或延长生存期，优先不推荐常规使用。应用指征：仅在确诊为PSC-AIH重叠综合征时启动免疫抑制治疗。方案为：泼尼松0.5~1mg/(kg·d)起始，联合硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)，每2周监测肝功能及血常规，4~8周内将泼尼龙逐渐减量至维持剂量（10mg/d或更低）。瘙痒症状的分级处置：I级（轻度瘙痒）：优先使用考来烯胺4~8g/d，分次口服。应当与其他药物（如UDCA）间隔至少2小时服用，避免影响后者肠道吸收。II级（中度瘙痒）：若考来烯胺无效，可加用利福平150~300mg，每日2次。应当每4周监测一次肝功能，若ALT>3×ULN须立即停药（利福平有直接肝毒性及药物性肝损伤风险）。III级（顽固性重度瘙痒）：使用阿片受体拮抗剂纳曲酮50mg/d。若患者出现严重失眠或幻觉等不良反应，需停药并考虑行体外白蛋白透析（MARS）或血浆置换。六、胆管狭窄的内镜与介入治疗胆管显性狭窄是PSC疾病进展和恶变的关键节点，解除梗阻是阻断病情恶化与鉴别恶性的核心手段。显性狭窄的诊断标准为：胆总管直径<1.5mm，或肝管直径<1.0mm。一旦出现显性狭窄，患者常表现为黄疸加深、胆管炎发作或瘙痒加剧。ERCP是首选的干预手段。内镜下球囊扩张术（首选方案）：动作机理厚度：在内镜直视下将导丝越过狭窄段，沿导丝置入扩张球囊导管，向球囊内注入造影剂充压至额定大气压（通常为8~12atm），维持30~60秒。利用机械张力逐步撕裂狭窄环部的纤维化组织，恢复胆汁通畅引流，而非依靠暴力推挤，避免穿透性胆管穿孔或严重出血。术后管理：ERCP术前30~60分钟内必须预防性静脉使用抗生素（如头孢曲松1~2g），若术后胆汁引流恢复不畅，抗生素需延长使用至48~72小时。术后4~6小时需监测血淀粉酶，若>3×ULN且伴有持续腹痛，诊断为PEP，应按急性胰腺炎处置。支架置入术（备选方案）：对于球囊扩张后狭窄环迅速回缩或严重狭窄无法通过扩张球囊者，应置入塑料支架（如8.5Fr或10Fr）。支架应当每3~6个月更换一次，最长不超过6个月，防止支架内胆泥淤积引发化脓性胆管炎。禁忌三件套：严禁在未获取病理组织前直接置入永久性金属裸支架（金属裸支架无法取出，且会严重干扰后续影像学对胆管癌的监测）→优先使用可回收塑料支架→若狭窄复发频繁，可考虑短期使用全覆膜金属支架（FCSEMS），放置时间≤3个月。胆道细胞学筛查：在进行ERCP扩张或取石时，必须常规进行狭窄段胆管黏膜活检及胆道细胞学刷检。采用荧光原位杂交（FISH）技术检测染色体多体性，对早期胆管癌的检出率较传统细胞学提升约20%。七、肝硬化及并发症的管理PSC进展至肝硬化失代偿期后，其管理原则与其他病因所致的肝硬化一致，核心在于门脉高压的控制与营养代谢紊乱的纠正。门脉高压与静脉曲张出血预防：PSC患者一旦确诊肝硬化，必须每1~2年行胃镜筛查食管胃底静脉曲张。若发现中重度静脉曲张（红色征阳性或直径>5mm），优先选用非选择性β受体阻滞剂（NSBB），如普萘洛尔20~40mg每日2次，将静息心率控制在55~60次/分。若患者对NSBB不耐受（如严重哮喘、低血压收缩压<90mmHg），改行内镜下套扎术（EVL），每2~4周一次直至静脉曲张消除。脂溶性维生素缺乏的补充：胆汁淤积导致肠道内胆酸浓度降低，脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收障碍。应当每年检测血清25-羟维生素D水平。预防性补充维生素D31000~2000IU/d；若检测值<20ng/mL，应给予冲击治疗50000IU/周，持续8周。维生素A缺乏（夜盲症）时，口服维生素A25000~50000IU/d。代谢性骨病防治：肝硬化及胆汁淤积患者骨质疏松发生率高达30%~50%。所有PSC合并肝纤维化患者应当每1~2年行双能X线吸收测定（DEXA）评估骨密度（T值<-2.5为骨质疏松）。基础治疗包括补充钙剂1000~1200mg/d。确诊骨质疏松者，优先使用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周），但对于食管静脉曲张患者需警惕口服双膦酸盐诱发食管黏膜溃疡出血的风险，必要时改用静脉制剂（如唑来膦酸5mg/年）。八、胆管癌与结直肠癌的筛查与处理PSC患者并发胆管癌和结直肠癌的风险显著高于常人，建立分级响应的肿瘤筛查机制是延长患者生存期的关键防线。胆管癌（CCA）筛查与分级响应：I级（常规监测）：每6~12个月行腹部超声联合血清CA19-9检测。II级（异常预警）：若CA19-9>129U/mL，或较前次复查升高>50%，或超声提示新发肝内占位/胆管壁不对称增厚。处置原则：启动增强多期CT或增强MRI联合弥散加权成像（DWI）。必要时行ERCP获取病理。III级（疑似恶变）：病理证实重度异型增生，或FISH检测提示3、7、17号染色体多体性。处置原则：立即转入肝胆外科或多学科诊疗团队（MDT）评估手术切除指征或启动肝移植桥接治疗。结直肠癌（CRC）筛查：PSC合并IBD的患者，其CRC发病风险较单纯IBD患者升高3~5倍。筛查方案：PSC合并IBD患者，确诊PSC时必须立即行全结肠镜检查（即使无肠道症状）。若初次肠镜未见异常，此后应当每1~2年复查一次结肠镜。PSC未合并IBD者，从50岁起每5年行一次结肠镜检查。肠镜检查时应当采用染色内镜（NBI或亚甲蓝染色）联合靶向活检，以提高平坦型异型增生检出率。九、肝移植的时机与围手术期管理肝移植是终末期PSC唯一可能治愈的手段，精准把握手术窗口期及防范移植后复发是保障长期生存的核心。移植指征与评分系统：终末期肝病模型（MELD）评分达到≥15分时，可进入移植等待队列。若MELD≥25分，提示中短期死亡风险极高，应考虑申请优先权。PSC专科指征：即使MELD评分不高，出现以下情况亦应优先评估移植：(a)反复发作的化脓性胆管炎（6个月内发作≥2次），需依赖广谱抗生素维持；(b)顽固性瘙痒导致严重抑郁或自杀倾向；(c)早期胆管癌（符合Milan标准，即单发肿瘤直径≤2cm，无血管侵犯及淋巴结转移）。移植后并发症及复发管理：PSC移植后5年生存率可达80%~85%，但PSC复发率约为10%~20%。免疫抑制方案：以他克莫司（FK506）为基础的方案，维持谷浓度在5~10ng/mL。必须严密监测他克莫司肾毒性（血肌酐较基线升高>30%提示肾损伤）。移植后复发诊断需排除胆道吻合口狭窄、缺血性胆管病变及排斥反应。若确诊复发，首选调整免疫抑制方案及UDCA15mg/(kg·d)治疗。十、随访监测体系与患者教育PSC作为慢性进展性疾病，随访监测的本质是建立基于PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理的慢病管控体系，动态调整干预策略以阻断疾病进展。标准化随访矩阵：早期/代偿期患者：每6~12个月随访一次。必查项目包括肝功能、血常规、凝血功能（INR）、CA19-9、IgG4。每1~2年复查MRCP及肝纤维化无创评估（如FibroSc