肺血栓栓塞症规范化诊疗中国专家共识（2026版）

肺血栓栓塞症规范化诊疗中国专家共识（2026版）肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的最严重临床表现形式，也是心血管疾病死亡的重要原因之一。随着医学影像学技术的进步、新型口服抗凝药（NOACs）的广泛应用以及介入治疗手段的不断创新，PTE的诊疗策略在过去几年中发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医生的诊疗行为，提高PTE的诊治水平，降低致残率和死亡率，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合中国人群的临床特征及临床实践经验，对PTE的早期预警、诊断策略、危险分层、治疗方案及长期管理进行了全面更新与细化。一、流行病学与危险因素PTE的发病率随着年龄增长而显著升高，在60岁以上人群中尤为明显。尽管既往数据多显示西方国家发病率较高，但近年来随着我国人口老龄化及生活方式的改变，PTE的确诊率呈逐年上升趋势。PTE漏诊和误诊率较高，主要原因在于其临床表现缺乏特异性，且部分患者起病急骤，未及确诊即发生猝死。VTE的危险因素涵盖遗传性（易栓症）和获得性两方面。Virchow三角（血流淤滞、血液高凝状态、血管内皮损伤）仍是理解PTE发病机制的核心。在临床实践中，需特别关注以下获得性危险因素：1.强危险因素：重大创伤、下肢骨折、髋关节或膝关节置换术、大手术后、脊髓损伤、急性心肌梗死、急性缺血性卒中、恶性肿瘤活动期、长期卧床或制动。2.中等危险因素：关节镜手术、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、浅表静脉血栓形成、妊娠及产后、口服避孕药或激素替代治疗。3.弱危险因素：卧床休息超过3天、久坐不动（如长途飞行）、高龄、肥胖、腹腔镜手术、妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体阳性等。值得注意的是，感染（特别是肺炎、尿路感染）以及炎症性肠病在PTE发病中的作用日益受到重视。此外，新型冠状病毒感染（COVID-19）已被证实是VTE的重要独立危险因素，尤其是重症住院患者，需加强预防性抗凝评估。二、病理生理学机制PTE的病理生理学特征主要取决于肺动脉堵塞的范围、速度及患者的基础心肺功能状态。1.血流动力学障碍：肺动脉机械性堵塞导致肺血管阻力（PVR）急剧增加，肺动脉压升高，右心室后负荷增加。当阻塞面积超过肺血管床的30%-50%时，平均肺动脉压即可升高；超过50%时，可出现右心衰竭；超过85%时，可导致休克或心脏骤停。2.右心室功能不全：急性肺栓塞导致右心室室壁张力增加，通过室间隔左移，压迫左心室，导致左心室舒张末期容积减少，每搏输出量下降，进而引起体循环低血压和冠状动脉供血不足，严重时可诱发右心室心肌梗死。3.气体交换障碍：栓塞部位肺泡死腔通气增加，未被栓塞区域的肺血流再分布，导致通气/血流比例（V/Q）失调。同时，肺泡表面活性物质减少，肺不张及肺毛细血管通透性增加，可引起肺出血和肺水肿，临床表现为低氧血症和低碳酸血症。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现PTE的临床表现多样，缺乏特异性，从无症状到猝死均可发生。1.症状：不明原因的呼吸困难及气促（最常见，尤在活动后明显）。胸痛：包括胸膜炎性胸痛（占多数，与呼吸相关）和心绞痛样胸痛（少数，表现为心前区压迫感）。晕厥：提示大面积PTE，可能是唯一的首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感。咯血：常于小量栓塞时出现，大咯血较少。咳嗽、心悸等。“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）在临床上不足30%。2.体征：呼吸急促（R>20次/分）是最常见的体征。血压下降、休克。发热（多因肺出血或肺不张引起，多为低热）。紫绀。颈静脉充盈或怒张（提示右心负荷增加）。肺部听诊可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）、分裂，三尖瓣区收缩期杂音。（二）辅助检查1.血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物。对于急性PTE，D-二聚体具有较高的阴性预测值。若检测结果正常（采用ELISA或高敏乳胶增强比浊法检测，通常界定为<500μg/LFEU），可基本排除急性PTE。然而，在恶性肿瘤、炎症、感染、创伤、手术及高龄状态下，D-二聚体特异性较低。2026版共识推荐，对于临床概率低的患者，可直接检测D-二聚体；对于临床概率中高的患者，无论D-二聚体结果如何，均需进行影像学检查。2.动脉血气分析：常表现为低氧血症（PaO2<80mmHg）、低碳酸血症（PaCO2<35mmHg）和肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。但约20%的患者动脉血气分析结果可完全正常，因此不能仅凭血气正常排除PTE。3.心电图：大多数PTE患者心电图异常，但无特异性。常见表现包括：窦性心动过速（最常见）。V1-V4导联T波倒置和ST段异常。SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）。完全或不完全性右束支传导阻滞。肺型P波、电轴右偏等。4.超声心动图：是评估右心室功能及血流动力学的重要工具。对于高危PTE患者，若病情不稳定不宜行CTPA，超声心动图是首选检查。典型征象包括：右心室扩大、右心室游离壁运动减弱、室间隔左移（呈“D”字形）、三尖瓣反流速度增快、肺动脉高压、下腔静脉吸气塌陷率减弱等。若在右心房或右心室发现血栓，同时伴有肺动脉高压或右心室扩张，强烈提示PTE。5.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是确诊PTE的“金标准”。其直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或呈偏心性充盈缺损。间接征象包括肺野楔形条带状的高密度影（肺梗死）、马赛克征、肺动脉主干扩张、右心室扩大等。CTPA不仅能诊断PTE，还能评估右心室功能（如测量右心室/左心室横径比值），对危险分层具有重要价值。6.放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对于CTPA造影剂过敏、严重肾功能不全或妊娠妇女，V/Q显像是理想的替代检查。结果分为正常、高度可能、低度可能、中度可能。高度可能的V/Q显像对诊断PTE具有高度特异性。7.磁共振肺动脉造影（MRPA）：敏感度和特异度均较高，但检查时间长、普及率低，主要用于肾功能严重受损且对碘造影剂过敏的患者。四、诊断策略与危险分层（一）诊断流程临床推荐基于“验前概率（PTP）”评估路径，常用Wells评分或Geneva评分简化版。临床概率评估（Wells评分简化版）DVT症状或体征（3分）心率>100次/分（1.5分）近期制动或手术（1.5分）既往有DVT或PTE病史（1.5分）咯血（1分）肿瘤活动期（1分）判定：总分>6分为高概率；2-6分为中概率；<2分为低概率。推荐路径：1.评估临床概率（Wells评分）。2.若为低概率，行高敏D-二聚体检测。若阴性，排除PTE；若阳性，行CTPA。3.若为中高概率，直接行CTPA（或V/Q显像）。若CTPA阴性，基本排除；若阳性，确诊PTE。（二）危险分层危险分层是决定治疗策略（如是否溶栓）的关键。依据休克或低血压、右心室功能不全指标和心肌损伤标志物，将PTE分为高危、中危和低危。PTE危险分层表危险分层休克或低血压*右心室功能不全**心肌损伤标志物***推荐治疗场所高危是++ICU/CCU，密切监护中危否++普通病房，密切监测(中高危)否++普通病房，需警惕恶化(中低危)否+或--或+普通病房低危否--门诊或住院*注：*休克或低血压：收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上，排除新发心律失常、低血容量或感染中毒症所致。**右心室功能不全：超声心动图示右心室扩大、室间隔运动异常、右心室游离壁运动减弱；CTPA示右心室/左心室横径比值>0.9；BNP或NT-proBNP升高。***心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T升高。五、急性期治疗（一）血流动力学及呼吸支持对于高危PTE患者，首要目标是维持生命体征。氧疗：低氧血症患者应给予经鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度>90%。机械通气：对于呼吸衰竭严重者，应避免气管插管引起的正压通气导致静脉回流减少和右心衰竭加重。需采用低潮气量（6ml/kg理想体重）和低平台压策略。循环支持：对于低血压或休克患者，首选去甲肾上腺素或多巴胺维持体循环收缩压>90mmHg。慎用液体负荷过重，以免加重右心室扩张。（二）抗凝治疗一旦临床高度怀疑急性PTE，在等待确诊检查结果的同时，若无禁忌证，应立即开始肠外抗凝治疗（如低分子肝素LMWH、磺达肝癸钠、普通肝素UFH）。1.肠外抗凝：普通肝素（UFH）：适用于高出血风险、严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）或拟行溶栓/介入手术的患者。推荐静脉泵入，首剂负荷80IU/kg，随后18IU/kg/h维持，根据APTT调整剂量（目标APTT1.5-2.5倍正常值）。低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、那曲肝素等。无需监测APTT，出血风险低于UFH。但对于CrCl<30ml/min者禁用。磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，出血风险低，半衰期长，CrCl<30ml/min者禁用。2.口服抗凝药（OAC）：一旦患者血流动力学稳定且可口服药物，应尽快过渡到口服抗凝。新型口服抗凝药（NOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等。2026版共识推荐NOACs作为大多数非高危PTE患者的首选抗凝药物，因其疗效不劣于华法林，且大出血风险显著降低，无需常规监测。利伐沙班：前3周15mgbid，随后20mgqd。阿哌沙班：前7天10mgbid，随后5mgqd。达比加群：需先使用肠外抗桥接至少5天，随后150mgbid（CrCl30-50ml/min者可减量至110mgbid）。维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林。适用于抗磷脂综合征、重度肾功能不全（CrCl<15-30ml/min）、妊娠中晚期或机械瓣膜置换术后患者。需与肠外抗凝药桥接至少5天，直至INR连续2天达到2.0-3.0。3.抗凝疗程：诱发型PTE（由手术、创伤等明确暂时性因素引起）：抗凝3个月。无明显诱因PTE：抗凝至少3个月。若评估复发风险高且出血风险低，建议延长抗凝（甚至终身抗凝）。可使用D-二聚体停药前检测，若阳性提示需延长抗凝。（三）溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺血流，降低肺动脉压力，改善右心功能。1.适应证：高危（大面积）PTE：出现休克或持续性低血压，若无绝对禁忌证，推荐立即溶栓。中危（次大面积）PTE：对于中高危患者（右心室功能不全且肌钙蛋白升高），若临床恶化（如出现血流动力学不稳定、呼吸衰竭严重加重、意识改变），建议补救性溶栓。对于初始病情稳定的中高危患者，是否首选溶栓存在争议，需严密监测，权衡出血风险。2.禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、近期重大手术/创伤（2-4周内）、出血性疾病、未控制的重症高血压。相对禁忌证：近期轻微创伤、针刺活检、心肺复苏、难以控制的高血压、妊娠、左心房血栓、感染性心内膜炎等。3.溶栓方案：尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静脉泵入12小时；或2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静脉泵入2小时。重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg持续静脉泵入2小时（体重<65kg者剂量不应超过1.5mg/kg）。瑞替普酶：10U静脉注射>2分钟，间隔30分钟重复一次。（四）经皮导管介入治疗对于高危患者且存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓失败、病情在溶栓后仍恶化的患者，介入治疗是重要选择。1.导管碎栓/吸栓术：利用机械装置（如AngioJet、FlowTriever）直接粉碎并抽吸血栓，迅速解除肺动脉阻塞。适用于血流动力学不稳定的危重患者。2.导管接触性溶栓（CDT）：通过肺动脉导管局部注入低剂量溶栓药物（如rt-PA10-25mg），较全身溶栓出血风险更低，适用于中高危且出血风险较高的患者。3.球囊肺动脉成形术（BPA）：主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），但在急性期中央型肺动脉阻塞导致严重休克时，也可作为临时应急措施。（五）外科肺动脉血栓切除术适用于经溶栓或介入治疗失败的高危PTE患者，或具备体外循环条件的大型医疗中心，可直接手术清除肺动脉主干内的血栓。手术风险高，需多学科团队（MDT）评估。六、特殊人群的PTE诊治（一）妊娠期PTE妊娠期PTE是孕产妇死亡的主要原因之一。诊断首选V/Q显像（避免CTPA辐射，尽管CTPA相对安全）。治疗方面，低分子肝素（LMWH）是首选抗凝药物。急性期严重肺栓塞推荐使用普通肝素（UFH）。禁忌使用华法林（致畸）和新型口服抗凝药（缺乏数据）。溶栓治疗仅限于危及生命的高危患者，需与产科、麻醉科共同决策。（二）恶性肿瘤合并PTE肿瘤患者VTE复发率和出血风险均较高。急性期首选低分子肝素抗凝（至少3-6个月）。长期抗凝方面，直接口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班）已被证实疗效不劣于低分子肝素，且使用方便，但对于消化道肿瘤患者，利伐沙班可能增加出血风险，需慎用。华法林也是可选方案之一。（三）右心血栓约3%-4%的PTE患者合并右心血栓（游离或骑跨）。此类患者死亡率极高。治疗方案包括：全身溶栓、外科手术取栓或介入碎栓。推荐首选全身溶栓，若无效或禁忌，考虑手术或介入。（四）老年人及肾功能不全老年人（>75岁）抗凝出血风险增加。肾功能不全（CrCl<30ml/min）患者禁用利伐沙班、阿哌沙班、依诺肝素等，推荐使用普通肝素（UFH）或调整剂度的达比加群（CrCl30-50ml/min）。华法林可用于严重肾功能不全，但监测INR较为困难。七.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的筛查与管理CTEPH是急性PTE的远期并发症，特征为肺动脉内血栓机化、纤维化导致管腔狭窄，引起进行性肺动脉高压。若急性PTE后3-6个月仍存在活动后呼吸困难、右心衰竭征象，且超声心动图提示肺动脉高压，应高度怀疑CTEPH。1.诊断：首选肺通气/灌注（V/Q）显像，表现为多个肺段或肺叶的灌注缺损与通气不匹配。CTPA可显示血管壁增厚、网状影、血管截断等“马赛克”征象。右心导管检查是确诊金标准（平均肺动脉压>25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg）。2.治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）：是首选治疗，适用于近端主干型血栓，可显著改善预后。球囊肺动脉成形术（BPA）：适用于不能行PEA手术或术后残留肺动脉高压的患者，主要针对外周血管病变。药物治疗：肺动脉高压靶向药物（如波生坦、安立生坦、利奥西呱等）。终末期治疗：肺移植。八、预防策略VTE的预防重于治疗。住院患者应进行Caprini或Padua评分，根据风险等级采取相应预防措施。1.机械预防：梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）。适用于出血风险高或有抗凝禁忌的患者。2.药物预防：内科住院患者：高危者（如活动性癌症、重症感染、心衰呼衰）推荐LMWH或UFH或磺达肝癸钠。骨科大手术：全髋/膝关节置换术、髋部骨折手术，推荐NOACs（利伐沙班、阿哌沙班等）、LMWH或磺达肝癸钠，预防时间至少10-14天，最长可至35天。非骨科大手术：根据风险评分决定。九、随访与长期管理PTE患者