肿瘤介入栓塞围术期支持中国专家共识（2026版）

肿瘤介入栓塞围术期支持中国专家共识（2026版）随着肿瘤介入栓塞技术的飞速发展以及多学科诊疗（MDT）模式的深度普及，肿瘤介入栓塞围术期管理已从单一的手术操作延伸至涵盖术前评估、术中监护、术后并发症防治及远期随访的全程化支持体系。介入栓塞作为中晚期恶性肿瘤及部分良性肿瘤的重要治疗手段，其疗效不仅取决于栓塞材料的选择与操作技巧，更高度依赖于围术期的精细化管理。本共识旨在系统规范肿瘤介入栓塞围术期支持流程，提升医疗质量，保障患者安全，改善远期预后。第一章围术期全面评估与风险分层充分的术前评估是降低介入栓塞手术风险的前提。评估应涵盖肿瘤特征、患者基础生理状态、靶器官功能储备及社会心理因素，并采用多维度风险分层模型指导个体化准备。1.1肿瘤特征与解剖学评估术前需通过增强CT、MRI或PET-CT明确肿瘤的大小、位置、血供特点及有无动静脉瘘。对于富血供肿瘤，需详细评估供血动脉的走行、变异情况以及有无异位供血。特别需警惕肿瘤直接侵犯大血管或形成癌栓的情况，此类患者术中发生异位栓塞或大出血的风险显著增加。1.2靶器官与全身功能储备评估肝脏功能评估：对于肝脏肿瘤栓塞（TACE/TAE），肝功能储备是决定栓塞剂量及范围的关键。除常规Child-Pugh评分外，本共识强烈推荐引入ALBI（Albumin-Bilirubin）评分及吲哚菁绿（ICG）排泄试验进行更精准的评估。ALBI1级患者可耐受常规大范围栓塞，2级患者需严格控制栓塞范围，3级患者则不建议行单纯栓塞治疗。肾功能评估：介入栓塞需使用含碘对比剂，对比剂肾病（CIN）是围术期重要风险。术前应计算eGFR，对eGFR<60ml/min/1.73m²的患者需采取强化水化及预防性肾功能保护措施。心肺功能评估：需常规行心电图及心脏彩超。对于存在心力衰竭（NYHAIII-IV级）、严重未控制的高血压或重度肺动脉高压的患者，应在基础疾病控制后再行介入治疗。1.3围术期风险分层模型根据患者状况，将围术期风险分为低、中、高危三级，以指导术后监护级别及支持力度。风险分层评分标准（满足任意一项即升级）监护级别栓塞策略建议低危ECOG0-1；Child-PughA；ALBI1级；eGFR>90常规病房标准栓塞剂量，可一次性大范围栓塞中危ECOG2；Child-PughB（7-9分）；ALBI2级；eGFR60-89普通病房+加强巡诊分次栓塞，控制碘油用量（<15ml），超选插管高危ECOG≥3；Child-PughC；ALBI3级；eGFR<60；伴门静脉主干癌栓ICU或CCU监护极化治疗，仅行姑息性微球栓塞或分多次小剂量栓塞第二章术前支持与优化准备术前支持的目的是将患者生理状态调至最佳，以应对栓塞带来的缺血再灌注损伤及炎症反应。2.1基础疾病优化与用药调整高血压患者术前应继续服用降压药物，将血压控制在<140/90mmHg。需特别注意停用含肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）类药物24小时，因其可能加剧对比剂引起的肾血管收缩。糖尿病患者术前需停用二甲双胍及SGLT2抑制剂，改用胰岛素短期控制血糖，目标空腹血糖<8.0mmol/L。对于正在使用抗凝药物或抗血小板药物的患者，需根据血栓风险进行桥接治疗。普通肝素需在术前4-6小时停用，低分子肝素需在术前12-24小时停用。若仅需简单穿刺且出血风险低，单联抗血小板药物（如阿司匹林）无需停用，但双联抗血小板治疗需经心血管内科评估后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛5-7天。2.2营养与心理支持恶性肿瘤患者多伴有消耗状态，术前营养风险筛查（NRS2002）评分≥3分者，需在术前7-10天给予肠内或肠外营养支持，重点补充支链氨基酸（BCAA），以改善肝功能障碍患者的氮平衡。心理干预不容忽视。术前焦虑与术后疼痛综合征、恶心呕吐的发生率呈正相关。应建立标准化的术前宣教流程，通过视频、图册等形式向患者及家属解释手术过程及可能的不适感，消除未知恐惧。2.3预防性用药与水化方案预防性止吐：对于富血供肿瘤、盆腔肿瘤或大剂量栓塞患者，推荐术前30分钟静脉注射5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）联合地塞米松10mg，必要时可加用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）。水化治疗：采用等渗生理盐水进行静脉水化。推荐方案为术前3-6小时以1.0-1.5ml/kg/h的速度滴注，术中持续滴注，术后以1.0ml/kg/h速度持续6-12小时。对心功能不全患者，水化速度需减半并严密监测尿量。第三章术中支持与精细化管理术中支持的核心在于维持血流动力学稳定、保障靶器官灌注及预防急性并发症。3.1镇静镇痛与麻醉管理根据手术复杂度及患者配合度选择局部麻醉、清醒镇静或全身麻醉。对于时间较长（>2小时）、需长时间保持固定体位或疼痛耐受性差的患者，推荐采用清醒镇静（MAC），常用药物为右美托咪定复合小剂量芬太尼。右美托咪定不仅能提供良好的镇静镇痛效果，且呼吸抑制轻微，同时能降低交感神经张力，减少术中血管痉挛的发生。对于需要进行剧烈疼痛刺激的栓塞（如肝脏大范围栓塞或盆腔神经丛邻近肿瘤栓塞），建议采用气管插管全身麻醉或喉罩全麻，以彻底控制气道并实施控制性降压。3.2术中生命体征与参数监护除常规心电监护、血氧饱和度监测外，对于高龄及高危患者，建议行有创动脉血压监测。术中需密切关注心率变化，若出现不明原因的心率骤降（<50次/分），需高度怀疑迷走神经反射，应立即暂停操作，静脉注射阿托品0.5-1.0mg。在栓塞过程中，需利用DSA透视及路图技术实时监控栓塞剂流向，严防非靶器官栓塞。对于存在较大动静脉瘘的患者，应先使用大颗粒微球或弹簧圈封堵瘘口，再行常规栓塞，防止栓塞剂经静脉系统造成肺栓塞。3.3栓塞材料与化疗药物选择策略栓塞材料的选择需根据肿瘤性质、供血动脉直径及治疗目的进行个体化匹配。碘化油（Lipiodol）：最经典的液体栓塞剂，常与化疗药物混合形成乳剂。其优势在于能随血流长期沉积于肿瘤微血管内，同时作为载体携带化疗药物。但需注意，碘油用量过大（单次>20ml）极易引起严重的肝功能损害及肺脑栓塞。微球（Microspheres）：包括普通空白微球及载药微球（DEB）。直径通常选择100-300μm或300-500μm。较小直径微球（如75-100μm）能更深层次地栓塞肿瘤微血管网，但异位栓塞风险增加。临床应用中，需根据超选插管的深度决定微球直径。弹簧圈（Coils）：主要用于大血管栓塞或动静脉瘘的封堵，以及部分富血供肿瘤的术前辅助栓塞。3.4术中并发症的即时识别与处理血管痉挛是术中常见问题，尤其在微导管超选操作时。预防关键为操作轻柔，必要时可经微导管推注硝酸甘油（100-200μg）或罂粟碱（30mg）解痉。过敏反应：对比剂过敏多发生在注射后5-10分钟内。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，可静脉注射地塞米松及抗组胺药物；重度表现为喉头水肿、支气管痉挛或血压骤降，需立即停止注射，给予肾上腺素（0.1-0.5mg静脉推注）及大容量液体复苏。第四章术后支持与并发症防治术后支持是围术期管理的重中之重，直接影响患者的恢复速度及后续抗肿瘤治疗的衔接。4.1栓塞后综合征（PES）的规范化管理栓塞后综合征是介入栓塞术后最常见的并发症，发生率可达60%-80%，主要表现为发热、局部疼痛、恶心呕吐及乏力。其本质是肿瘤组织缺血坏死引发的全身炎症反应。发热管理：术后吸收热通常在38℃左右，高峰多在术后1-3天。首选物理降温，体温>38.5℃或伴有明显肌肉酸痛时，可给予非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸钠）或对乙酰氨基酚。若发热持续超过3天或体温>39℃，需立即行血培养及感染标志物检测，排除肝脓肿或胆道感染。在确认无感染迹象后，可考虑短程使用小剂量糖皮质激素（如地塞米松5mg静脉推注）以抑制炎症因子风暴。疼痛管理：推荐采用多模式镇痛方案。基础镇痛为对乙酰氨基酚或NSAIDs类；中度疼痛可联合弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛需使用强阿片类药物（如吗啡缓释片或氢吗啡酮自控镇痛泵PCA）。联合使用NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮低剂量持续泵入）可减少阿片类药物用量及其副作用。同时，由于疼痛常引发焦虑及睡眠障碍，夜间适当给予镇静催眠药物有助于恢复。恶心呕吐（PONV）管理：术后恶心呕吐不仅影响患者进食及舒适度，更可能增加腹压导致穿刺点出血。高危患者（女性、非吸烟者、既往晕动史）术后应常规联合使用5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。若呕吐剧烈，需警惕化疗药物的胃肠道毒性，必要时补充电解质及使用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。4.2核心靶器官功能保护肝功能保护：肝脏大范围栓塞后易出现转氨酶一过性升高及胆红素代谢障碍。推荐术后常规给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽（1.2g/d静脉滴注）以抗氧化应激，异甘草酸镁（150mg/d静脉滴注）以抗炎降酶，以及腺苷蛋氨酸（1.0g/d静脉滴注）以促进胆汁排泄。对于ALBI2级及以上患者，术后需每日监测肝功能，警惕急性肝衰竭（ALF）。肾功能保护：术后48小时内是CIN的高发期。除了术前充分水化外，推荐术后继续静脉滴注生理盐水，保持尿量>100ml/h。对于高危患者，可考虑使用他汀类药物（如瑞舒伐他汀）短期强化降脂以减轻内皮损伤。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药大剂量长期使用）。4.3穿刺点与下肢循环管理术后穿刺侧肢体需严格制动。若采用动脉鞘管，拔除后需人工压迫穿刺点15-20分钟，随后加压包扎。制动时间通常为穿刺侧下肢伸直制动6-8小时，绝对卧床12-24小时。制动期间需密切观察足背动脉搏动、下肢肤色及温度，预防深静脉血栓（DVT）形成。建议在非穿刺侧下肢使用气压治疗仪以促进静脉回流。若使用血管闭合器（如Perclose、Angio-Seal），可将制动时间缩短至2-4小时，极大提高了患者舒适度。4.4严重并发症的早期识别与干预严重并发症发生机制与临床表现早期识别预警信号核心干预措施非靶器官栓塞栓塞剂反流至正常血管，如胆囊动脉、胃十二指肠动脉、脊髓动脉术后剧烈腹痛、便血、下肢感觉异常或截瘫立即行血管造影复查；微导管超选至责任血管溶栓（如尿激酶）；使用扩血管药物改善微循环；必要时外科手术切除坏死肠管。急性肝衰竭栓塞范围过大超过肝脏代偿能力；门静脉主干血栓形成黄疸进行性加深、肝性脑病、凝血酶原时间延长血浆置换（人工肝支持）；输注凝血因子及血小板；乳果糖灌肠降血氨；静脉滴注支链氨基酸。肿瘤破裂出血栓塞后肿瘤内部压力急剧升高，或坏死组织侵蚀周围血管突发撕裂样腹痛，血红蛋白急剧下降，失血性休克立即补液扩容抗休克；紧急输血；再次介入栓塞止血；使用血管收缩药物；若介入失败转外科急诊手术。肝脓肿/胆道感染肿瘤坏死合并胆道逆行感染；肠道菌群易位持续高热（>39℃）呈弛张热，寒战，白细胞显著升高血培养及脓液培养；广谱抗生素覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；经皮肝穿刺脓肿置管引流。第五章特殊人群及特定瘤种的围术期支持策略不同肿瘤及不同生理状态的患者对栓塞的反应差异巨大，需采取定制化的支持策略。5.1肝细胞癌（HCC）伴门静脉癌栓（PVTT）此类患者肝功能储备极差，且门静脉血流受阻，大范围栓塞极易导致肝功能不可逆衰竭。支持策略上，强烈推荐采用分次TACE（每次栓塞不超过3个肝段）或联合门静脉支架植入恢复血流后再行栓塞。术后需密切监测腹水变化，常规使用利尿剂（螺内酯联合呋塞米）并补充人蛋白。对于伴有重度食管胃底静脉曲张者，术前应常规预防性使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），降低术后门静脉压力骤增导致的消化道大出血风险。5.2妇科恶性肿瘤（宫颈癌、子宫癌）及盆腔肿瘤栓塞盆腔侧支循环极其丰富，栓塞后易出现剧烈盆腔疼痛及股神经刺激症状。此类患者术后疼痛评分通常较高，PCA镇痛应作为常规配置。此外，需警惕膀胱及直肠损伤。术后需记录尿量及尿液颜色，若出现肉眼血尿，需评估是否发生膀胱非靶栓塞。便秘及腹泻交替出现时，需行肠镜排除肠壁缺血。5.3神经内分泌肿瘤肝转移（NETLM）栓塞支持NET通常血供极其丰富，且存在分泌激素的特性。围术期最大风险是发生类癌危象。所有NET患者在进行介入栓塞前，必须常规应用奥曲肽（生长抑素类似物）进行预处理。推荐方案：术前24小时开始皮下注射奥曲肽100μgq8h，术中及术后48小时内持续静脉泵入奥曲肽（25-50μg/h）。术后需严密监测血压及心率波动，备好急救药物以防突发性低血压及支气管痉挛。5.4高龄及极弱体质患者（≥75岁或ECOG≥3）高龄患者血管条件差，内皮功能退化，对缺血及对比剂耐受性极低。支持策略应遵循“极简与温和”原则。介入操作尽量在1小时内完成，对比剂用量控制在100ml以内。推荐使用等渗对比剂（如碘克沙醇）。术后需加强谵妄的评估与预防，保持病室安静，避免使用苯二氮卓类药物以防抑制呼吸及加重认知障碍。早期下床活动需在护理人员协助下进行，防范跌倒风险。第六章围术期护理与加速康复外科（ERAS）理念应用将ERAS理念引入肿瘤介入栓塞围术期管理，能显著缩短住院时间，降低并发症发生率。6.1禁食与营养管理的改良传统的“术前禁食12小时、禁水4小时”已不适用于介入栓塞患者。长时间禁食易导致胰岛素抵抗及低血糖，加重术中应激反应。本共识推荐：术前禁食固体食物6小时，禁饮清流质（包括糖水）2小时。术后无需等待肛门排气，若患者无恶心呕吐，术后2小时即可开始口服少量温水，术后4小时可进半流质饮食，术后6小时恢复正常饮食。早期进食不仅符合生理需求，更能促进肠道菌群平衡，预防肠道菌群易位引发的感染。6.2早期活动与血栓预防传统观念认为术后需绝对卧床24小时，这极大增加了DVT及坠积性肺炎的风险。在采用血管闭合器的前提下，推荐术后2小时可在床上翻身及进行下肢主动屈伸运动（踝泵运动）；术后4-6小时可半卧位；术后12小时在无出血风险且生命体征平稳的情况下，可在家属及护士搀扶下床旁站立或短距离行走。对无法早期下床者，常规使用间歇性气压治疗仪及弹力袜进行机械性血栓预防。6.3管路管理与引流护理介入术后尽量减少不必要的管路。不常规留置导尿管，若术中需监测尿量，应在术后立即拔除。对于放置了胆道引流管或腹腔引流管的患者，需妥善固定，防止牵拉脱出，每日记录引流液的颜色、性质及量。若引流液呈血性且持续增加，需高度警惕内出血。第七章随访体系与全程化管理肿瘤介入栓塞通常为多周期治疗，围术期支持不仅局限于本次住院，更需延伸至院外随访与全程化管理，为下一次治疗打下基础。7.1影像学与肿瘤标志物随访首次栓塞术后4-6周需进行影像学评估（推荐使用增强MRI，因其对肝内微小存活病灶的检出率高于CT）。评估标准推荐采用mRECIST标准，重点观察肿瘤内部有无强化及病灶大小变化。同时，监测血清肿瘤标志物（如AFP、CEA、CA125）的动态变化趋势。若肿瘤标志物一过性下降后再次上升，即使影像学未见明显进展，也需警惕微小活性病灶的存在，考虑提前安排下一次介入治疗。7.2生活质量与心理延续支持出