慢性肾脏病营养治疗指南（2026版）

慢性肾脏病营养治疗指南（2026版）慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内威胁公共健康的重大疾病之一，其高发病率、高致残率及高医疗消耗给社会和家庭带来了沉重负担。随着医学研究的深入，营养治疗已不再是CKD管理的辅助手段，而是与药物治疗同等重要的核心治疗措施，贯穿于疾病早期预防至终末期透析替代治疗的全过程。科学合理的营养干预能够有效延缓肾脏病进展，推迟透析开始时间，减少并发症的发生，降低死亡率，并显著改善患者的生活质量。本指南基于循证医学证据及最新临床研究进展，旨在为临床医生、营养师及患者提供一套全面、规范且具有可操作性的营养治疗方案。1.营养评估与诊断精准的营养治疗始于全面且动态的营养评估。CKD患者常合并蛋白质-能量消耗（PEW），其隐蔽性强且危害大，因此必须建立系统化的评估体系。1.1膳食调查与摄入量评估通过24小时膳食回顾法或食物频率问卷，详细记录患者连续3天的饮食摄入情况。重点计算能量、蛋白质、钠、钾、磷的实际摄入量，并与推荐摄入量进行对比。由于患者记忆偏差及估算误差，条件允许时应结合膳食照片记录软件以提高准确性。对于透析患者，需特别注意透析过程中进食对营养摄入及血流动力学的影响。1.2人体测量学指标人体测量是评估营养状况的基础手段，但在CKD应用中需考虑水分异常的影响。体重（BW）与体重指数（BMI）：需区分干体重与实际体重。建议使用干体重计算BMI。对于腹膜透析患者，腹水严重时BMI可能高估营养状况，需结合其他指标综合判断。肱三头肌皮褶厚度（TSF）：反映体脂储备。建议每月测量一次，取同侧、同一部位多次测量平均值。上臂肌围（AMC）：通过TSF和上臂围计算，间接反映骨骼肌蛋白储备。握力（HS）：简便易行的肌肉功能评估工具，低握力与肌肉减少症及死亡率密切相关。1.3生化及实验室指标实验室检查能客观反映机体代谢及营养状况，应定期监测。血清白蛋白：评估预后最强烈的指标之一，但需注意其半衰期较长（约20天），且受炎症状态、水肿及蛋白丢失性疾病（如肾病综合征）影响，不能单独作为急性营养评估的依据。前白蛋白（转铁蛋白）：半衰期短（约2-3天），能更灵敏地反映近期营养变化，同样受炎症和肾功能影响。血清肌酐与尿素氮：在非透析患者中，低水平可能提示肌肉量减少或蛋白质摄入不足；在透析患者中，可结合尿素氮生成率估算蛋白质分解率（nPCR）。血脂谱：包括胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白，评估心血管风险及能量代谢状况。1.4身体成分分析建议广泛应用生物电阻抗分析法（BIA），无创、便捷地评估细胞外液（ECW）、细胞内液（ICW）、瘦体重（LBM）及体脂百分比。相位角是反映细胞膜完整性和机体营养状态的敏感指标，数值越低提示细胞功能越差，预后不良。表：CKD患者营养风险筛查与评估核心指标指标类别具体项目评估频率临床意义与解读要点主观指标SGA（主观全面评估法）每3-6个月综合评估体重变化、饮食摄入、胃肠道症状及功能状态，是PEW诊断的重要依据。客观指标干体重、BMI每月监测体液变化，BMI<22kg/m²（非透析）提示潜在营养不良风险。实验室指标血清白蛋白、前白蛋白每1-3个月白蛋白<38g/L或前白蛋白<300mg/L需警惕，需排除炎症干扰。功能指标握力、步速每6个月握力男性<28kg，女性<18kg提示肌肉减少症。成分分析瘦体重、相位角每3-6个月监测肌肉量流失情况，相位角降低提示细胞活力下降。2.能量代谢与需求管理能量摄入不足是导致CKD患者蛋白质分解代谢加剧的主要原因。充足的能量供给能够抑制蛋白质异生，保证摄入的蛋白质被有效利用，避免蛋白质作为燃料被消耗。2.1能量需求估算CKD患者的静息能量消耗（REE）通常并不低于健康人，甚至因炎症、酸中毒等因素而有所升高。因此，能量推荐摄入量不应随意降低。非透析CKD患者（CKD1-5期）：建议能量摄入为30-35kcal/(kg·d)。对于60岁以上、活动量极少或肥胖的患者，可适当下调至30kcal/(kg·d)。血液透析（HD）患者：由于透析过程本身及微炎症状态会增加能量消耗，建议摄入量为35kcal/(kg·d)。腹膜透析（PD）患者：腹透液中葡萄糖的吸收提供了额外的能量（约占总能量摄入的10%-30%）。因此，经口摄入的能量应调整为30-35kcal/(kg·d)，并需精确计算从腹透液中吸收的葡萄糖热量，避免总能量过剩导致肥胖和代谢综合征。2.2能量来源与分配碳水化合物的供能比应占总能量的50%-60%，脂肪占25%-35%。碳水化合物：提倡摄入复合碳水化合物，如全谷物、薯类等，富含膳食纤维，有助于改善肠道菌群及控制血糖。对于合并糖尿病患者，需严格控制升糖指数（GI），避免精制糖及含糖饮料的摄入。脂肪：限制饱和脂肪酸（如动物油脂、内脏）和反式脂肪酸的摄入。增加单不饱和脂肪酸（如橄榄油、茶籽油）和多不饱和脂肪酸（如深海鱼油、亚麻籽油）的比例，n-3多不饱和脂肪酸有助于减轻炎症反应，保护心血管功能。3.蛋白质代谢与调控策略蛋白质摄入的管理是CKD营养治疗中最核心、最具争议也是技术含量最高的部分。其原则是“量需而入，质优为要”，既要减轻肾脏高滤过、氮质潴留，又要预防营养不良。3.1非透析CKD患者蛋白质管理限制蛋白质摄入能有效降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓eGFR下降速度。CKD1-2期：蛋白质摄入推荐量为0.8g/(kg·d)。此阶段重点在于防止肾脏损伤加重，无需过度限制，但应避免高蛋白饮食（>1.3g/(kg·d)）。CKD3-5期（未透析）：实施低蛋白饮食（LPD），推荐摄入量为0.6g/(kg·d)。若患者依从性好且能定期监测，可实施极低蛋白饮食（VLPD），即0.3-0.4g/(kg·d)，但必须同时补充α-酮酸（开同）。优质蛋白比例：要求在50%-70%以上。优质蛋白主要指动物蛋白（蛋清、牛奶、瘦肉、鱼、禽）和大豆蛋白。大豆蛋白含有人体必需氨基酸，且含磷量相对肉类较低，植物雌激素及异黄酮具有肾脏保护作用，不再是CKD患者的禁忌，应鼓励适量摄入。3.2透析患者蛋白质管理透析过程中会丢失氨基酸和蛋白质（血液透析每次约丢失6-8g蛋白质，腹膜透析每日约丢失5-10g蛋白质），加上微炎症状态，患者处于高分解代谢状态，需适当增加蛋白质摄入。血液透析（HD）：推荐蛋白质摄入量为1.1-1.2g/(kg·d)。腹膜透析（PD）：蛋白丢失更多，推荐摄入量为1.2-1.3g/(kg·d)。优质蛋白比例：要求更高，需达65%以上。鼓励食用鱼、禽肉等白肉，减少红肉摄入，以降低饱和脂肪酸及血磷负荷。3.3酮酸治疗的应用α-酮酸及其必需氨基酸制剂在CKD营养治疗中扮演重要角色。作用机制：酮酸在体内转氨基化可生成相应的必需氨基酸，利用尿素中的氮合成蛋白质，从而降低血尿素氮水平，减少氮代谢产物蓄积。适应症：配合VLPD（0.3-0.4g/(kg·d)）或LPD（0.6g/(kg·d)）使用。剂量：常规剂量为0.12g/(kg·d)，分3次餐中服用，可补充钙质，改善继发性甲状旁腺功能亢进。表：不同分期CKD患者蛋白质及能量推荐摄入量分期/治疗方式蛋白质摄入量能量摄入量优质蛋白占比特殊补充剂CKD1-2期0.8g/(kg·d)30-35kcal/(kg·d)≥50%无特殊强制要求CKD3-5期（非透析）0.6g/(kg·d)(LPD)30-35kcal/(kg·d)50%-70%α-酮酸(强烈推荐)CKD5期（血液透析）1.1-1.2g/(kg·d)35kcal/(kg·d)≥65%水溶性维生素、左卡尼汀CKD5期（腹膜透析）1.2-1.3g/(kg·d)30-35kcal/(kg·d)(扣除腹透糖)≥65%水溶性维生素4.电解质与微量元素精细化管理电解质紊乱是CKD患者最常见的并发症，也是导致猝死的主要原因。通过饮食控制电解质摄入是药物治疗的基础。4.1钠盐的限制钠摄入过多会导致水钠潴留、高血压、水肿及心力衰竭，并加速肾脏纤维化。控制目标：每日食盐摄入量<5g（钠<2g）。对于严重高血压、水肿或心衰患者，应限制在<3g。执行策略：除烹饪用盐外，必须警惕隐形盐，如酱油、味精、腌制食品、加工肉类（香肠、火腿）、方便面及零食。建议使用限盐勺，采用蒸、煮、炖等天然风味的烹饪方式，利用醋、柠檬汁、葱姜蒜等替代盐调味。4.2钾的平衡管理高钾血症可导致致命性心律失常，但低钾血症也会引起肌无力及肠麻痹。管理需因人而异。CKD非透析及少尿透析患者：需严格限制高钾食物。高危食物：蔬菜类（菠菜、紫菜、香菇、土豆、山药、竹笋），水果类（香蕉、橙子、橘子、榴莲、柚子），坚果及豆类。降钾处理技巧：蔬菜切后焯水（水煮弃汤）可去除30%-50%的钾；土豆切片水泡去钾；避免饮用菜汤、肉汤及果汁；避免使用低钠盐（低钠盐通常含高钾）。PD患者及多尿HD患者：钾排泄相对较多，可适当放宽限制，但仍需定期监测血钾。4.3磷的严格控制高磷血症是导致血管钙化、心肌损伤及死亡的独立危险因素。控制饮食磷摄入比控制蛋白质摄入更具挑战性。控制目标：每日磷摄入量限制在800-1000mg。磷的来源与生物利用度：有机磷（动物蛋白、植物蛋白）：吸收率相对较低（40%-60%）。植物中的磷以植酸磷形式存在，人体吸收率最低。无机磷（食品添加剂）：这是控制的关键。存在于加工食品、碳酸饮料、速溶咖啡、快餐中，吸收率极高（90%-100%），对血磷影响巨大。必须严格禁止摄入含有磷酸盐添加剂的食品。蛋白质选择：在满足蛋白质需求前提下，优先选择磷/蛋白比值低的食物。例如，蛋黄磷含量高，蛋白磷含量低，患者可去黄食用；蛋清和鸡胸肉是较好的磷/蛋白比选择。4.4钙与维生素D的补充CKD患者常伴低钙高磷，导致继发性甲旁亢。钙摄入：饮食钙摄入应以维持在正常低限或略低为宜，约800-1000mg/d。避免高钙饮食导致血管钙化。若存在高磷血症，应限制高钙食物（如奶制品）摄入，以免加重钙磷乘积升高。活性维生素D：需在医生指导下使用，监测血钙血磷，防止转移性钙化。4.5水分的控制少尿、无尿及透析患者：严格控制进液量。进液量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。技巧：控制盐摄入可有效减少口渴感。使用带刻度的水杯，将一天允许饮水量分次少量饮用。避免食用含水多的食物（如粥、汤、西瓜、冬瓜）。5.特殊人群与并发症的营养干预CKD患者常合并多种基础疾病，需制定个体化营养方案。5.1CKD合并糖尿病该类患者营养管理难度最大，需兼顾血糖控制与肾脏保护。饮食模式：推荐低升糖指数（GI）饮食。蛋白质调整：一旦出现微量白蛋白尿，即应开始限制蛋白质摄入至0.8g/(kg·d)；eGFR下降后进一步限制。膳食纤维：增加全谷物摄入，但需注意其钾、磷含量，必要时进行特殊处理。5.2CKD合并高尿酸血症低嘌呤饮食：限制动物内脏、浓肉汤、贝壳类海鲜摄入。果糖限制：避免摄入富含果糖的饮料及蜂蜜，果糖可促进尿酸合成。饮水：在心肾功能允许情况下，保证充足饮水，促进尿酸排泄。5.3蛋白质-能量消耗（PEW）的逆转对于已发生PEW的患者，单纯的饮食限制可能加重营养不良，需转为营养支持治疗。口服营养补充（ONS）：推荐使用专为肾脏病患者设计的特殊医学用途配方食品（FSMP），这类配方通常为低蛋白、高能量、富含维生素及微量元素，且不易引起血钾血磷升高。建议每次口服200ml，每日2-3次，作为加餐摄入。肠内营养（EN）：若口服摄入不足，可考虑鼻饲管输注肾脏病专用配方。肠外营养（PN）：极少使用，仅在肠道功能完全丧失时考虑，需密切监测容量负荷。6.营养治疗的实施与随访管理制定方案只是第一步，确保患者长期依从性才是治疗成功的关键。建立“多学科协作团队（MDT）”是现代CKD管理的标准模式。6.1医护技一体化管理模式团队应由肾脏科医师、专科营养师、护理人员、心理师共同组成。医师：评估病情，开具营养处方。营养师：负责膳食调查、食谱制定、营养宣教及跟踪随访。这是营养执行的核心角色。护理人员：协助监测体重、血压，进行饮食督导。6.2教育与沟通营养教育不能是一次性的枯燥说教，应采用多样化形式。食品模型展示：让患者直观了解5g盐、50g肉、200ml牛奶的实际分量。烹饪示范课程：教会患者制作低盐低磷且美味的菜肴，如如何利用香料提味，如何利用钾离子交换树脂米（针对严重高钾患者）。同伴支持：组织病友交流会，分享成功控盐、控水经验，增强患者信心。6.3随访频率与监测项目营养治疗是一个动态调整过程，需定期复查。稳定期CKD1-3期：每3-6个月随访一次，监测身高、体重、血压、eGFR、电解质、白蛋白等。CKD4-5期及透析患者：每1-3个月随访一次。若病情变化或饮食调整初期，应增加至每2周一次。监测重点：每次随访必查血钾、血磷、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及二氧化碳结合率（评估酸中毒）。6.4心理干预与社会支持长期的饮食限制极易导致患者产生焦虑、抑郁及厌食情绪。临床医师应关注患者心理状态，必要时引入心理咨询。同时，鼓励家属参与饮食管理，家庭的支持和配合是提高患者依从性的最重要因素。家属应与患者共同进食，避免患者因饮食隔离感而产生抵触情绪。7.展望与新型饮食模式探索随着对肠道-肾脏轴研究的深入，饮食干预的重点正从单纯限制营养素转向调节肠道微生态。7.1益生菌与益生元补充益生菌及发酵乳