肿瘤营养风险筛查中国专家共识（2026版）

肿瘤营养风险筛查中国专家共识（2026版）随着现代医学模式的转变，肿瘤治疗已不仅仅局限于手术、放疗、化疗等针对肿瘤细胞的消除手段，营养治疗作为肿瘤综合治疗中不可或缺的一环，其地位日益凸显。营养不良是肿瘤患者最常见的并发症之一，发生率高达40%至80%，约20%的肿瘤患者直接死于营养不良而非肿瘤本身。营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险，而非单纯指营养不良的状态。对肿瘤患者进行及时、准确、规范的营养风险筛查，是识别潜在营养问题、制定合理营养干预方案、改善临床结局、降低医疗成本的基础。为进一步规范我国肿瘤患者的临床营养实践，结合国内外最新研究进展与我国临床实际情况，特制定本共识。本共识旨在更新和细化肿瘤营养风险筛查的标准、流程及管理策略，强调全生命周期、全病程管理的理念，推动营养筛查在肿瘤诊疗中的常规化、标准化应用。1肿瘤营养风险筛查的流行病学与临床意义肿瘤患者发生营养不良的机制复杂，涉及肿瘤本身导致的代谢异常（如糖异生增加、蛋白质分解加速、脂肪动员增强）、抗肿瘤治疗引起的副作用（如恶心呕吐、黏膜炎、腹泻、味觉改变）以及心理社会因素（如焦虑、抑郁、经济状况）等多方面。头颈部肿瘤、消化系统肿瘤（如胃癌、胰腺癌、食管癌）及肺癌患者营养不良的发生率尤为显著。大量的循证医学证据表明，营养风险与肿瘤患者的临床预后密切相关。存在营养风险的患者，其治疗耐受性显著降低，放化疗毒副反应增加，手术并发症发生率和死亡率升高，住院时间延长，再入院率增加，生活质量严重下降，且总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）往往劣于无营养风险者。因此，早期识别营养风险不仅是营养治疗的起点，更是评估肿瘤病情严重程度和预测治疗反应的重要生物学标志。2营养风险、营养不良与恶病质的界定与区分在临床实践中，必须清晰区分“营养风险”、“营养不良”与“肿瘤恶病质”三个核心概念，以便采取针对性的干预措施。2.1营养风险营养风险是指因营养因素导致患者临床结局（如并发症、住院时间、死亡率）受影响的风险。它是一个前瞻性的概念，强调的是“未来发生不利事件的可能性”。营养风险的存在，提示患者需要立即进行营养评估与可能的干预，以预防不良结局的发生。2.2营养不良营养不良是一个由于摄入不足或利用障碍导致的能量和蛋白质缺乏状态，进而引起身体成分（去脂体重减少）和细胞群体改变的状态，并可能伴有身体功能受损。对于肿瘤患者，营养不良的诊断通常需要结合以下指标：体重丢失：非刻意节食情况下，6个月内体重丢失>5%；或3个月内体重丢失>5%。体质指数（BMI）：BMI＜18.5kg/m²（结合中国人体质特点，部分专家建议老年人可适度放宽至＜20kg/m²）。肌肉量减少：通过生物电阻抗分析（BIA）、双能X线吸收法（DEXA）或CT图像分析（如第三腰椎骨骼肌指数L3SMI）确诊。2.3肿瘤恶病质肿瘤恶病质是一种复杂的代谢综合征，其特征是体重丢失（伴有或不伴有脂肪量丢失）、肌肉萎缩，且常规营养支持难以完全逆转。根据诊断标准，恶病质分为恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期。识别恶病质对于判断预后至关重要，一旦进入难治性期，营养干预的效果将极其有限。3营养风险筛查工具的选择与应用选择科学、简便、有效的筛查工具是实施营养风险筛查的关键。理想的筛查工具应具备高灵敏度、高特异度、可操作性强、对患者无创等特点。结合中国临床实际，本共识推荐以下工具：3.1营养风险筛查2002（NRS2002）NRS2002是国际上公认的首选营养风险筛查工具，也是中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐的住院患者筛查工具。适用人群：住院肿瘤患者，尤其是拟接受手术或放化疗的患者。核心指标：包括三个方面：①营养受损状况（体重丢失、BMI、进食量减少）；②疾病严重程度（肿瘤分期、应激状态）；③年龄评分（≥70岁加1分）。判定标准：总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划；总分＜3分，需每周复筛。优势：基于强有力的循证医学基础，能够预测临床结局。局限性：对于无法站立测量体重和身高的卧床患者，BMI评分难以实施，需通过替代指标（如上臂围、白蛋白）进行修正。3.2患者主观整体评估（PG-SGA）PG-SGA是美国肿瘤协会（ASPEN）推荐的首选肿瘤患者营养评估工具，但在快速筛查中，其简化版（AbPG-SGA）常被用作筛查工具。适用人群：所有类型的肿瘤患者，尤其是门诊患者。核心指标：包括体重丢失、饮食摄入、症状、活动能力、代谢需求、体格检查等。判定标准：0-1分（营养良好），2-3分（可疑/中度营养不良），4-8分（中度营养不良），≥9分（重度营养不良）。优势：肿瘤特异性强，包含了症状评估，能直观反映肿瘤对进食的影响。局限性：相对耗时，需要经过培训的专业人员进行。3.3微型营养评定简表（MNA-SF）适用人群：主要适用于老年肿瘤患者（≥65岁）。优势：简便快速，特别适合老年病科或社区筛查。3.4营养风险指数（NRI）和控制营养不良风险（CONUT）适用范围：基于实验室指标（白蛋白、淋巴细胞计数）的客观筛查工具，常用于回顾性研究或无法配合主观问答的患者。3.5智能化筛查工具随着医疗信息化的发展，推荐医院依托电子病历（EMR）和医院信息系统（HIS），开发集成的自动筛查与预警系统。系统可自动抓取患者体重、进食量、生化指标等数据，自动计算NRS2002或PG-SGA评分，提高筛查效率，减少漏诊率。4肿瘤患者营养风险筛查的规范化流程为确保筛查工作的落地执行，医疗机构应建立标准化的操作流程，遵循“筛查-评估-干预-监测”的闭环管理模式。4.1筛查时机肿瘤患者的营养状况是动态变化的，因此筛查不是一次性的事件，而是一个持续的过程。入院时：所有肿瘤患者入院24小时内应完成首次营养风险筛查。治疗前：在手术、放疗、化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗前必须进行再次筛查，评估患者对治疗的耐受性。治疗期间：对于接受放化疗的患者，建议每周进行一次筛查；住院患者建议每周复筛。出院时：评估出院时的营养状态，并制定院外营养随访计划。随访期：门诊复查时，建议每3个月进行一次营养风险筛查。4.2筛查人员与职责一级筛查（初步筛查）：由责任护士或住院医师完成。主要使用快速筛查工具（如NRS2002初筛部分或MUST）。二级筛查（确认筛查）：对一级筛查阳性的患者，由临床营养科医师或经过专门培训的医师使用PG-SGA或完整版NRS2002进行详细筛查与定性。MDT协作：建立由肿瘤科医师、营养科医师、护师、药师、心理师组成的多学科团队（MDT），对于高营养风险患者进行联合会诊。4.3筛查结果处理路径根据筛查结果，将患者分为三个层级，实施分级管理：风险分级评分标准（参考）临床特征建议处理措施随访频率无营养风险NRS2002<3分PG-SGA0-1分体重稳定，进食正常，无严重症状提供营养健康教育，指导均衡饮食出院后每3个月复查一次中度营养风险NRS2002≥3分PG-SGA2-3分轻度体重丢失，存在导致进食减少的症状营养咨询，饮食指导，口服营养补充（ONS）治疗期间每周监测，出院后每月随访重度营养风险NRS2002≥3分且严重低蛋白PG-SGA≥4分严重体重丢失，BMI极低，无法进食或伴有严重恶病质综合营养评估，制定人工营养支持计划（EN/PN），MDT管理住院期间每日监测，出院后每2周随访5特殊肿瘤人群的营养风险筛查考量不同类型的肿瘤、不同治疗阶段及特殊生理状况的患者，其营养风险的表现形式和筛查重点存在差异，需个体化对待。5.1头颈部肿瘤患者此类患者常因吞咽困难、口腔黏膜炎、口干等症状导致摄入严重不足。筛查时需重点关注：吞咽功能的评估（如洼田饮水试验）。经口进食量的具体量化。是否存在误吸风险。对于已接受放疗的患者，应特别关注放射性黏膜炎对进食的影响。5.2消化道肿瘤患者食管癌、胃癌、结直肠癌及胰腺癌患者营养风险发生率最高。筛查重点：梗阻症状（如呕吐、腹胀）的评估。消化吸收功能的评估（如腹泻、脂肪泻）。术后消化道解剖结构改变对进食的影响（如胃切除后的倾倒综合征）。5.3老年肿瘤患者老年患者常伴随多种慢性病、肌少症及认知功能障碍，属于多重用药人群。筛查重点：必须包含肌少症的筛查（如握力测定、步速测定、四项问卷评分SARC-F）。合并症评分与营养风险的叠加效应。认知功能对进食自理能力的影响。5.4晚期/终末期肿瘤患者对于进入姑息治疗阶段的患者，营养筛查的目的不仅是延长生存，更是改善生活质量。筛查应结合预期生存期评估。尊重患者及家属的意愿，评估人工营养支持的伦理与获益比。重点关注症状管理（疼痛、恶心、便秘）对营养摄入的影响。5.5儿童肿瘤患儿儿童处于生长发育的关键时期，其营养筛查需结合生长曲线。关注体重下降与身高增长速度的对比。使用STAMP（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPaediatrics）等专用工具。6营养评估与诊断筛查仅仅是第一步，对于筛查阳性（存在营养风险）的患者，必须进行进一步的营养评估，以确定营养不良的类型、程度及原因。6.1饮食摄入评估详细记录患者近期的饮食情况，包括食物种类、摄入量、进食频次。可采用24小时膳食回顾法或食物频率问卷（FFQ）。评估能量和蛋白质的实际摄入量与目标需要量的差距。6.2人体成分分析体重与BMI：动态监测体重变化是评估的金标准。去脂体重（LBM）与骨骼肌量：推荐使用生物电阻抗分析（BIA）进行床旁监测。对于有条件的单位，可利用CT或MRI图像（如L3层面）精确评估肌肉量，这对于诊断肿瘤相关肌少症至关重要。握力测定：男性＜28kg，女性＜18kg常提示肌肉功能下降。6.3实验室指标血浆蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白。需注意，作为负性急性期蛋白，其水平受感染、炎症、肝肾功能影响较大，不能单纯作为营养诊断的唯一依据。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。微量元素与维生素：对于长期进食受限的患者，需监测维生素D、B族维生素、锌、硒等水平。6.4代谢率测定对于复杂情况，建议使用间接能量测定仪（IC）测定静息能量消耗（REE），以精准制定能量供给目标，避免过度喂养或喂养不足。7营养风险筛查的质量控制与信息化建设为提高筛查的依从性和准确性，医疗机构应建立完善的质量控制体系。7.1信息化筛查系统的构建建议将营养风险筛查模块嵌入电子病历系统（EMR）和移动护理终端（PDA）。自动抓取：系统自动从实验室信息系统（LIS）提取白蛋白、血红蛋白等数据，从医嘱系统提取肿瘤分期信息。逻辑校验：针对录入的不合理数据（如身高体重单位错误）进行系统自动校验和提醒。强制质控：设置必填项，对于未完成筛查的患者限制下达抗肿瘤治疗医嘱，确保筛查率。7.2培训与考核定期对全院医护人员进行营养风险筛查知识的培训，特别是新入职人员和规培生。将营养筛查率、准确率纳入科室医疗质量考核指标体系。7.3数据管理与分析建立医院营养数据库，定期分析不同科室、不同瘤种患者的营养风险分布、干预效果及预后关联，为临床决策支持系统（CDSS）的优化提供数据支撑。8营养干预的阶梯化策略对于筛查出营养风险的患者，应立即启动阶梯化营养干预策略。8.1第一阶梯：营养教育与饮食指导适用于轻度营养风险或作为基础辅助治疗。指导原则：增加餐次，选择高能量、高蛋白、易消化的食物。具体建议：鼓励患者少量多餐，每日进食5-6餐；增加富含优质蛋白食物（鱼、肉、蛋、奶、大豆制品）的摄入；调整烹饪方式，注重色香味，改善口感。8.2第二阶梯：口服营养补充（ONS）ONS是指除正常饮食外，经口摄入特殊医学用途配方食品（FSMP）以补充日常饮食不足。这是营养治疗的首选途径。适应症：摄入量低于需要量60%的患者，或已存在营养不良的患者。剂量：一般建议每日补充400-600kcal，分2-3次口服。制剂选择：优选高能量密度、高蛋白制剂；对于免疫功能受损者，可考虑使用免疫营养制剂（如添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸）；对于糖尿病患者，选用专用糖尿病型制剂。8.3第三阶梯：肠内营养（EN）当ONS无法满足目标需要量，或由于吞咽困难、严重黏膜炎等原因无法经口进食时，应选择EN。管饲途径：鼻胃管（NGT）适用于短期（＜4周）喂养；鼻肠管（NJT）适用于胃排空障碍或易误吸者；经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）适用于长期（＞4周）喂养。实施要点：遵循“由少至多、由慢至快、由稀至浓”的原则，注意床头抬高30°-45°，预防吸入性肺炎。8.4第四阶梯：肠外营养（PN）当胃肠道功能完全丧失（如严重肠梗阻、短肠综合征、高流量肠瘘），或EN无法实施且无法满足能量需求（EN摄入量＜60%目标量超过3-5天）时，应启用PN。原则：“全合一”输注，注意碳水化合物、脂肪乳、氨基酸的比例。监测：严密监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质平衡，避免再喂养综合征。补充：长期肠外营养患者需常规补充维生素和微量元素。9常见肿瘤治疗相关不良反应的营养管理在营养风险筛查的基础上，针对抗肿瘤治疗引起的特异性不良反应，需采取精准的营养应对措施。9.1食欲减退筛查关注点：进食欲望评分。对策：营造愉悦的进食环境，少量多餐，适度运动促进胃肠蠕动。必要时可应用甲地孕酮等食欲刺激剂（需评估血栓风险）。9.2恶心与呕吐筛查关注点：呕吐频率、呕吐量、脱水体征。对策：给予止吐治疗（如5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂）。饮食上避免油腻、气味强烈的食物，推荐干性食物，补充液体和电解质。9.3口腔黏膜炎筛查关注点：口腔疼痛评分、进食吞咽困难程度。对策：保持口腔卫生，使用漱口液。饮食选择流质或半流质，避免过冷、过热、辛辣酸性食物。严重疼痛者需在进食前使用局部麻醉剂。9.4腹泻筛查关注点：大便次数、性状、水电解质平衡。对策：补充液体和电解质，给予低渣、低纤维、低乳糖饮食。可应用蒙脱石散、益生菌等。9.5便秘筛查关注点：排便频率、粪便性状。对策：增加膳食纤维摄入（非梗阻患者），增加液体摄入，适度活动。必要时使用缓泻剂。10结语与展望肿瘤营养风险筛查是肿瘤综合治疗的基石，是实施精准营养治疗的前提。本共识（2026版）强调了筛查的动态性、全程性和智能化，旨在推动中国肿瘤营养治疗向规范