危重患者谵妄筛查与干预指南（2025版）

危重患者谵妄筛查与干预指南（2025版）适用范围与核心术语谵妄是ICU内高发的急性脑功能障碍，准确界定适用对象与评估工具是开展规范化诊疗的前置条件。本指南适用于入住各类成人重症监护病房（综合ICU、外科ICU、内科ICU等）且预期停留时间超过24小时的危重患者。儿童及新生儿ICU患者需参照专科指南，本指南不适用。镇静躁动评分（RASS）：评估患者意识深浅的核心标尺。分值范围−5至+4分。−5分为对刺激无反应，0ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）：专为插管及无法言语患者设计的谵妄筛查工具，涵盖意识状态急性改变、注意力缺失、思维紊乱、意识水平改变四个维度。重症监护疼痛观察工具（CPOT）：针对无法主诉疼痛的危重患者，通过面部表情、体态、肌肉紧张度及呼吸机顺应性进行量化评分。筛查与评估机制谵妄的临床漏诊率高达60%，建立标准化、高频次的筛查机制是打破“黑箱”、阻断病情恶化的关键防线。筛查频率与责任划分常规筛查：责任护士必须每8小时进行1次RASS与CAM-ICU筛查（建议节点为06:00、14:00、22:00），并在交接班前30分钟完成系统录入。操作后筛查：患者经历气管插管拔除、连续肾脏替代疗法（CRRT）下机、大手术后，责任护士必须在操作后2小时内追加1次评估。原因：血流动力学剧烈波动和镇静药物残余效应是谵妄爆发的高危诱因。闭环管理：责任护士负责执行并记录，当班医师对阳性（谵妄）结果进行复核，并在1小时内开具干预医嘱。评估执行流程第一步：测定RASS评分观察患者是否平静（RASS0）。若患者烦躁，评分>0；若嗜睡，评分<若RASS评分<−第二步：执行CAM-ICU评估当RASS评分为−3至+注意力测试：对患者朗读10个字母（如“SAVEAHAART”），要求患者在听到“A”时捏手或点头。错误次数>3异常处置与复评若筛查结果由阴性转为阳性，护士必须在30分钟内通知医师。医师必须在1小时内排查诱因（如低氧血症、低血压、电解质紊乱）并启动干预。若患者因眼睑水肿无法睁眼影响测试，可采用听觉测试法（捏手反馈），严禁强行扒开眼睑（可能造成角膜机械性损伤及激惹）。预防策略：ABCDEF集束化干预预防的收益远大于治疗，集束化策略通过多维度打断诱发链条，是降低ICU谵妄发生率的核心手段。A-评估与镇痛优先为什么这么做：危重患者常伴有隐匿性疼痛，疼痛引起交感神经兴奋，导致脑耗氧量剧增，是术后及创伤患者躁动型谵妄的直接导火索。怎么做：清醒且能表达的患者使用数字评分法（NRS），无法表达的患者必须使用CPOT或行为疼痛量表（BPS）。CPOT评分>3出问题怎么办：若CPOT评分持续>3且血流动力学波动（平均动脉压MAP下降>B-每日唤醒与自主呼吸试验（SBT）怎么做：每日07:00至19:00执行中断镇静。将镇静泵剂量调降至0，观察患者神志恢复情况。若患者无躁动且RASS升至−1至0禁忌排查：若患者存在癫痫持续状态、严重颅高压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需深度镇静肌松、或体外膜肺氧合（ECMO）流量不稳，严禁实施每日唤醒。禁忌三件套：严禁在每日唤醒期间无人床旁看护（后果：意外拔管、呼吸机管路脱开导致低氧血症）→替代方案：唤醒期间责任护士必须一患一床旁守护，并备好简易呼吸器。C-镇静药物选择方案分层表达：优先使用右美托咪定（起始0.2-0.7μg/kg/h）；若患者存在心动过缓或低血压风险，可选用丙泊酚；严禁常规使用苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）作为常规镇静维持。动作机理厚度：右美托咪定结合蓝斑核α2D-谵妄筛查按“筛查与评估机制”章节执行，每8小时落实CAM-ICU评估，此处不再赘述。E-早期活动条件：入ICU48小时内，若血流动力学稳定（MAP>65mmHg，去甲肾上腺素≤动作机理：长时间卧床会导致肌肉萎缩、膈肌回缩无力，同时引起血流淤滞和微循环障碍。早期活动通过机械刺激促进静脉回流和神经肌肉本体感觉反馈，加速体内代谢废物清除。F-家属参与允许家属在固定时段（如每日15:00-16:00）探视。优先让家属携带患者熟悉的物品（如眼镜、助听器、老照片）进行定向力恢复训练。风险演化叙事：缺乏家属陪伴→昼夜节律颠倒→睡眠剥夺→脑内褪黑素分泌紊乱→夜间突发谵妄。分级干预与治疗方案干预方案必须基于躁动程度和潜在病因的精准匹配，切忌盲目药物镇压，否则易掩盖病情进展并导致神经功能不可逆损伤。分级响应机制Ⅰ级响应（轻度谵妄，RASS1~2分）：判定标准：患者偶有烦躁，但能听从指令，无拔管倾向。启动权限：责任护士。处置原则：以非药物干预为主。排查便秘/尿潴留、纠正低灌注、佩戴眼镜/助听器、调整体位。夜间必须将病房照度降至50lux以下，噪音控制在45dB以下。Ⅱ级响应（中度谵妄，RASS+3分）：判定标准：患者持续烦躁，无拔管倾向但存在坠床风险，需药物控制。启动权限：值班医师。处置原则：启动右美托咪定泵入，起始剂量0.2μg/kg/h，根据RASS评分每15分钟微调0.1μg/kg/h，目标RASS为−2至0Ⅲ级响应（重度谵妄，RASS+4分）：判定标准：患者极度好斗，存在拔除气管插管、深静脉置管等致命风险。启动权限：高年资医师或科主任。处置原则：右美托咪定联合氟哌啶醇2.5-5mg静脉推注。应当评估是否实施保护性身体约束。若心率<50核心用药禁忌严禁预防性使用抗精神病药物（如氟哌啶醇）预防谵妄。机理：预防性用药不改变谵妄自然病程，反而显著增加QT间期延长和锥体外系反应风险。替代方案：落实ABCDEF集束化预防。严禁常规使用苯二氮䓬类药物（如地西泮、咪达唑仑）治疗非戒断性谵妄。机理：GABA受体激活会加深意识抑制，延长机械通气时间。用药监测：氟哌啶醇使用期间，必须每24小时复查心电图（ECG），若校正QT间期（QTc）≥500特殊场景下的谵妄处置ICU环境复杂，同一套标准方案在不同病理状态下可能导致灾难性后果，必须场景化定制。机械通气撤机期谵妄场景特征：发生在SBT期间或拔管后2小时内，表现为人机对抗、大汗淋漓。风险演化：镇静骤停→呼吸肌疲劳未被发现→浅快呼吸（呼吸频率>35次/分）→交感兴奋引发谵妄→处置原则：必须立即检查呼吸机触发灵敏度和吸气支持压力（PSV）。严禁盲目加深镇静（后果：直接呼吸抑制、撤机失败、需二次插管）。替代方案：若呼吸肌疲劳明确，恢复PSV支持压力至8-10cmH2O，辅以右美托咪定镇静降低全身氧耗。酒精戒断性谵妄场景特征：长期酗酒者入ICU后24-72小时发作，伴自主神经功能亢进（心率>120处置原则：这是苯二氮䓬类药物的唯一例外适应证。必须使用长半衰期苯二氮䓬类（如劳拉西泮）替代常规方案，并根据CIWA-Ar评分调整剂量。必须联合补充维生素B1（100mg静脉推注）以预防韦尼克脑病。脓毒症相关性脑病（SAE）场景特征：发生于脓毒症休克早期，即便患者处于镇静状态，脑电图（EEG）可能显示三相波或抑制。风险演化：全身炎症反应综合征（SIRS）→血脑屏障通透性增加→脑微血管内皮损伤→神经递质释放异常→意识障碍。处置原则：必须以控制感染源和维持脑灌注（脑灌注压CPP>60夜间发作性谵妄（日落综合征）场景特征：白天嗜睡或配合度可，夜间突发幻觉、恐惧、试图下床。处置原则：必须强化环境干预。22:00后将病房主灯关闭，开启地脚灯（照度<50质量控制与持续改进筛查工具的落地不仅依赖培训，更依赖于闭环的数据监测与追溯机制，无追踪的评估只是纸面工作。监测指标与数据采集质控指标包括：CAM-ICU筛查依从率（目标>90%）、ICU谵妄发生率、中重度谵妄平均控制时长、约束具使用率（目标责任护士在EMR系统实时录入RASS与CAM-ICU结果，系统自动生成日报表和趋势图。闭环管理（PDCA）计划（P）：每月初由护士长和科主任审核上月数据，查找筛查漏诊率高或控制时长超标的班次。执行（D）：针对薄弱环节组织专项培训（如CAM-ICU标准化演示），完善排班配置。检查（C）：质控员每周抽查20份病历，核对评分准确性及干预闭环记录。改进（A）：每月质控会通报结果，对依从率<80附录：评估工具与记录表单附录1：RASS镇静程度评估表分值术语描述+4极度好斗极度暴力，对工作人员有直接危险+3非常躁动试图拔除气管插管或输液管路+2躁动频繁无目的动作，需物理约束+1焦虑焦虑但动作不具攻击性0清醒平静对指令有反应-1嗜睡非完全清醒，但能保持>10-2轻度镇静呼唤能睁眼，但<10-3中度镇静对声音有反应但无法睁眼-4深度镇静对声音无反应，但对物理刺激有反应-5昏迷对声音及物理刺激均无反应附录2：ICU每日谵妄管理核查表（SOP）[]06:00/14