维持性血液透析血管通路维护中国专家共识（2026版）

维持性血液透析血管通路维护中国专家共识（2026版）维持性血液透析（MHD）是终末期肾病（ESRD）患者延长生命、提高生活质量的重要肾脏替代治疗手段。血管通路作为MHD患者的“生命线”，其功能状态直接决定了透析充分性与患者的远期预后。随着我国透析患者数量持续攀升、老龄化趋势加剧以及糖尿病肾病等原发病比例的增加，血管通路的建立与维护面临前所未有的挑战。尽管既往在通路建立技术上已取得显著进步，但通路长期维持过程中的并发症预防、规范化使用、动态监测及全生命周期管理仍是临床实践中的薄弱环节。基于此，本共识旨在系统构建适用于中国临床实际情况的血管通路维护体系，推动通路管理从“建立优先”向“全生命周期精细维护”转变。第一章血管通路维护的核心理念与多学科协作模式1.1“生命线”全生命周期管理理念血管通路的管理不应局限于单次穿刺或单次并发症处理，而应贯穿于患者进入透析前的准备阶段、透析初始阶段以及长期维持阶段。核心目标在于最大限度延长通路使用寿命，减少并发症发生率，保障透析充分性，并降低患者总体医疗费用。全生命周期管理强调“预防优于治疗、早期干预优于晚期修复”，要求医护团队具备前瞻性视角，对通路的血流动力学变化、血管壁结构重塑及潜在风险进行预判。1.2多学科协作团队（MDT）的构建与职责高水平的通路维护依赖于多学科团队的紧密协作。MDT应涵盖肾内科医师、血管外科医师、介入放射科医师、透析专科护士、超声科医师及通路协调员。肾内科医师：负责患者整体透析方案制定、贫血与血压控制、透析充分性评估及通路相关全身性并发症的管理。血管外科/介入医师：负责复杂通路的建立、通路并发症的外科修复及介入治疗（如经皮穿刺腔内血管成形术PTA、取栓术等）。超声科医师：提供术前血管条件评估、术后成熟度监测及并发症的早期形态学与血流动力学诊断。透析专科护士：是通路维护的一线执行者，负责通路的日常穿刺、局部体征观察、血流动力学指标收集及患者健康教育。通路协调员：负责建立患者通路档案，统筹安排定期随访，协调各学科间的转诊与会诊，确保随访闭环。第二章自体动静脉内瘘（AVF）的规范化维护与并发症管理AVF因其优异的长期通畅率和较低的感染率，仍为MHD患者的首选通路。然而，AVF的成熟与长期使用需要精细的维护策略。2.1AVF成熟期的评估与早期干预AVF建立后通常需经历4-12周的成熟期。成熟的临床标准包括：内瘘静脉明显震颤，血管壁弹性良好，走行平直且易于穿刺，距离皮表深度适宜（通常建议<6mm），自然血流量达到600ml/min以上。术后早期训练：术后24-48小时若无渗血，即可开始进行手部握球训练。建议每日3-4次，每次10-15分钟，通过反复挤压握力球促进动脉血流冲击，加速静脉动脉化及血管壁增粗。成熟延迟的识别：若术后8周内瘘静脉仍无法满足穿刺条件，或震颤明显减弱，应行多普勒超声评估。若存在吻合口附近流出道狭窄或血流量不足（<500ml/min），需尽早行介入干预或外科修整，避免盲目穿刺导致血管壁撕裂及血肿。2.2AVF穿刺技术与日常护理规范穿刺技术是决定AVF寿命的关键人为因素。护士在穿刺前必须实施“视、触、听”三步物理评估法，确认通路血流方向及血管走行。穿刺技术操作要点优势劣势适用人群绳梯法沿血管纵向轮换穿刺点，每次穿刺点间距>1-2cm，避免在原针眼重复进针均匀分布血管壁受力，有效预防动脉瘤及局部血管狭窄需较长且直的血管段，对护士穿刺精度要求高绝大多数AVF成熟患者（首选推荐）扣眼法固定穿刺点、固定角度、固定深度进针3-6周形成皮下隧道，后改用钝针穿刺穿刺痛感低，血管壁损伤小，不易渗血，动脉瘤发生率低需同一名护士持续操作，隧道感染风险需警惕血管条件一般、痛阈较低、血管段较短者区域法局限于某一小段血管反复穿刺易于固定，初期穿刺成功率高极易导致血管壁薄弱、动脉瘤及狭窄，目前已淘汰严禁常规使用拔针与压迫止血：透析结束后拔针应采用点状压迫，力度以能触及震颤且不出血为宜。压迫时间通常为15-20分钟，若凝血功能异常可适当延长。严禁使用弹性绷带环形包扎，以免完全阻断血流导致血栓形成。2.3AVF常见并发症的预警与处理AVF的失功多由狭窄、血栓形成及动脉瘤等并发症未及时处理所致。血管狭窄：多发生于吻合口后静脉段或瓣膜处。预警信号包括：透析静脉压持续升高（较基础值增加>50%）、再循环率增加（>10%）、拔针后止血时间延长（>20分钟）、震颤减弱或变为搏动性。发现上述体征应立即行超声或造影检查。对于直径狭窄超过50%且有血流动力学意义者，首选经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）。血栓形成：通常为狭窄未处理的终末结果。表现为震颤消失、通路不可闻及杂音。一旦确诊，应在48-72小时内行溶栓或取栓治疗。对于陈旧性血栓，单纯药物溶栓效果差，常需Fogarty导管取栓联合PTA。真性动脉瘤：多发于区域穿刺法或反复同一部位穿刺者。当瘤体直径超过邻近正常血管直径2倍，且伴有皮肤变薄、张力极高或有破裂风险时，需行手术切除血管成型或旁路移植。窃血综合征：多见于桡动脉-头静脉端侧吻合或糖尿病老年患者。表现为透析时或透析后手指发凉、麻木、疼痛甚至溃疡。轻度可通过保暖、控制透析期间超滤率缓解；重度需外科干预，如吻合口缩窄术或远端桡动脉结扎术。第三章移植物动静脉内瘘（AVG）的维护策略与并发症防治当患者自身血管条件耗竭或AVF建立失败时，AVG是重要的次选通路。随着材料科学进步，新型高分子材料（如肝素涂层、聚氨酯材料）的广泛应用改善了AVG的通畅率，但其维护难度仍高于AVF。3.1AVG穿刺规划与感染防控穿刺时机：传统膨体聚四氟乙烯移植物建议术后2-3周穿刺，待局部组织水肿消退、移植物被纤维组织包裹后进行。新型即时穿刺型移植物可在术后48-72小时使用，但应严格评估局部皮肤条件。穿刺原则：必须遵循“绳梯法”。穿刺角度建议为30-45度，以斜面穿透移植物壁。严禁在袢形移植物的转弯处及吻合口附近3cm内穿刺。每次穿刺点间距应大于0.5cm。感染控制：AVG的感染率显著高于AVF。穿刺前必须严格消毒，范围至少大于10cm。若出现局部红肿、渗液，应立即进行分泌物培养，并全身使用覆盖革兰氏阳性菌（如万古霉素）的抗生素。若保守治疗无效或感染累及移植物全程，必须手术切除感染段移植物。3.2AVG并发症的靶向干预血清肿：多发生于动脉吻合口周围，为移植物孔隙渗出的血清积聚。表现为局部非感染性肿胀，超声可见无回声区。处理以保守为主，禁忌反复穿刺抽吸以免引发逆行感染。迁延不愈者需局部引流或更换新型防渗漏移植物。假性动脉瘤：多因反复同点穿刺致移植物壁机械性破裂所致。若瘤体迅速增大、张力高或压迫周围神经，需手术切除破损段并间位置换新移植物。移植物内血栓：AVG的血栓多伴有潜在的流出道狭窄。处理原则为“先取栓，后造影”。取栓后必须行全程血管造影，对发现的狭窄部位（多位于静脉吻合口）行PTA治疗，否则短期内极易复发。第四章中心静脉导管（CVC）的精细化维护与血流感染防控带隧道带涤纶套导管（TCC）是MHD患者过渡期或末位选择通路。尽管存在感染及中心静脉狭窄风险，但我国TCC使用比例仍较高。规范TCC维护是降低相关并发症的核心。4.1TCC导管日常换药与出口处管理敷料选择：若导管出口处无渗血、渗液且皮肤完整，首选透明半渗透性敷料，便于观察且能防水。若存在感染迹象或出汗较多，改用无菌纱布敷料。敷料更换频次为透明敷料每周一次，纱布敷料每两天一次，污染时随时更换。消毒规范：采用洗必泰醇消毒液，以出口为中心由内向外环形消毒，直径>10cm，反复消毒3次。操作时严禁将导管体外部分拖拽出体外。出口处护理：每次换药需评估出口处情况。若出现红、肿、压痛或脓性分泌物，需局部取拭子培养，并给予百多邦软膏局部涂抹或全身抗生素治疗。4.2封管液的选择与抗凝策略封管的目的是在透析间期保持管腔内无血栓形成。规范操作包括：透析前抽吸封管液及残血弃去，严禁将封管液推入体内；透析后采用“正压脉冲式”封管。普通肝素：常用封管液，浓度通常为1000-1250U/ml。对于高凝状态患者可提高至5000U/ml。长期使用肝素封管可能导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）及出血风险增加。枸橼酸钠：推荐使用4%枸橼酸钠溶液。其优势在于进入循环后迅速代谢为碳酸氢钠，无全身抗凝及出血风险，尤其适用于有出血倾向或HIT病史的患者。抗生素锁：对于反复发生导管相关血流感染（CRBSI）的高危患者，可预防性使用抗生素封管液（如万古霉素20mg/ml联合肝素）。但不建议常规广泛使用，以免诱导耐药菌产生。封管液容积应严格匹配导管管腔标注容积，避免过量导致全身不良反应。4.3导管相关血流感染（CRBSI）的集束化防控与处理CRBSI是TCC最严重的并发症，是导致透析患者非计划住院及死亡的重要原因。集束化预防策略：包括maximalsterilebarrier（最大无菌屏障）置管、洗必泰皮肤消毒、每日评估导管保留必要性、避免在导管处取血标本（紧急抢救除外）及严格的手卫生。CRBSI处理流程：一旦患者出现透析中高热、寒战，伴血象升高，应高度怀疑CRBSI。立即经外周静脉及导管腔内分别抽取双份血培养标本。经验性抗生素需覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌（如万古霉素联合头孢三代）。若患者血流动力学不稳定、抗生素治疗48-72小时无效或存在感染性血栓，需立即拔除导管，并在抗感染治疗控制后重新建立通路。第五章血管通路的动态监测体系与影像学评估路径物理检查是通路监测的基础，但定期的客观血流动力学及影像学监测能够更早发现亚临床病变，实现关口前移。5.1物理检查与动态监测指标物理检查：透析护士应每周对通路进行系统检查。包括视诊有无红肿、破溃、明显隆起；触诊震颤是否连续、张力是否正常（正常为连续性震颤，若变为水冲脉样搏动提示流出道狭窄）；听诊杂音性质（正常为连续性低调杂音，出现高调收缩期杂音或杂音消失提示狭窄）。动态静脉压（DVP）：在血泵流量固定（如200ml/min）且中心静脉压正常的情况下，连续3次透析监测静脉压。若DVP较基础值升高超过50mmHg或绝对值>150mmHg，需警惕静脉回流段狭窄。通路血流量（Qa）与再循环率测定：建议每3个月利用超声稀释法或葡萄糖泵注法测定一次。Qa<600ml/min或较前次下降>25%提示狭窄风险；再循环率>10%提示通路有效血流量不足。5.2彩色多普勒超声在通路维护中的规范应用超声是评估通路结构及血流动力学的“金标准”，无创、便捷且可重复。监测频次：建议AVF/AVG术后1个月行基线超声评估，之后每6个月常规复查一次。对于物理检查或血流动力学指标异常者，随时行超声检查。超声评估要点：包括测量供血动脉直径、吻合口大小、流出道静脉直径及距皮深度；测量自然血流量（Qa）；观察血管壁有无增厚、斑块、附壁血栓；探测有无侧支循环形成及动静脉瘘口。超声发现的直径狭窄>50%且伴有流速明显增高（局部流速/近端流速比值>3.0）是介入干预的明确指征。5.3数字减影血管造影（DSA）与介入治疗DSA是诊断通路狭窄的最终标准，同时可实施介入治疗。对于超声提示的严重狭窄，或反复血栓形成的通路，应行DSA造影。造影范围应包括从供血动脉、吻合口、流出道静脉直至中心静脉系统（上腔静脉汇入右心房处）。中心静脉狭窄（CVS）在无症状期常被漏诊，造影下发现狭窄>50%伴远端侧支循环开放时，应行PTA及必要时支架植入。第六章患者自我管理与居家随访体系建设血管通路的维护不能仅依靠医疗机构，患者自身的日常保护意识与行为直接决定通路的远期存续。6.1患者教育与自我监测能力培养每日自我评估：教会患者及家属每日早、晚各触摸一次内瘘震颤或听诊杂音。若震颤减弱或消失，应立即就诊，切勿拖延至次日，以免血栓机化导致挽救困难。局部卫生要求：保持内瘘侧手臂清洁，透析前用温水及中性皂液清洗穿刺部位，减少皮肤菌群负荷。严禁在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液及佩戴过紧的饰品或手表。日常行为干预：内瘘侧肢体可从事日常轻度活动，但严禁提重物（>3kg）、受压或长时间下垂。睡觉时避免向内瘘侧侧卧压迫。注意肢体保暖，避免受冷导致血管痉挛。6.2居家出血与意外的应急处理穿刺点出血：若透析后拔针处出血，患者应立即用对侧手食指及中指直接压迫出血点前方约0.5cm处，压迫力度以能止血且指尖能感到震颤为宜。若压迫20分钟仍无法止血，需紧急联系透析中心或前往急诊。动脉瘤破裂：属极其凶险的急症。若发生大量喷射性出血，应立即在破裂处近心端用力压迫止血，并呼叫120，切忌使用止血带过度环形包扎阻断动脉。6.3信息化随访与全病程闭环管理建立区域性或医院级血管通路信息化管理平台。将患者基线资料、手术信息、穿刺记录、历次超声及血流动力学数据录入系统，形成数字孪生病历。系统可自动识别高危患者，设定随访提醒，将复查时间推送至患者移动端。通路协调员通过平台对预警患者进行追踪，确保患者按时复查并完成干预，实现“筛查-预警-干预-随访”的闭环管理。第七章数字化与智能化在血管通路维护中的应用前景随着医疗物联网与人工智能技术的深化，血管通路的维护正在向智能化演进。2026版共识前瞻性地提出将智能穿戴与AI算法纳入维护体系。7.1智能可穿戴设备的应用目前，基于微机电系统（MEMS）的便携式血管震颤监测贴片已逐步进入临床验证阶段。此类设备可24小时贴附于吻合口上方，连续采集震颤的频率与振幅，通过蓝牙传输至患者终端及云端。当震颤波形由连续性转变为搏动性，或振幅衰减超过预设阈值时，系统自动向医护团队发送预警。此外，带有温度传感器的智能敷料可实时监测导管出口处皮温变化，皮温异常升高0.5℃以上往往是CRBSI的极早期先兆，此类设备能够实现导管感染的早于临床症状的干预。7.2人工智能与机器学习在通路监测中的深度整合传统的通路监测依赖于人工判读阈值，缺乏个体化差异考量。基于机器学习算法的预测模型能够整合多维度异构数据，包括患者的人口学特征、原发病类型、透析参数（超滤率、抗凝剂用量）、超声形态学数据及动态血流力学指标。AI算法可动态学习这些参数与通路失功之间的非线性关系，为每位患者生成专属的“通路失功风险概率图”。这种精准预测能够将干预时机提前数周，将医疗资源从被动治疗转向主动预防。7.3血管通路介入手术机器人的探索在介入治疗领域，血管介入机器人系统的研发正在改变传统的PTA及造影操作模式。术者可在控制台远程操控导管及导丝，机器人末端的高精度力反馈系统能够感知血管壁的微小阻力，避免过度机械损伤导致的血管内膜撕裂及急性血栓形成。同时，机器人系统可融合术前超声及CT的三维重建影像，实现术中导航与路径规划，显著提升复杂病变（如长段闭塞、严重扭曲狭窄）的介入成功率与安全性。第八章典型临床场景的处置决策路径为了增强本共识的临床落地性，针对几种极易混淆或处理不当的临床场景，明确标准化决策路径。8.1透析过程中静脉