糖尿病综合管理专家共识（2026版）

糖尿病综合管理专家共识（2026版）糖尿病是一种复杂的慢性代谢性疾病，随着人口老龄化进程加速及生活方式的改变，其患病率在全球范围内持续攀升。为了进一步规范临床诊疗行为，提高患者生活质量，改善预后，基于最新的循证医学证据，结合数字化医疗与个体化治疗理念的进展，特制定本综合管理专家共识。本共识旨在为临床医生提供涵盖筛查、诊断、治疗、并发症防治及全生命周期管理的系统性指导建议。一、筛查与诊断策略的更新糖尿病的早期识别是延缓疾病进展、减少并发症的关键。传统的诊断标准虽然沿用至今，但在临床实践中，对于高危人群的筛查策略及诊断指标的解读需要更加精准和个体化。1.高危人群的界定与筛查时机建议将糖尿病筛查年龄提前。对于具有超重、肥胖、一级亲属有糖尿病史、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征（PCOS）及长期接受抗精神病药物治疗的人群，建议从35岁开始筛查。鉴于糖尿病在青少年中的发病率上升，对于超重且伴有至少两项危险因素的儿童及青少年，也应尽早进行筛查。筛查频率方面，对于正常血糖人群，建议每3年复查一次；对于糖尿病前期人群，建议每年至少进行一次口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c）检测。2.诊断标准的整合应用在诊断糖尿病时，不能单纯依赖空腹血糖（FPG）或HbA1c，应强调OGTT的重要性。特别是对于空腹血糖正常或轻度升高，但餐后血糖明显升高的患者，仅检测FPG极易造成漏诊。共识强调，在有典型高血糖症状（多饮、多尿、体重下降）的情况下，随机血糖≥11.1mmol/L、FPG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%均可诊断。若无典型症状，需改日复查确认。值得注意的是，HbA1c易受血红蛋白变异体、贫血及溶血等因素影响，在特定人群中（如妊娠期、血红蛋白病患者）应结合血糖指标综合判断，不建议单独作为诊断依据。二、综合控制目标与个体化分层糖尿病的管理不应局限于血糖的降低，而应追求全面的代谢控制，包括体重、血压、血脂及尿酸的综合管理。控制目标的设定必须遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、并发症情况、预期寿命及个人意愿进行分层。1.血糖控制目标的精细化糖化血红蛋白（HbA1c）仍是评价长期血糖控制的金标准，但对于治疗方案调整、妊娠及特殊类型糖尿病，血糖波动指标同样重要。共识引入了“目标范围内时间”（TIR）作为关键评估指标，要求成年T2DM患者的TIR应>70%，同时严格控制葡萄糖低于目标范围时间（TBR）<4%，以减少低血糖风险。对于不同分层患者，HbA1c目标建议如下：一般成人患者：HbA1c<7.0%。年轻、病程短、无并发症：在无低血糖的前提下，可建议HbA1c<6.5%。老年人、合并严重并发症、低血糖高危人群：建议HbA1c<8.0%，甚至可放宽至8.5%。2.体重与代谢指标管理肥胖是T2DM发生发展的核心驱动因素。共识建议将体重管理纳入糖尿病治疗的基础环节。对于超重或肥胖的T2DM患者，建议在确诊后立即启动减重干预，体重减轻目标为在3-6个月内减轻体重的5%-10%。血压和血脂的控制需与血糖管理同步进行。对于合并高血压的糖尿病患者，血压控制目标一般<130/80mmHg；对于心血管疾病极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标应<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。三、生活方式干预：基础且核心的治疗生活方式干预是糖尿病治疗的基石，应贯穿于疾病管理的全过程。这不仅仅是简单的“管住嘴、迈开腿”，而是需要医学营养治疗、运动处方与心理支持的综合干预。1.医学营养治疗（MNT）营养治疗不再是一刀切的“禁止吃糖”，而是强调膳食结构的优化和食物的合理搭配。建议采用地中海饮食、DASH饮食或中国传统饮食结构的改良版。碳水化合物：强调全谷物、杂豆类摄入，占总热量的45%-60%。严格限制含糖饮料和精制碳水化合物的摄入。蛋白质：肾功能正常的患者，蛋白质摄入量可占总热量的15%-20%，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆）应占50%以上。脂肪：限制饱和脂肪酸（如动物脂肪、反式脂肪酸）摄入，推荐单不饱和脂肪酸（如橄榄油、茶油）和多不饱和脂肪酸。对于合并肥胖的患者，推荐间歇性热量限制（如5:2轻断食法）作为辅助减重手段，但需在营养师指导下进行，防止营养不良。2.运动处方运动被视为天然的降糖药。建议成年糖尿病患者每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度有氧运动。此外，每周至少进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），针对大肌群进行锻炼。对于老年糖尿病患者，应增加平衡训练和柔韧性训练，预防跌倒。运动前后需注意监测血糖，特别是在使用胰岛素或促泌剂的患者中，警惕运动诱发低血糖。四、药物治疗策略的演进随着新型降糖药的不断问世，糖尿病药物治疗策略已从单纯的“以降糖为中心”转向“改善心肾结局、控制体重、延缓疾病进展”。1.二甲双胍的地位与使用若无禁忌证，二甲双胍仍是T2DM一线首选药物，且应保留在治疗方案中直到出现禁忌或不耐受。二甲双胍除降糖外，还具有轻度减重、改善胰岛素敏感性及潜在的心血管保护作用。对于肾功能受损的患者，需根据eGFR水平调整剂量或停用。2.早期联合治疗的必要性为了长期维持血糖达标，延缓β细胞功能衰退，共识推荐早期联合治疗。对于起始HbA1c≥7.5%或新诊断且血糖明显升高的患者，可考虑在生活方式干预基础上，直接启动双药联合治疗。3.优先推荐具有心肾获益的药物对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，无论HbA1c水平如何，均优先推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。SGLT2i：如恩格列净、达格列净等，具有明确的心衰住院风险降低和肾脏保护作用。GLP-1RA：如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，不仅能显著降低主要心血管不良事件风险，还具有显著的减重效果。对于需要强效降糖且合并肥胖的患者，GLP-1RA应作为优选；对于合并心衰或CKD进展风险高的患者，SGLT2i则是首选。4.胰岛素治疗的启动与强化当两种口服药联合治疗3个月后HbA1c仍未达标，或出现明显的高血糖症状（如酮症倾向），应启动胰岛素治疗。起始方案：通常推荐基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）联合口服药。强化方案：基础+餐时胰岛素（每日多次注射，MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵）。建议配合持续葡萄糖监测（CGM）使用，以实现精细化的剂量调整。新型长效胰岛素类似物（如每周一次胰岛素）在保证降糖疗效的同时，显著降低了低血糖风险，提高了依从性，是未来的重要发展方向。五、糖尿病并发症的综合防治糖尿病并发症是导致患者致残、致死的主要原因。共识强调在确诊糖尿病之初即进行并发症筛查，并给予针对性的干预措施。1.糖尿病视网膜病变（DR）DR是工作年龄段人群首位致盲原因。建议T2DM患者在确诊时即进行眼底检查，T1DM患者在病程5年后开始筛查，此后每年一次。对于重度非增生型DR及增生型DR，应及时转诊眼科进行激光光凝或抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗。严格控制血糖、血压和血脂是延缓DR进展的基础。2.糖尿病肾脏病（DKD）DKD通常表现为蛋白尿和肾小球滤过率下降。早期筛查建议每年检测尿白蛋白肌酐比值（UACR）和eGFR。治疗上，除了控制血糖和血压，推荐使用SGLT2i，这类药物已被证实具有独立于降糖之外的肾脏保护作用。对于不伴DKD的高血压糖尿病患者，建议使用ACEI或ARB类药物作为首选降压药，因其可减少尿蛋白排泄。3.糖尿病神经病变与足病糖尿病周围神经病变会导致肢体麻木、疼痛，是足溃疡发生的核心因素。建议每年进行一次10g尼龙丝检查及踝反射检查。糖尿病足病预防重于治疗。强调患者日常足部护理（如穿合适的鞋袜、检查有无破损）。一旦出现足部溃疡、感染或缺血迹象，必须立即由多学科团队（包括内分泌科、血管外科、创面修复科）进行综合处理，避免截肢悲剧。六、数字化医疗与新技术应用随着人工智能（AI）和物联网技术的发展，糖尿病管理模式正发生深刻变革。2026版共识高度重视数字化技术在疾病管理中的应用价值。1.持续葡萄糖监测（CGM）的普及传统的指尖血糖监测只能提供离散的血糖数据，难以反映血糖波动全貌。CGM技术能够实时获取全天血糖图谱，提供TIR、TBR及血糖变异系数（GV）等指标。共识建议以下人群常规使用CGM：1型糖尿病患者；使用胰岛素泵或多次胰岛素注射的T2DM患者；反复发生低血糖或无症状低血糖者；妊娠期糖尿病患者。2.闭环胰岛素泵系统对于1型糖尿病患者，带预测低血糖暂停功能的混合闭环胰岛素泵系统能显著降低低血糖发生率并改善血糖控制。随着算法的优化，此类技术将逐渐成为1型糖尿病管理的标准选择。3.远程医疗与大数据管理利用移动医疗APP和云平台，医生可以实时查看患者的上传数据（血糖、饮食、运动），进行远程指导。大数据分析可帮助预测患者病情变化风险，实现预警和精准干预。七、特殊人群的管理1.老年糖尿病老年糖尿病患者病情复杂，常合并多器官功能减退，且认知功能可能受损。管理目标重点是“去强化”，即避免低血糖，避免因治疗带来的身体负担。药物选择上，应优先选用不易引起低血糖的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT2i等），并关注药物对肾功能和心脏的影响。2.妊娠期糖尿病（GDM）与糖尿病合并妊娠GDM对母婴均有重大影响。饮食控制是首选，若饮食控制1周后血糖不达标，应及时启动胰岛素治疗（首选人胰岛素或门冬胰岛素）。口服降糖药在妊娠期的使用仍需谨慎，部分药物（如二甲双胍、格列本脲）在特定情况下可考虑，但需充分知情同意。3.青少年与儿童T2DM针对儿童T2DM，生活方式干预极其困难，往往需更早启动药物治疗。二甲双胍是唯一批准用于10岁以上儿童的口服药。若血糖控制不佳，需尽早使用胰岛素，并关注患者及家庭的心理健康教育。八、心理健康与生活质量糖尿病是一种终身性疾病，患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，甚至产生“糖尿病痛苦”。临床医生在诊疗过程中，应定期评估患者的心理状态，识别痛苦征兆。建议采用“5A”法（询问、评估、建议、协助、安排）进行心理干预。鼓励患者参加同伴支持小组，分享经验。对于重度抑郁或焦虑的患者，应建议转诊至精神心理科进行专业治疗。改善心理健康有助于提高患者的自我管理能力和依从性。九、多学科协作与分级诊疗糖尿病的有效管理绝非单一医生可以完成。建立以内分泌科为主导，联合眼科、肾内科、心血管内科、营养科、运动康复师、心理医师及护理团队的多学科协作诊疗（MDT）模式至关重要。同时，应大力推动分级诊疗体系落地。社区卫生服务中心负责患者的筛查、建档、随访及稳定期管理；二三级医院负责疑难并发症的诊治及新技术推广。通过信息化手段，实现上下级医疗机构之间的双向转诊和数据互通，确保患者管理的连续性。十、药物治疗的临床路径推荐为了更直观地指导临床用药，以下汇总了不同临床特征患者的优选治疗路径：患者临床特征核心治疗目标首选推荐药物（单药/联合）备选/强化方案无并发症、非肥胖安全降糖、费用效益二甲双胍→α-糖苷酶抑制剂/磺脲类DPP-4抑制剂、格列奈类肥胖（BMI≥24）减重、降糖、改善代谢二甲双胍+GLP-1RASGLT2i（若伴有心肾风险）、奥利司他合并ASCVD降低心血管事件风险二甲双胍+GLP-1RA（具循证证据者）或SGLT2i基础胰岛素、双胍+促泌剂（需警惕心衰风险）合并心力衰竭（HF）改善心衰预后、降低住院率SGLT2i（无论血糖水平）二甲双胍、达格列净/恩格列净合并慢性肾脏病（CKD）延缓肾功能进展、降低蛋白尿SGLT2i（根据eGFR调整）+二甲双胍非奈利酮（需在专科指导下使用）、GLP-1RA高危/极高危低血糖人群避免低血糖DPP-4抑制