(2026年)《江苏省住院病历质量评定标准》

(2026年)《江苏省住院病历质量评定标准》一、评定基本规则1.1评定依据严格依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《病案首页质量控制规范（2022年版）》《江苏省医疗质量管理办法实施细则》等法律法规及规范性文件制定，同步衔接国家电子病历系统功能应用水平分级评价、DRG/DIP付费病案质量管控、医院等级评审、医疗机构绩效考核等工作要求。1.2适用范围本标准适用于江苏省行政区域内已取得《医疗机构执业许可证》、开展住院诊疗服务的各级各类医疗机构（含西医、中医、中西医结合、民族医医疗机构，专科疾病防治院、康复医院、护理院、安宁疗护中心等专科医疗机构）的住院病历质量评定，日间手术病历、急诊留观超过24小时且转入住院的病历纳入住院病历评定范畴，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院病历可结合服务能力参照执行。1.3评定组织与频次1.3.1医疗机构是病历质量管控的第一责任主体，应建立院、科、组三级病历质量管控体系，每月对所有出院病历进行全覆盖自评，其中运行病历抽查占比不低于当月出院病历数的20%，危重患者、手术患者、特殊诊疗患者、新入职医师管床的病历必查。1.3.2设区市卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责辖区内医疗机构病历质量的日常监管，每季度组织一次辖区内住院病历质量抽查，覆盖辖区内不少于30%的二级以上医疗机构、不少于15%的一级及基层医疗机构。每次抽查每家医疗机构病历量符合以下要求：三级综合医院不少于50份，三级中医/专科医院不少于40份，二级综合医院不少于30份，二级中医/专科医院不少于20份，一级及基层医疗机构不少于10份。抽样需符合以下结构要求：手术科室病历占比不低于60%，危重抢救病历占比不低于15%，出院时间距抽查时间不超过3个月的病历占比不低于80%，中医医疗机构中医类科室病历占比不低于40%。1.3.3省级卫生健康行政部门每年组织一次全省住院病历质量专项评定，结合飞行检查、医院评审、医疗质量暗访等工作同步开展，抽样覆盖全省13个设区市，每个设区市抽查不少于3家三级医院、5家二级医院、8家基层医疗机构，抽样规则与结构要求同市级抽查。1.4分值设置与等级判定1.4.1本标准采用千分制评分，总分为1000分，共设9个评定模块：病案首页质量150分、入院记录质量120分、病程记录质量250分、医嘱与处方质量80分、辅助检查与病理资料管理70分、知情同意管理80分、手术与麻醉专项管理120分、出院记录与随访管理50分、病历书写规范性与管理80分。1.4.2病历质量等级分为三级：甲级病历（得分≥900分，且无单项否决项）、乙级病历（得分750-899分，且无单项否决项）、丙级病历（得分<750分，或存在任意1项单项否决项）。1.4.3缺陷分级：分为重度缺陷（单项否决，直接判定为丙级病历）、中度缺陷（每项扣20-50分）、轻度缺陷（每项扣2-15分）。同一内容存在多重缺陷的，按最高等级缺陷判定，不重复扣分。1.5单项否决项（重度缺陷）清单（1）核心文书缺失：入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、死亡病例的死亡记录及死亡讨论记录任意一项完全缺失的；（2）病历真实性存疑：存在伪造、篡改病历内容（含电子病历违规删除修改痕迹、虚构诊疗行为、代签名、冒名签名等），或关键诊疗时间、诊断、处置记录前后矛盾且无法提供合理解释及佐证资料的；（3）手术安全核心记录缺失：手术患者无手术安全核查记录、无手术同意书（紧急抢救生命垂危患者无法取得患方意见的除外，但需有医疗机构负责人或授权负责人审批记录并明确标注“紧急救治”情形）；（4）危重患者核心处置记录缺失：病危（重）患者无病危（重）通知书（含患方签收记录）、无抢救记录（紧急抢救后6小时内未补记且无正当理由），或涉及生命安全的重大诊疗行为未按规定履行知情告知义务的；（5）主要诊断/编码严重违规：主要诊断选择与实际诊疗核心疾病严重不符，或存在高编高套诊断、低编漏编诊断直接影响DRG/DIP分组且涉及费用偏差超过5000元的；（6）重大医疗安全隐患：存在其他严重违反医疗质量安全核心制度的情形，导致病历完全无法反映真实诊疗过程、可能造成重大医疗安全事件或医保基金损失的。二、各模块评定细则及扣分标准（一）病案首页质量（150分）1.基本信息部分（25分）（1）患者核心基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、有效联系方式、入院科别、入院日期、出院日期、住院天数）填写不全或错误的，每项扣2分，最多扣10分；（2）新生儿病历出生体重、入院体重、胎龄、Apgar评分、母亲姓名等信息缺失或错误的，每项扣3分，最多扣10分；（3）医保参保类型、参保地、病案号、费用结算类型等信息错误影响费用结算或病历归档管理的，每项扣2分，最多扣5分。2.诊疗信息部分（100分）（1）主要诊断选择不符合《病案首页质量控制规范（2022年版）》及国家医保局DRG/DIP分组相关要求的，扣30分；主要诊断ICD-10编码与临床诊断不符、编码位数不足或编码错位的，扣20分；（2）其他诊断填写不全：漏填住院期间明确的合并症、并发症（含住院期间新发疾病、病理诊断结果、既往重要慢性病史等）的，每漏填1项扣5分，最多扣20分；其他诊断编码错误的，每项扣3分，最多扣15分；（3）手术操作信息：主要手术操作选择错误的，扣25分；主要手术操作ICD-9-CM3编码错误的，扣20分；其他手术操作（含有创操作）漏填的，每漏填1项扣5分，最多扣15分；其他手术操作编码错误的，每项扣3分，最多扣10分；（4）病理诊断信息：有病理检查结果的病历未将病理诊断填写至首页或填写错误的，扣10分；病理号缺失的，扣5分；（5）出院情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他）判定错误的，每项扣5分，最多扣10分；（6）入院途径、离院方式填写错误的，每项扣5分，最多扣10分；（7）危重患者抢救次数、抢救成功次数统计错误且无合理解释的，扣10分；（8）手术患者手术切口等级、麻醉方式、手术医师、麻醉医师等信息填写错误或缺失的，每项扣3分，最多扣10分；（9）中医病历首页中医诊断（病名、证型）填写不全或错误的，每项扣5分，最多扣15分；中医治疗技术应用漏填的，每项扣2分，最多扣10分。3.费用信息部分（25分）（1）首页总费用与出院结算总费用不符的，扣10分；（2）费用分类（西药费、中药饮片费、中成药费、治疗费、手术费、检查费、化验费、护理费、医用耗材费等）统计错误的，每类扣3分，最多扣10分；（3）自费项目未按规定标注的，每项扣2分，最多扣5分。（二）入院记录质量（120分）1.完成时限与资质（20分）（1）入院记录未在患者入院后24小时内完成的，扣20分；（2）入院记录由未取得执业医师资格的人员书写且无上级医师审核签名的，扣20分；（3）再次入院记录未在入院后24小时内完成的，扣15分；（4）24小时内入出院记录未在出院后24小时内完成的，扣15分；24小时内入院死亡记录未在死亡后24小时内完成的，扣20分。2.主诉与现病史（35分）（1）主诉表述不规范（未体现主要症状/体征及持续时间、超过20字无特殊理由、与主要诊断无直接关联）的，扣10分；（2）现病史缺失发病情况、主要症状特点、发展变化过程、外院诊治经过、入院时一般情况等核心内容的，每缺1项扣5分，最多扣25分；（3）现病史与主诉不符，或未记录与鉴别诊断相关的阳性、阴性体征的，扣10分；（4）外伤、中毒、传染病等特殊患者未记录发病原因、时间、地点、暴露过程等关键信息的，扣15分。3.既往史、个人史、家族史（20分）（1）既往史缺失重要疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、传染病、手术外伤史、输血史、药物/食物过敏史等）的，每缺1项扣3分，最多扣10分；（2）个人史缺失吸烟、饮酒等重要生活习惯，女性患者缺失月经史、生育史，儿科患者缺失喂养史、生长发育史的，每缺1项扣2分，最多扣6分；（3）家族史缺失与患者疾病相关的遗传病史、家族聚集性疾病史的，扣4分。4.体格检查与专科检查（30分）（1）体格检查缺失生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等常规检查内容的，每缺1个系统扣3分，最多扣15分；（2）专科检查内容不全或与主要疾病无关，未体现疾病相关的阳性体征及重要阴性体征的，扣15分；（3）体格检查记录与现病史、初步诊断存在逻辑矛盾的，扣10分。5.初步诊断与医师签名（15分）（1）初步诊断不全，漏填主要诊断或重要合并症、并发症的，每项扣5分，最多扣10分；（2）初步诊断书写不规范（使用非规范简称、英文缩写未注明全称、俗称，或诊断顺序错误）的，扣5分；（3）入院记录无执业医师手写/电子签名或签名不规范的，扣5分。（三）病程记录质量（250分）1.首次病程记录（30分）（1）首次病程记录未在患者入院8小时内完成的，扣20分；（2）首次病程记录由未取得执业医师资格的人员书写且无上级医师审核签名的，扣20分；（3）缺失病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划三项核心内容的，每缺1项扣10分，最多扣30分；（4）病例特点未归纳患者核心临床信息，简单复制现病史内容的，扣10分；（5）拟诊讨论无鉴别诊断或鉴别诊断无临床针对性的，扣10分；（6）诊疗计划不具体，未明确核心检查项目、治疗原则、护理级别等内容的，扣10分。2.日常病程记录（40分）（1）记录频次不符合要求：病危患者至少每日记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次，每少1次扣5分，最多扣15分；（2）日常病程记录内容空泛，未反映患者病情变化、症状体征改变、辅助检查结果分析、诊疗措施调整、上级医师意见落实情况、患方知情告知情况等内容的，每次扣3分，最多扣10分；（3）病程记录存在无意义复制粘贴，内容与患者实际病情不符，或连续2次以上记录内容完全重复无更新的，每次扣5分，最多扣10分；（4）住院时间超过30天的患者无阶段小结（每满30天1次）的，每次扣5分，最多扣5分；（5）患者病情出现重大变化时未及时记录病程，或重要有创操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、深静脉置管等）无操作记录的，每次扣10分，最多扣10分。3.上级医师查房记录（60分）（1）三级查房记录频次不符合要求：入院48小时内须有主治医师首次查房记录，主任医师/副主任医师每周至少查房1次，主治医师每周至少查房2次，每缺1次扣10分，最多扣30分；（2）上级医师查房记录内容不全，未体现查房医师对病情的分析、诊断的鉴别、治疗方案的调整、下一步诊疗意见等核心内容，仅简单重复下级医师记录的，每次扣10分，最多扣20分；（3）上级医师查房记录无查房医师手写/电子签名或审核签名的，每次扣5分，最多扣10分；（4）疑难、危重患者无上级医师紧急查房记录及处置意见的，每次扣15分，最多扣30分。4.疑难病例讨论记录（20分）（1）符合疑难病例讨论指征（入院1周以上诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂疑难、涉及多学科诊疗需求等）未组织讨论的，扣20分；（2）讨论记录缺失讨论时间、地点、参加人员及职称、讨论意见、主持人小结等内容的，每缺1项扣4分，最多扣20分；（3）讨论记录无主持人审核签名的，扣10分。5.会诊记录（20分）（1）患者病情存在明确会诊指征（合并他科疾病、专科疑难问题、多学科诊疗需求等）未开具会诊单或无会诊记录的，每次扣10分，最多扣20分；（2）会诊记录缺失会诊医师意见、会诊时间、会诊医师签名等内容的，每缺1项扣3分，最多扣10分；（3）普通会诊未在48小时内完成、紧急会诊未在10分钟内到位且无记录的，每次扣10分，最多扣20分。6.转科、转院与交接班记录（20分）（1）患者转科无转出记录、转入记录，或转出记录未在转科前完成、转入记录未在转入后24小时内完成的，每次扣10分，最多扣20分；（2）转院患者无转院记录，或未履行转院知情同意及风险告知的，扣20分；（3）值班交接班记录不全，或危重患者、新入院患者、手术患者未进行床头交接且无记录的，每次扣5分，最多扣10分。7.抢救记录与病危（重）通知（30分）（1）病危（重）患者未及时下达病危（重）通知，或无患方签收的病危（重）通知书的，扣20分；（2）抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记的，扣20分；（3）抢救记录缺失抢救起止时间（精确到分钟）、病情变化、抢救措施、参加抢救人员及职称、抢救结果等核心内容的，每缺1项扣5分，最多扣30分；（4）抢救过程中向患方告知病情及风险，无患方知情同意或沟通记录的，扣15分。8.护理记录（30分）（1）护理记录频次不符合要求：病危患者至少每小时记录1次，病重患者至少每2小时记录1次，一级护理患者至少每日记录1次，二级/三级护理患者至少每3天记录1次，每少1次扣2分，最多扣12分；（2）护理评估记录缺失（入院护理评估、压疮风险评估、跌倒风险评估、导管脱落风险评估、疼痛评估、营养风险评估等）的，每缺1项扣3分，最多扣9分；（3）护理措施记录不全，未体现病情观察、治疗执行、基础护理、专科护理、健康教育等内容，或与医师记录存在矛盾且无法合理解释的，每次扣2分，最多扣6分；（4）护理记录无护士手写/电子签名，或签名不规范的，每次扣1分，最多扣3分。（四）医嘱与处方质量（80分）1.医嘱规范性（50分）（1）医嘱开具时限不符合要求：长期医嘱有效时间超过7天未重新开具（慢性病长期用药除外，但需医师注明“长期使用”及依据）的，每条扣2分，最多扣10分；临时医嘱未在开具后24小时内执行（特殊情况除外）的，每条扣2分，最多扣10分；（2）医嘱内容不规范：使用药品通用名以外的名称（商品名、简称、俗称），或无剂量、规格、用法、用量的，每条扣3分，最多扣15分；（3）医嘱签名不规范：无医师手写/电子签名，或护士执行无签名、无执行时间的，每条扣2分，最多扣10分；（4）医嘱修改不符合规范：电子医嘱违规删除操作记录、纸质医嘱涂改无医师签名及修改时间的，每条扣5分，最多扣15分；（5）护理级别、饮食医嘱与患者病情不符的，每次扣5分，最多扣10分。2.处方与用药合理性（30分）（1）住院用药无明确临床适应症、无指征使用抗菌药物/糖皮质激素/抗肿瘤药物等特殊管理药物的，每次扣10分，最多扣30分；（2）药物使用剂量、频次、疗程不符合诊疗规范，或存在配伍禁忌、严重药物相互作用未评估的，每次扣5分，最多扣20分；（3）特殊管理药物（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）开具、使用、登记不符合规定的，每次扣10分，最多扣30分；（4）限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用未按规定进行病原学检查及药敏试验（紧急使用除外，但需病程记录说明理由）的，扣10分。（五）辅助检查与病理资料管理（70分）1.辅助检查管理（40分）（1）辅助检查申请单填写不规范：无患者基本信息、无检查部位、无临床诊断、无申请医师签名的，每张扣2分，最多扣10分；（2）检查结果回报后未及时粘贴至纸质病历（电子病历未关联归档），或无医师分析及处置记录的，每份扣3分，最多扣15分；（3）重要异常检查结果（CT、MRI、超声、检验等提示危急值或需紧急处置的异常）未在24小时内记录病程且无处置措施的，每次扣10分，最多扣20分；（4）危急值报告无接收登记、无处置记录、无后续复查评估记录的，每次扣15分，最多扣30分；（5）住院期间必需的检查项目未实施且无合理理由的，扣15分。2.病理资料管理（30分）（1）手术标本未按规定送病理检查（无需病理检查的除外，但需病程记录说明理由）的，扣20分；（2）病理申请单填写不全，或病理报告未及时归档、无医师分析记录的，每份扣5分，最多扣10分；（3）病理结果与临床诊断不符，未组织讨论或进一步处置且无记录的，扣20分；（4）术中冰冻病理报告无书面记录，或口头报告无接收登记、无执行医师签名的，扣15分。（六）知情同意管理（80分）1.常规知情同意（30分）（1）无入院须知、住院患者授权委托书、入院24小时内首次医患沟通记录的，每项扣10分，最多扣30分；（2）知情同意书填写不规范：无患方签名、无经治医师/责任医师签名、无签署时间（精确到分钟）、告知内容空泛的，每项扣5分，最多扣20分；（3）患者无法签署知情同意书时，无授权委托人签名，或无近亲属关系证明及身份核实记录的，扣15分。2.特殊诊疗知情同意（50分）（1）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗（介入治疗、放疗、化疗、输血、透析、内镜检查、有创操作等）无知情同意书的，每项扣20分，最多扣50分；（2）知情同意书告知内容不全：未明确告知诊疗目的、诊疗风险、替代诊疗方案、相关费用、患方权利义务等核心内容的，每项扣10分，最多扣30分；（3）知情同意书签署时间晚于诊疗实施时间（紧急救治除外）的，每项扣15分，最多扣50分；（4）输血患者无输血前病原学检查记录（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），或无输血同意书的，扣20分；输血前、输血过程中无双人查对记录，或输血反应无观察处置记录的，扣15分；（5）临床试验、新技术新项目开展无伦理审批文件、无患方知情同意的，扣50分。（七）手术与麻醉专项管理（120分）1.术前管理（40分）（1）手术患者无术前小结，或术前小结内容不全（缺术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、术前准备、风险评估等）的，每缺1项扣5分，最多扣20分；（2）术前讨论不符合要求：三级、四级手术无术前讨论记录的，扣30分；讨论记录缺参加人员及职称、讨论意见、主持人小结的，每缺1项扣5分，最多扣20分；（3）术前风险评估（手术风险评估、麻醉风险评估、心功能评估、肺功能评估等）缺失的，每项扣5分，最多扣15分；（4）术前准备不充分：无术前相关检查结果、无术前医嘱、无皮肤准备记录等，每项扣5分，最多扣15分；（5）手术部位标识缺失或标识不规范的，扣10分。2.麻醉管理（35分）（1）麻醉记录完全缺失或未在麻醉结束后24小时内完成的，扣30分；（2）麻醉记录内容不全：缺麻醉前评估、麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测、麻醉过程、麻醉医师签名等内容的，每缺1项扣5分，最多扣25分；（3）麻醉同意书签署不规范，或麻醉前未向患方告知麻醉风险及替代方案的，扣20分；（4）术后镇痛无记录或镇痛方案无患方知情同意的，扣10分。3.术中管理（25分）（1）手术记录未在术后24小时内完成的，扣20分；（2）手术记录内容不全：缺手术起止时间、手术医师及助手、麻醉方式、手术步骤、术中发现、术中处理、标本处理、出血量、输血量、手术医师签名等内容的，每缺1项扣5分，最多扣20分；（3）术中改变原定手术方案，未重新履行知情同意的，扣20分；（4）术中用药、输血无记录或记录不全的，扣10分。4.术后管理（20分）（1）术后首次病程记录未在术后即时完成的，扣15分；（2）术后前3天无医师病程记录，或未记录患者术后病情变化、伤口情况、处置措施的，每次扣5分，最多扣15分；（3）术后并发症无记录、无原因分析、无对应处置措施的，扣15分；（4）手术安全核查记录（术前、术中、术后三次核查）内容不全，或缺核查人员签名的，每项扣5分，最多扣20分。（八）出院记录与随访管理（50分）1.出院记录（40分）（1）出院记录未在患者出院后24小时内完成的，扣30分；（2）出院记录内容不全：缺入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等核心内容的，每缺1项扣8分，最多扣40分；（3）出院医嘱不具体：未明确带药名称、剂量、用法，未明确复诊时间、复诊地点，未明确饮食、活动、康复指导等注意事项的，每缺1项扣5分，最多扣20分；（4）出院诊断与病历实际诊疗内容不符，或诊断顺序错误的，扣15分；（5）出院记录无患方签收记录，或未按规定提供给患方的，扣10分。2.随访管理（10分）（1）按规定需要随访的患者（手术患者、肿瘤患者、慢性病患者、出院带管患者、安宁疗护患者等）无随访记录的，扣10分；（2）随访记录内容不全：缺随访时间、随访方式、随访内容、随访人员等的，每缺1项扣2分，最多扣10分。（九）病历书写规范性与管理（80分）1.书写规范性（40分）（1）纸质病历字迹潦草难以辨认，或电子病历排版混乱、错字别字较多（每千字超过5个）的，每处扣1分，最多扣10分；（2）病历使用非规范医学术语，或使用英文缩写未注明全称的，每处扣2分，最多扣10分；（3）病历修改不符合规范：纸质病历涂改未签名、未注明修改时间，或电子病历修改未保留完整痕迹的，每处扣5分，最多扣20分；（4）病历页码错误、顺序混乱，或缺页、损页的，每处扣2分，最多扣10分；（5）中医病历中医术语使用不规范，或中医辨证论治记录逻辑不清的，扣10分。2.病历管理（40分）（1）出院病历未在患者出院后3个工作日内完成归档的，扣20分；（2）电子病历未按规定存储、备份，或无法正常调阅、打印的，扣30分；（3）病历借阅、复制不符合管理规定，无登记记录的，扣15分；（4）病历丢失、损毁，或违规泄露患者隐私的，扣40分；（5）电子病历系统未设置分级权限管理，存在越权访问、越权修改情形的，扣30分。三、特殊类型病历评定说明（一）中医住院病历专项评定1.中医住院病历除执行本标准通用条款外，还应符合《中医病历书写基本规范》《中医电子病历基本规范（试行）》相关要求，中医相关内容占病历总分值的15%，通用条款中已明确的中医相关扣分规则同步执行，补充以下评定要求：（1）入院记录中医四诊信息（望、闻、问、切）缺失或记录不全的，扣10-20分；（2）中医诊断（病名、证型）不准确，或辨证论治依据不足的，扣20-30分；（3）病程记录中未体现中医病情分析、治法方药调整、中医治疗效果评估等内容的，每次扣5-10分，最多扣30分；（4）中医治疗记录（中药汤剂、针灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位贴敷等）不全，或无治疗时间、治疗部位、操作人员记录的，每项扣3-5分，最多扣20分；（5）出院记录无中医养生、调护、康复指导等内容的，扣10分。2.中西医结合病历应同时体现中医、西医诊疗逻辑，中西医诊断、治疗记录需对应清晰，不得混淆诊疗责任。（二）日间手术病历评定1.日间手术病历（指患者按照日间手术诊疗模式入院，在24小时内完成手术并出院的病历）评定适用本标准，结合日间手术“短平快”的特点调整部分模块权重：病案首页质量调整为200分，入院记录简化为日间手术入院记录（分值调整为80分），病程记录重点考核术前评估、手术记录、术后复苏记录、出院指导（分值调整为220分），手术与麻醉专项管理分值不变，其余模块分值按比例折算，总分为1000分。2.日间手术病历单项否决项补充：未按规范完成术前评估、未达到日间手术出院标准即办理出院且无评估记录的，直接判定为丙级病历。（三）护理院/安宁疗护病历评定1.护理院、安宁疗护机构住院病历评定以护理记录、病情评估、姑息治疗、人文关怀记录为核心，调整部分模块权重：护理记录纳入病程记录模块，病程记录总分调整为300分，病案首页质量调整为120分，未开展手术业务的机构手术与麻醉专项管理模块按实际得分折算（即该项得分=实际得分÷120×对应折算分值），其余模块分值适当调整，总分为1000分。2.护理院病历重点考核护理评估、护理计划、护理措施落实、压疮/坠积性肺炎/深静脉血栓等并发症防控记录，每缺1项扣10-20分。3.安宁疗护病历重点考核疼痛评估与控制、症状管理、心理支持、家属沟通、生前预嘱落实等记录，每缺1项扣10-20分。（四）新生儿病历评定1.新生儿病历（含新生儿科住院患儿、产科出生的新生儿病历）除执行通用条款外，补充考核出生记录、Apgar评分、复苏记录、喂养记录、生长发育评估、新生儿疾病筛查记录等内容，每缺1项扣5-15分。2.新生儿出生记录完全缺失、Apgar评分记录严重错误的，每项扣30分；新生儿疾病筛查未履行告知义务或无筛查记录的，扣20分。四、评定工作要求与结果应用（一）评定工作要求1.评定人员资质：各级病历质量评定人员应具备以下条件：（1）具有中级以上专业技术职称，其中三级医疗机构评定人员应具有副高以上职称；（2）有5年以上临床或医疗质量管理工作经验；（3）熟悉病历书写相关法律法规、规范及本标准要求；（4）坚持原则，责任心强，无违法违规执业记录。省级评定专家从江苏省病历质量控制专家库中随机抽取，市级评定专家从市级病历质量控制专家库中抽取，每次评定每组专家不少于3人，其中临床专业专家不少于2人，病案管理专业专家不少于1人。2.评定流程：（1）抽样：由评定组织单位按照抽样规则随机抽取待评病历，常规评定提前3个工作日通知被评医疗机构准备病历（飞行检查、暗访检查除外）；（2）初评：每组专家按照本标准独立评分，对存在的缺陷进行标注并说明扣分依据；（3）复核：每组专家对初评结果进行集体合议，对有争议的缺陷进行讨论后确定最终得分及等级；（4）反馈：评定结束后5个工作日内，评定组织单位向被评医疗机构反馈评定结果及存在的问题，提出整改要求；（5）申诉：被评医疗机构对评定结果有异议的，可在收到反馈后7个工作日内向评定组织单位提出书面申诉，评定组织单位应在15个工作日内组织专家复核并反馈复核结果。3.评定纪律：评定人员应严格遵守评定工作纪律，不得泄露评定工作相关保密信息，不得接受被评医疗机构的馈赠、宴请或其他利益输送，不得弄虚作假、徇私舞弊。对违反纪律的评定人员，取消其评定专家资格，通报所在单