(2026年)护理文书书写规范

(2026年)护理文书书写规范护理文书是护士在全周期临床护理服务中形成的文字、符号、图表、电子数据、必要音视频溯源资料等信息载体的总和，是门急诊、住院、居家护理场景下法定病历资料的核心组成部分，是护理质量评价、护理行为追溯、医患权益维护、医学教学科研的重要依据，所有护理行为的记录必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。所有具备书写资质的人员必须严格落实书写要求：书写主体为取得护士执业证书、在注册医疗机构独立执业的注册护士；未取得执业资质的护理实习生、规范化培训护士、外院进修护士书写的护理记录，必须由所在科室具备带教资质的注册护士实时审阅，确认内容准确无误后双签名生效，其中急诊抢救场景下的带教审阅签名需在记录完成后即刻完成，普通住院场景下的审阅签名需在记录完成后2小时内完成；电子签名需符合国家电子身份认证要求，与护士个人唯一工号绑定，具备操作留痕、不可篡改属性，严禁转借、冒用他人电子签名权限，严禁无资质人员独立书写并签署具有法律效力的护理记录。护理文书书写需严格遵守时限要求，所有记录需对应护理行为的实际发生时间，严禁提前记录、延后补记（抢救场景除外）。具体时限标准为：新入院患者首次生命体征测量记录需在入院处置完成后30分钟内完成；一般住院患者每日2次常规生命体征测量（固定为6:00、14:00），测量完成后10分钟内录入体温单；体温≥37.3℃的发热患者每4小时测量1次体温，体温恢复正常满3天后恢复每日2次测量频次；手术患者术前1日、术后返回病房即刻、术后连续3天每日2次测量生命体征，大手术、病情不稳定的术后患者按医嘱要求增加测量频次；特级护理患者至少每1小时记录1次病情及护理措施，病情变化、特殊处置、用药不良反应需即刻记录，记录时间精确到分钟；一级护理病情稳定患者至少每4小时记录1次，二级、三级护理患者至少每3天记录1次，患者入院当日、手术当日、出院当日、特殊检查/治疗前后必须有对应护理记录；急诊抢救、住院患者急危重症抢救过程中因紧急处置无法及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容标注“补记”字样，明确标注补记时间，补记内容需覆盖抢救起始时间、患者病情演变节点、采取的所有抢救措施、用药剂量及给药时间、患者生命体征变化、转归情况、参与抢救的医护人员姓名及职称，不得因补记遗漏关键诊疗信息；临时医嘱中即刻执行（st）的处置项目，需在医嘱开出后15分钟内执行并记录，限定时间执行的医嘱需严格按照指定时间落实，执行时间误差不超过5分钟；长期医嘱需在开出后30分钟内完成核对、生成执行计划，按频次要求落实并记录；入院护理评估需在患者入院后2小时内完成，急诊入院患者需在处置间隙尽快完成，最长不超过入院后4小时；手术护理记录需在患者转出手术室前完成所有内容核对、双签名；居家护理服务记录需在服务结束后2小时内上传至医疗机构护理信息系统，纸质交接资料需在服务结束后24小时内交回病案管理部门存档。护理文书书写需严格遵守文字与格式规范：记录内容使用规范中文表述，统一采用通用医学术语，无正式中文译名的外文缩写、易引发歧义的自行编造缩写不得使用，临床通用的标准缩写如T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）、SpO2（经皮血氧饱和度）、CVP（中心静脉压）等可直接使用，首次使用非通用缩写时需标注中文释义；所有涉及计量的内容统一采用阿拉伯数字记录，计量单位执行国家法定计量标准：体温单位为℃，脉搏、呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg，长度单位为cm/mm，液体量单位为ml/L，质量单位为g/mg/μg，时间记录采用24小时制，精确到分钟；手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，严禁使用圆珠笔、铅笔，字迹清晰可辨，不得使用自造字、非规范简化字；书写出现错字时，采用红笔在错字上划平行双横线，保持原字迹清晰可辨，在错字旁空白处书写正确内容，签署修改人全名及修改时间，严禁采用刮、擦、涂、粘等方式掩盖原字迹；电子护理文书修改需全程保留操作痕迹，系统自动记录修改人、修改时间、原记录内容，不得直接覆盖原始记录，普通记录内容书写完成24小时内可由书写人本人核对修改，超过24小时需修改的，需提交科室护士长及病历质量管理小组审核，说明修改原因、留存审核记录后方可修改，涉及患者病情转归、抢救过程、用药差错、不良事件等关键内容的修改，需经医疗机构医疗质量管理部门审批备案，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁护理文书。使用智能生命体征采集设备、床旁PDA移动护理终端的科室，需确保所有自动采集数据经责任护士双人核对患者身份、确认数据与患者实际病情相符后方可导入护理文书系统，未经人工核对的设备自动采集数据不得直接作为法定病历资料留存；临床使用的生命体征采集设备需符合国家医疗器械质量标准，体温测量误差≤±0.1℃，脉率测量误差≤±2次/分，血压测量误差≤±3mmHg，血氧饱和度测量误差≤±2%，每季度由设备管理部门校准并留存校准记录，避免因设备误差导致记录失真。对高风险护理操作如保护性约束、压疮清创、高警示药物输注、特殊风险告知等环节，在提前征得患者或家属知情同意的前提下，可留存必要的音视频资料作为护理记录的补充，音视频资料需与患者电子病历绑定存储，留存时间与对应纸质/电子病历一致，严禁私自剪辑、拷贝、传播相关音视频内容，保护患者隐私。体温单作为贯穿患者住院全周期的基础护理文书，需严格按照规范填写，确保数据准确、标识清晰。体温单基本栏目标题包括患者核心识别信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）、时间轴信息（入院日期、住院天数、手术/分娩后天数）、生命体征记录区、特殊观察项目栏。各栏目填写要求：入院日期采用“年-月-日”格式填写，如“2026-04-12”，入院当日住院天数记为“1”，逐日递增填写，跨年度、跨月份时需重新填写完整年-月-日标识；手术/分娩当日标注为“术日/分娩日”，术后第1天记为“1”，连续计数至术后14天，期间患者接受再次手术的，在手术当日标注“术2”，重新开始计数；体温绘制要求：腋温用蓝“×”标记，口温用蓝“●”标记，肛温用蓝“○”标记，相邻两次体温点用蓝线相连；物理降温后30分钟测量的体温用红“○”标记，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温点相连，下一次测量的体温点与降温前体温点以蓝线相连；体温低于35℃不升时，在35℃刻度线以下用蓝笔标注“不升”，相邻的体温不升标记间不连线；患者因外出、拒测、经医护人员同意请假离院无法测量体温时，在对应时间点用蓝笔标注“外出”“拒测”“请假”，前后两次体温点间不连线，患者返院后及时补测，补测体温绘制在返院时间点，标注“补测”字样；脉搏绘制要求：脉率用红“●”标记，相邻脉率点用红线相连；脉搏短绌患者同步测量心率与脉率，心率用红“○”标记，脉率用红“●”标记，同一时间点的心率与脉率标记间用红斜线填满；植入心脏起搏器的患者，脉率标记点外加红“△”标识；呼吸记录要求：呼吸次数以阿拉伯数字填写在对应时间点的呼吸栏内，相邻两次呼吸记录上下错开书写，无需连线，使用呼吸机辅助控制通气的患者，呼吸次数后标注“（机控）”；血压记录要求：新入院患者当日必须测量并记录血压，住院患者每周至少记录1次血压，手术患者术前1日、术后返回病房、术后连续3天每日至少记录1次血压，使用血管活性药物、血流动力学不稳定的患者按医嘱要求频次记录，血压记录格式为“收缩压/舒张压”，如“136/82”，采用有创动脉血压监测的患者数值后标注“（有创）”；血氧饱和度记录要求：根据病情或医嘱需要监测的数值以阿拉伯数字填写在对应栏内，无需标注“%”，吸氧状态下同步标注氧流量，如“97（2L/min鼻导管吸氧）”。特殊观察项目栏填写要求：大便次数为每日14:00汇总记录前24小时大便次数，大便失禁标注“※”，人工肛门标注“☆”，灌肠后大便次数以“E”标识，如灌肠1次后排便2次记为“2/E”，灌肠后无排便记为“0/E”，连续3天及以上无大便需及时报告医生，在记录栏标注“便秘”并记录处置措施；尿量为每日7:00汇总前24小时总尿量填写，留置尿管患者标注留置状态，如“1920（留置）”；24小时出入量为每日7:00汇总前24小时总入量（含口服摄入量、静脉输液量、鼻饲量、输血量、灌肠保留液量等）、总出量（含尿量、大便量、呕吐量、引流量、出血量、伤口渗液量等），分别填入对应栏目，单位为ml，数据精确到个位；体重新入院患者当日测量记录，住院期间每周至少测量1次，卧床无法站立测量的患者标注“卧床”；药物过敏试验结果在皮试完成20分钟观察后填写，阴性结果以蓝“-”标记，阳性结果以红“+”标记，阳性结果需同步在患者腕带、床头卡、医嘱执行单、护理记录单上做醒目警示，第一时间告知患者及家属、告知主管医生；血液净化、镇痛泵使用、保护性约束等特殊治疗/护理措施，在对应日期栏内标注措施名称及起止时间。医嘱执行记录是护士落实诊疗措施的核心追溯依据，分为长期医嘱执行记录与临时医嘱执行记录。长期医嘱指有效时间在24小时以上、医生注明停止时间后方可失效的医嘱，护士接收长期医嘱后需在30分钟内完成双人核对，核对内容包括患者身份、医嘱内容、给药剂量、给药途径、执行频次、注意事项、配伍禁忌，核对无误后生成标准化执行计划，严格按照医嘱时间点落实措施，执行后签署执行护士全名及执行时间，时间精确到分钟；药物过敏试验类长期医嘱，执行后及时将结果录入医嘱单，阳性结果立即启动过敏标识预警流程；分级护理医嘱需与实际护理措施、护理记录频次严格匹配，严禁出现特级护理患者护理记录间隔超过1小时、一级护理患者记录间隔超过4小时的不一致情况；患者出院、转科、死亡医嘱开出后，需在1小时内完成患者处置、物品交接、所有执行中的长期医嘱的停止操作。临时医嘱指有效时间在24小时以内、需短时间内落实的医嘱，其中即刻执行医嘱需在开出后15分钟内落实并记录，限定执行时间的医嘱严格按指定时间落实，执行时间误差不超过5分钟；涉及标本采集、检查转运、有创操作的临时医嘱，执行前至少采用两种身份识别方式核对患者信息（姓名+住院号），严禁以床号作为唯一身份识别依据，执行后记录执行时间、执行护士签名，标本采集类医嘱同步记录标本采集时间、送检时间，对接智能物流传输系统的科室需留存标本转运轨迹记录，实现标本全流程可追溯。所有医嘱执行需通过PDA扫码完成身份、项目双匹配，即扫描患者腕带二维码、治疗项目/药品二维码，系统匹配成功后方可执行，系统自动记录执行时间，严禁跳过扫码流程手动签署执行记录；遇信息系统故障、条码损坏无法识别的特殊情况，需双人核对患者身份与医嘱内容，手动记录执行情况，待系统恢复后2小时内补录执行记录，标注“系统故障补录”字样，由核对护士双签名确认；护士对医嘱内容存在疑问时，需第一时间向开具医嘱的医生核实，确认医嘱无误后方可执行，发现医嘱违反诊疗规范、存在明显用药错误或安全风险的，有权拒绝执行，并立即向科室护士长、医疗质量管理部门报告，严禁盲目执行存在疑问的医嘱，疑问医嘱核实率需达到100%。病重（病危）患者护理记录是体现专科护理内涵、反映患者病情动态的核心文书，适用范围包括特级护理患者、一级护理且病情不稳定患者、收到病重/病危通知的患者、大手术术后3天内患者、接受特殊有创治疗需严密观察病情的患者（含CRRT治疗、ECMO支持、有创血流动力学监测、持续镇静镇痛、保护性约束的患者）。护理记录采用结构化框架，包含日期时间、病情观察、护理措施、护理效果、护士签名5个核心模块，所有内容以客观数据、实际行为记录为主，严禁使用主观判断性表述。病情观察模块需按照专科护理评估要求记录可量化的指标：意识状态需采用GCS昏迷评分记录，如“患者GCS评分15分（睁眼4分、语言5分、运动6分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，可遵医嘱完成抬手、张口动作”，不得笼统记录“患者意识清楚、精神差”；循环系统需记录血压、心率、心律、指端末梢温度、毛细血管充盈时间、有创监测数值、血管活性药物泵入速度；呼吸系统需记录呼吸频率节律、血氧饱和度、吸氧方式及浓度、气道分泌物颜色/性质/量、痰液分度、机械通气患者的呼吸机参数（模式、潮气量、PEEP、FiO2、气道峰压）；消化系统需记录有无恶心呕吐、呕吐物性质及量、肠鸣音次数（次/分）、腹部体征、大便颜色/性质/量、鼻饲患者的鼻饲速度、胃潴留量；泌尿系统需记录尿液颜色/性质/量、每小时尿量、尿管固定情况；皮肤情况需记录皮肤完整性、压红部位/范围、压疮分期/面积/处理措施、潮湿相关性皮炎范围、伤口敷料渗液情况；管路情况需记录所有侵入性管路名称、置入深度、固定状态、通畅性、引流液颜色/性质/量。护理措施模块需记录实际落实的具体操作，不得使用“予对症护理”“遵医嘱治疗”等空泛表述，如记录“为患者实施翻身叩背，顺序由下向上、由外向内，每次叩背时间5分钟，力度适中，叩背过程中患者无不适主诉，协助咳出黄色黏痰约5ml”，不得笼统记录“予呼吸道护理”；如记录“遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)经右颈内静脉通路泵入，泵入过程中观察穿刺部位无渗液、无条索状硬结”，不得笼统记录“遵医嘱用药”。护理效果模块需记录措施实施后患者的客观反应，如“予患者3L/min鼻导管吸氧后，SpO2由90%上升至98%，呼吸频率由28次/分降至20次/分，患者主诉胸闷症状较前缓解”，不得只记录措施不记录患者转归。护理记录需严格落实频次要求：特级护理患者每小时至少记录1次生命体征与病情变化，病危患者每班（8小时）完成1次病情小结，准确总结本班患者病情动态、护理措施落实情况、现存护理问题、下一班重点观察内容；病重患者每日完成1次病情小结；使用血管活性药物、镇静镇痛药物的患者，每次调整药物剂量后30分钟需记录生命体征变化与当前药物剂量；输血患者需在输血开始前、输血开始后15分钟、输血过程中每1小时、输血结束后30分钟分别记录生命体征、有无输血反应、输血量、输注速度；发生护理不良事件时，需即刻记录事件发生时间、具体经过、患者当时状态、采取的应急处置措施、医生到场评估情况、患者后续转归，按流程上报不良事件管理系统，记录内容保持中立客观，不得加入主观责任判定，如记录“10:15巡视病房时发现患者留置尿管脱出，尿道口可见少量淡红色渗血，立即通知值班医师李某查体，患者生命体征平稳，遵医嘱予尿道口局部消毒，密切观察自主排尿情况，事件同步上报护理不良事件管理系统，向家属告知尿管脱出相关注意事项，家属表示理解”，不得记录“患者自行拔除尿管，系家属看护不当”。出入量记录需使用标准量具测量，严禁主观估算，口服液体使用带刻度的专用水杯测量，尿量、引流液使用标准量杯测量，伤口少量渗液需按敷料浸湿范围估算时标注“估算”字样，24小时出入量汇总数据误差不得超过50ml。护理评估单是落实风险预警、前置护理干预的重要依据，覆盖患者入院、住院、转科、出院全周期，包括入院护理评估单、住院动态风险评估单、转科/转院护理评估单、出院护理评估单。所有评估需由责任护士亲自接触患者、完成评估后填写，严禁照搬医师病历内容、严禁由患者或家属自行填写评估表，评估结果需与后续落实的护理措施严格对应。入院护理评估单需在患者入院后2小时内完成，内容涵盖患者一般资料（姓名、年龄、联系方式、过敏史、既往病史、用药史、家族史、文化程度、宗教信仰、生活习惯、主要照顾者信息）、生理健康评估（生命体征、意识状态、皮肤黏膜、四肢活动度、各系统基础症状、营养状态、排泄情况、睡眠状态）、心理社会评估（情绪状态、疾病认知程度、经济支持情况、家庭支持力度）、首次风险筛查（入院即刻完成跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓、疼痛、营养风险初筛）。住院动态风险评估需采用标准化评估工具，严格按照评估频次落实，确保风险早识别、早干预：跌倒/坠床风险采用Morse跌倒评估量表，评分<25分为低风险，25-44分为中风险，≥45分为高风险，低风险患者每周评估1次，中风险患者每3天评估1次，高风险患者每日评估1次，患者术后、病情变化、使用镇静/降压/利尿/降糖等易增加跌倒风险的药物后随时评估，高风险患者需同步记录防跌倒措施落实情况（床栏防护、地面防滑、警示标识、呼叫器放置位置、家属告知等）；压疮风险采用Braden评估量表，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力与剪切力6个维度评分，15-18分为低风险，13-14分为中风险，10-12分为高风险，≤9分为极高风险，低风险每周评估1次，中风险每3天评估1次，高风险每日评估1次，极高风险每班评估1次；深静脉血栓风险采用分层评估工具，内科患者使用Padua量表，外科患者使用Caprini量表，按风险分层落实基础预防、物理预防、药物预防措施，低风险每周评估1次，中风险每3天评估1次，高风险及以上每日评估1次，出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高等疑似血栓症状时立即评估处置；疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，所有患者入院时常规评估疼痛情况，住院期间每日常规评估，术后患者每4小时评估1次，使用镇痛药物后30分钟评估镇痛效果，疼痛评分≥4分及时报告医师处置并记录干预效果；导管滑脱风险按管路危险度分层，Ⅰ类极高危管路（气管插管、气管切开套管、动脉置管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、ECMO管路等）每班评估1次，Ⅱ类高危管路（深静脉置管、腹腔/盆腔引流管、胃管、尿管等）每日评估1次，Ⅲ类中低危管路（外周静脉留置针、普通吸氧管等）每3天评估1次，患者意识变化、管路固定状态改变时随时评估；自杀风险采用NGASR量表，评分≥6分的高风险患者立即启动心理干预，落实24小时专人看护，向家属告知风险，记录沟通与干预情况。转科/转院护理评估单需在患者转出前完成，记录转出时生命体征、皮肤情况、管路情况、正在执行的治疗、携带药品/物品、转运风险评估、双方交接护士签名；出院护理评估单需在患者出院前1小时完成，记录出院时健康状态、出院指导内容（用药、饮食、活动、复诊时间、注意事项）、患者及家属对指导内容的掌握情况。手术护理记录单是围手术期安全管理的核心追溯资料，分为巡回护士记录与器械护士记录两部分，需在患者转出手术室前完成所有内容核对、双签名。巡回护士记录内容包括患者核心信息、手术名称、手术部位、手术间号、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、患者入室/出室时间、手术开始/结束时间、入室时生命体征与皮肤状态、带入管路/药品/物品情况、术中生命体征动态变化、输液/输血量、尿量、出血量、术中使用的高值耗材与植入物信息（名称、型号、规格、批号、灭菌合格标识）、术中用药情况、术中标本留取与交接情况、术中低体温/压疮/物品遗留等不良事件发生与处置情况、出室时生命体征与皮肤状态、带出管路/物品情况、与接收科室（病房/ICU）护士的交接内容、双方签名；需重点记录手术安全核查情况，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成的安全核查内容（患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、过敏史、术前备血、植入物、标本等），核查无误后三方签名，严禁提前签名、漏签名；术中低体温预防需记录患者入室核心体温、术中每30分钟体温监测值、采取的保温措施（加温毯、液体加温等）、出室核心体温，确保患者出室核心体温≥36℃。器械护士记录内容包括手术器械、敷料、缝针、刀片等所有手术用物的术前清点数量、关体腔前清点数量、关体腔后清点数量、缝合皮肤后清点数量，所有物品数量核对一致后记录，如出现物品数量不符需立即告知手术医师共同查找，记录查找过程与最终结果，严禁在物品清点不清的情况下关闭体腔；同步记录术中使用器械、敷料的灭菌合格情况，植入物生物监测结果，确保所有用物灭菌合格方可使用。手术护理记录中出血量、尿量、输液量等数据需与麻醉记录单保持一致，数据误差≤20ml，避免出现病历数据逻辑矛盾；所有植入物信息需与医院耗材追溯系统对接，实现从生产、运输、灭菌、使用的全流程可追溯。门（急）诊护理记录需覆盖预检分诊、抢救、治疗全流程，确保门急诊护理行为可追溯。预检分诊台需由具备3年以上急诊工作经验的注册护士值守，所有进入急诊区域的患者需在到达后5分钟内完成分级预检，按照急诊四级分级标准（Ⅰ级濒危、Ⅱ级危重、Ⅲ级急症、Ⅳ级非急症）判定分诊级别，记录患者主诉、生命体征、分诊级别、分诊时间、分诊护士签名，Ⅰ级、Ⅱ级患者立即送入抢救室开通绿色救治通道，即刻记录抢救处置措施；Ⅲ级、Ⅳ级患者安排至对应诊区候诊，候诊期间每30分钟巡视1次，发现患者病情变化立即重新评估、调整分诊级别。急诊抢救记录需按时间顺序记录，时间精确到分钟，内容涵盖患者到达急诊时间、到院时生命体征与意识状态、采取的抢救措施（吸氧、心电监护、静脉通路建立、给药、除颤、气管插管、心肺复苏等）、每项措施的实施时间、实施后患者反应、医师到场时间、患者最终转归（留观、住院、转院、离院、死亡）、与家属的沟通告知情况、家属反馈意见，抢救记录需在抢救结束后6小时内完成补记。门诊治疗室开展的静脉输液、注射、伤口换药、拆线、PICC维护、导尿、灌肠等操作，需记录操作时间、操作前评估、操作过程、操作后患者反应、注意事项告知、操作护士签名；静脉输液患者需记录输入药物名称、剂量、滴速、穿刺部位、有无输液反应，输液结束后观察15分钟无不适方可允许离院，记录离院时状态。发热门诊、肠道门诊等特殊传染性疾病诊区的护理记录，需同步记录患者流行病学史、核心症状、体温、处置措施、实验室检测结果、患者去向，记录留存时间符合传染病管理相关要求。居家护理记录是互联网+护理服务模式下的法定病历资料，需纳入医疗机构病历体系统一管理，覆盖所有上门提供的护理服务场景。记录内容包括服务对象基本信息、服务申请时间、上门服务时间、服务地点、上门护士资质信息、患者居家环境评估、生命体征评估、实施的护理操作内容、操作过程、操作后患者状态、居家护理注意事项告知、患者/家属确认签名、医疗废物处置情况。每次上门服务前需评估患者病情是否符合居家护理适应症，携带必要的急救物品与设备；操作过程严格遵循临床护理规范，以上门更换胃管为例，需记录插管前鼻腔黏膜评估情况、生命体征、插管长度、插管过程顺利程度、插管后确认胃管位置的方法（回抽胃液、气过水声听诊、水下无气泡溢出）、固定情况、患者有无不适，向家属告知胃管日常护理注意事项后由家属确认签名；服务过程中如患者出现病情突变，需立即停止操作，采取必要的现场急救措施，同时拨打120转诊至就近医疗机构，记录病情变化时间、采取的急救措施、转诊时间、接诊医疗机构信息，向家属告知相关情况并取得理解；服务过程中产生的医疗废物需全部带回医疗机构按规范处置，记录医疗废物种类、数量、院内交接情况，严禁随意丢弃在患者家中。针对临床常见的特殊场景，需严格按照规范记录，避免出现法律风险：患者或家属拒绝接受治疗、护理措施时，需详细记录拒绝的时间、医护人员向患者/家属告知的内容（明确说明拒绝措施可能引发的风险与不良后果）、患者/家属的明确态度，尽量取得患者/家属签署的拒绝医疗知情同意书；如患者/家属拒绝签字，需记录“已向患者/家属充分告知拒绝XX治疗/护理的潜在风险，包括但不限于XX（具体风险如压疮、血栓形成、病情加重、出血等），患者/家属表示理解风险但仍坚持拒绝，且拒绝签署知情同意书，现场有值班医师XX、护士XX共同见证”，由两名在场医护人员双签名确认。发现患者私自离院时，需记录发现离院的时间、通知主管医师与家属的时间、联系患者的情况、告知家属的离院风险、科室采取的后续处置措施（报告保卫部门、医疗管理部门等），不得简单记录“患者外出”。死亡患者护理记录需准确记录医师确认的心跳呼吸停止时间、患者死亡前病情变化过程、抢救措施实施情况、尸体护理情况、家属状态，患者死亡后6小时内完成记录，确保记录的死亡时间、抢救过程与医师记录保持一致。护理文书质量控制需建立三级质控体系，实现智能质控与人工质控结合，持续提升记录质量。一级质控由责任护士承担，每班下班前对当