老年吸入性肺炎专家讲座

吸入性肺炎随不一样年纪改变老年吸入性肺炎专家讲座第1页年纪增加老年人因肺炎住院百分比增加老年吸入性肺炎专家讲座第2页误吸是老年肺炎最主要危险原因尽管新强效抗生素不停问世,肺炎依然是老年人群常见死亡原因。老年人肺炎发病率高且病死率高,与一些相关原因相关,包含合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。老年吸入性肺炎专家讲座第3页神经科病房吸入性肺炎多见长久护理机构取得性肺炎患者中符合吸入性肺炎诊疗患者有134例(30％),其中72％患者有神经系统病变(包含脑血管意外、痴呆、帕金森综合征、阿尔茨海默病、多发性硬化、智力障碍和脑部肿瘤)造成吞咽功效障碍。老年吸入性肺炎专家讲座第4页误吸(aspiration):误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包含显性误吸和隐性误吸。老年吸入性肺炎专家讲座第5页吸入性肺炎包含两种情况：aspirationpneumonitis（Mendelson’ssyndrome)aspirationpneumonia老年吸入性肺炎专家讲座第6页吸入性肺炎AspirationPneumonitis

AspirationPneumonia

机制吸入无菌胃内容口咽定植菌吸入病理过程胃酸造成肺损伤细菌引发炎症反应病因意识障碍吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱影响人群主要是青年人群老年人群吸入类型显性隐性临床特点吸入后出现干咳、气道痉挛等细菌性肺炎表现老年吸入性肺炎专家讲座第7页流行病学因吸入原因引发肺炎占CAP6%～9%，HAP20%～30%。而来自长久护理机构因肺炎住院患者30%为吸入性肺炎。

另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年随访，22%发生吸入性肺炎。居住在护理院最高，达44%。JAmGeriatrSoc;54(2):296-302.Dysphagia1998;13(2):69-81.吸入性肺炎病死率可达40%～60%老年吸入性肺炎专家讲座第8页引发老年吸入性肺炎原因1.神经源性功效异常2.意识障碍3.口腔定植菌4.机体免疫情况下降5.吞咽困难6.胃食管反流7.气管插管、机械通气8.鼻饲饮食及胃造瘘老年吸入性肺炎专家讲座第9页一、神经源性功效异常咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷老年吸入性肺炎专家讲座第10页一、神经源性功效异常咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现保护性动作,以去除气道异物,P物质在咳嗽反射中起到主要作用。咳嗽反射随年纪增加而逐步减弱老年吸入性肺炎专家讲座第11页TheLancet,1995;345(3)1447有吸入性肺炎史老年患者

诱导痰P物质浓度降低老年吸入性肺炎专家讲座第12页二、意识障碍脑卒中昏迷老年吸入性肺炎专家讲座第13页脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.,247(2):255-259静止性脑梗患者肺炎发生率较正常对照组显著增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗患者老年吸入性肺炎专家讲座第14页出血性卒中患者并发肺炎机会高于缺血性卒中患者Aslanyan等发觉，完全性前循环梗死能够预测肺炎。Hilker等认为大脑中动脉区域大面积脑梗死患者肺炎发生率最高。另外一项研究报道，脑干卒中患者更轻易发生早期肺炎（P=0.04)老年吸入性肺炎专家讲座第15页上呼吸道结构异常食道病变食管-气管瘘三、局部解剖异常老年吸入性肺炎专家讲座第16页四、口咽定植菌:负荷量大口腔感染性疾病口腔卫生差日常活动降低营养不良鼻饲口腔定植菌负荷量老年吸入性肺炎专家讲座第17页四、口腔定植菌:菌群改变正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌借居,如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现,且发觉率低于2％。但随年纪增加革兰阴性杆菌分离率增高,65岁以上老年人可达20％,其它为金黄色葡萄球菌发觉率亦有所增加,患有基础疾病老人带菌率更为增多。上呼吸道菌吸入是引发肺部感染主要路径老年吸入性肺炎专家讲座第18页五、机体免疫情况下降当前认为衰老造成免疫功效失常主要与T淋巴细胞相关，60岁以后外周循环中淋巴细胞只有青年时70%，相关研究显示T细胞对活化反应能力下降,有效活化静止B细胞能力也下降。老年吸入性肺炎专家讲座第19页MeiselC,SchwabJM,PrassK,etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci,,6:775一786卒中后免疫抑制促发感染经过神经内分泌免疫网络老年吸入性肺炎专家讲座第20页五、机体免疫情况下降刘建.内科急危重症杂志，，3:68-70老年吸入性肺炎专家讲座第21页六、吞咽困难老年人群中，超出10%主诉有吞咽困难引发吞咽困难最常见原因是脑卒中约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见危险原因。老年吸入性肺炎专家讲座第22页六、吞咽困难脑卒中药品和/或疾病造成意识改变牙齿缺失或义齿不适当食管疾病食管以及上胸部侵入性诊疗和治疗办法老年吸入性肺炎专家讲座第23页急性脑卒中隐性误吸发生率老年吸入性肺炎专家讲座第24页七、胃食管反流服用各种药品老年人基础疾病胃食管反流苯二氮卓硝酸盐非甾体抗炎钙通道阻滞剂抗忧郁药老年吸入性肺炎专家讲座第25页八、气管插管、机械通气气管插管可直接损伤咽喉部,破坏了气道自然防御功效和纤毛去除细菌能力,消弱了咳嗽反射机制,同时妨碍了会厌和声门关闭及吞咽功效协调性,聚集在咽部分泌物顺着插管进入声门之下,堆积在气囊之上。老年吸入性肺炎专家讲座第26页八、气管插管、机械通气应用H2受体阻断剂等药品，使胃液pH值改变，造成胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎主要诱因。Nam等观察到机械通气患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提醒胃内容物吸入；有证据表明89%机械通气患者3天内最少发生过1次误吸。CritCareMed;34(4):1007-15.老年吸入性肺炎专家讲座第27页九、鼻饲饮食及胃造瘘胃管插入使呼吸道和口腔分泌物增加

使食管相对关闭不全,胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺胃管留置更深入减弱了咽反射

胃管固定不牢会造成胃管意外脱落,增加反流机会。

胃造瘘一样能够引发吸入肺炎老年吸入性肺炎专家讲座第28页易发生营养不良、脱水、误吸等。造成水、电介质紊乱，人体水分不足，可使痰液黏稠，加重排出困难.老年吸入性肺炎专家讲座第29页临床表现误吸肺炎影像学特点病原学老年吸入性肺炎专家讲座第30页一、误吸误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现呼吸道症状（如咳嗽和发绀)或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部气过水声);而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。老年吸入性肺炎专家讲座第31页二、肺炎大多数老年肺炎缺乏经典肺炎症状和体征，约有50％患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有老年肺炎患者仅有轻度咳嗽、咯痰、呼吸困难;而有时非呼吸道症状较为突出，如冷淡无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。老年吸入性肺炎专家讲座第32页老年肺炎症状和体征较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)较常见（>65%)老年吸入性肺炎专家讲座第33页三、影像特点卧位:上叶后段或下叶背段立位:下叶基底段为主炎症阴影NEnglJMed，，344（9)：665老年吸入性肺炎专家讲座第34页老年吸入性肺炎基础疾病多

老年肺炎患者大多数并存有基础性疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌等。肺炎常在此基础上发病,因而病情易被原发病掩盖,致使确诊时间延误较长。老年吸入性肺炎专家讲座第35页老年吸入性肺炎并发症多

因为老年人常同时患有各种疾病,所以发生肺炎时会使症状复杂化,常可并发呼吸功效衰竭、消化道出血、脱水、电解质紊乱、昏迷、休克、多器官功效衰竭。老年吸入性肺炎专家讲座第36页诊疗及治疗吸入试验吞咽功效咳嗽反射抗菌药品治疗标准老年吸入性肺炎专家讲座第37页一、吸入试验进行吞水试验时受试者10s内饮用10mL水，假如饮水过程没有中止，没有发生误吸，为正常试验结果，其敏感度和特异度分别为72％和70％。Kikuchi等用同位素检验法将含有同位素氯化铟膏状物黏附于患者牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不宜普通临床应用。老年吸入性肺炎专家讲座第38页二、吞咽功效吞咽激发试验(SPT):将细导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，依据吞咽运动出现时间判断有没有吞咽障碍。在有肺炎史老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史老年人)比较，出现吞咽动作时间需要(5.2±0.6)秒，而对照组为(1.2±0.1)秒。电视荧光透视吞咽检验(Videofluoroscopicswallowassessment，VFSS),VFSS经过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段解剖和吞咽生理。患者端坐位，采取侧位及前后位观察。患者通常服用钡，依据耐受性逐步增加体积。通常在检验中把钡剂与不一样稠度液体和食物混合。试验中经过监视器观察图像。老年吸入性肺炎专家讲座第39页三、咳嗽反射枸橼酸超声雾化吸人试验:可用来评价咳嗽反射，以不一样浓度枸橼酸作超声吸人，每个浓度各吸人1min，计算引发咳嗽时间及药品浓度，老年组引发咳嗽浓度显著增高，有报道对照组为(2．6±4．0)mg／ml，而有肺炎史老年人则>360mg／ml。老年吸入性肺炎专家讲座第40页老年吸入性肺炎预防康复训练口腔卫生管饲饮食药物管饲饮食患者吸入性肺炎预防机械通气患者吸入性肺炎预防感染控制-洗手疫苗老年吸入性肺炎专家讲座第41页四、吸入性肺炎

——抗菌药品治疗标准普通需要对阴性杆菌有效药品:头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征:牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。MARIK,NEnglJMed,344(9):665-9,

老年吸入性肺炎专家讲座第42页吸入肺炎病原学有一项相关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究革兰氏阴性肠杆菌科细菌：49%，厌氧菌：16%，金葡菌：12%。长久住院患者或者护理机构患者口咽部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植增加，常见致病革兰阴性杆菌包含流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌等El-solhAmJRespiraCritiCareMed，167（12)：1650-5老年吸入性肺炎专家讲座第43页Sumi等发觉64．5％老年牙病患者(89／138)尖牙菌斑中分离到潜在呼吸道致病菌，主要包含金黄色葡萄球菌(25．4％)、肺炎克雷伯菌(18．1％)、铜绿假单孢菌(18．1％)和阴沟肠杆菌(11．6％)Segal等发觉老年留置鼻胃管患者空腹胃液标本致病菌阳性率为74％，主要为变形杆菌(26％)和大肠杆菌(22％);口咽部致病菌分离率为69％，主要为变形杆菌(24％)和铜绿假单胞菌(2l％)，老年吸入性肺炎专家讲座第44页吸入性肺炎性质抗菌药品小区取得性吸入性肺炎呼吸喹诺酮头孢三嗪小肠梗阻、抗酸药药应用时出现吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶长久住健康保障机构出现吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶牙周炎、脓臭痰及酗酒者出现吸入性肺炎。哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南呼吸喹诺酮或头孢三嗪+克林霉素或甲硝唑四、吸入性肺炎

——抗菌药品治疗标准MARIK,NEnglJMed,344(9):665-9,

老年吸入性肺炎专家讲座第45页抗生素对厌氧菌敏感性

药品拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,老年吸入性肺炎专家讲座第46页吸入性化学性肺炎-激素因为患者吸人无菌性胃内容物,造成急性肺损伤与意识水平显著相关,常有误吸事件。小剂量糖皮质激素短期应用老年吸入性肺炎专家讲座第47页一、康复训练对神志清醒能配合患者予指导各种吞咽功效训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。老年吸入性肺炎专家讲座第48页二、口腔卫生主动口腔护理不但能够降低潜在致病微生物定植，降低细菌负荷，从而降低吸入肺炎发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎降低40%。老年吸入性肺炎专家讲座第49页三、管饲饮食对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复老年人,能够考虑进行短期鼻饲饮食。没有数据表明经胃造瘘管饮食患者肺炎发病率低于鼻胃管。

老年吸入性肺炎专家讲座第50页四、药物辣椒素辣椒素是提取自红辣椒刺激性物质，经过刺激主要位于多模式C型纤维vanilloid受体1，开启神经元兴奋、前炎症介质释放、受体去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉豚鼠喉部施与辣椒素，可经过P物质释放上调上气道保护性反射。在合并危险原因患者食物中加入少许辣椒素，可改进吞咽反射，有利于预防吸入性肺炎。试验1:经过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发觉辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射潜伏期。Lancet.1993;341:432.试验2:每餐前服用1.5ug辣椒素，连续4周，发觉吞咽反射和咳嗽反射敏感性都有改进。JAmGeriatrSoc.;53:824-828.老年吸入性肺炎专家讲座第51页四、药物叶酸

1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病效应，其选择了25名最少发生过两次吸入性肺炎患者，服用叶酸5mgbid，连续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染)患者，经过两年治疗，吞咽反射潜伏期显著改进，试验组及对照组均无肺炎发生。结论和提议：对于叶酸缺乏患者，补充叶酸是一个低成本、低风险预防办法。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行随机对照试验]AmGeriatrSoc.;49:1739-1740.老年吸入性肺炎专家讲座第52页四、药物茶碱1项随机对照试验在64名居住在护理院患者连续28天应用茶碱200mg/d，发觉茶碱组28天时吞咽反射潜伏期显著改进。JAmGeriatrSoc.;52:1787-1788.结论和提议:茶碱不良反应主要是神经和心脏毒性。当前尚缺乏临床试验评定其有效性、耐受性和成本效益。老年吸入性肺炎专家讲座第53页四、药