呼吸道感染抗生素治疗的选择

下呼吸道感染抗生素治疗的选择下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于抗生素的抗菌治疗抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度)抗生素在MIC值以上维持的时间ß内酰胺类抗生素头孢菌素类在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25%02青霉素及其衍生物在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/2001ß内酰胺类抗生素头霉素:头孢西丁碳氢霉烯类：亚胺培南联合西司他丁合成泰能，可减少肾毒性，尿中回收60%~75%(亚胺培南在肾小管刷状缘为去氢肽酶-1代谢失活，活性回收率低，仅7~15%)氨基糖苷类卡那霉素：渗入支气管分泌物较少庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30%不单用，作为联合用药氟喹诺酮类大环内酯类有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度新一代大环内酯类更好大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L)血液 呼吸道 血/呼吸道单击此处添加小标题红霉素 4.6 2.6 56.5%单击此处添加小标题罗红霉素 9.1 5.6 61%单击此处添加小标题克拉霉素 2.24 12.6 6倍单击此处添加小标题阿奇霉素 0.4~0.45 3.9 8.5倍单击此处添加小标题大环内酯类（杀菌)抑菌作用的基础TimeDependent在炎症组织中:Timelevel大于MIC的时间长炎症时机体的趋化作用和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位新大环内酯类在细胞和组织内浓度高，阿奇霉素口服3~5天，第12天在白细胞及吞噬细胞中仍能测得一定浓度院内感染肺炎(HAP)

HAP主要病原菌克雷伯菌绿脓杆菌葡萄球菌流感嗜血杆菌在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌,耐药性强,耐药谱广。

呼吸机相关肺炎(ICU)G-杆菌占70~80%病死率高达41%胃

咽

下呼吸道逆向性内源性感染途径占29%细菌对抗菌药物产生耐药的三大机制产生ß内酰胺酶水解抗生素细菌细胞外膜通透性改变,阻止抗生素进入。细胞浆外排作用抗生素结合靶位PBPs改变几种主要病原菌耐药机理肺炎链球菌:PBP1a、2b、2x基因变化金葡菌:产酶、PBP变化、外排作用肺克:产ß内酰胺酶绿脓杆菌:前述三大机制外，加上产生生物膜G-肠道杆菌:主要产生ß内酰胺酶当前细菌产生的ß内酰胺酶已200多种超广谱酶ESBL有些产Bush1组AmpC酶，可水解青霉素，1、2.3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush1组AmpC，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2.3代头孢菌素耐药，使治疗困难上海地区2000年11家医院18533株中肠杆菌、枸掾酸杆菌、克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率%头孢噻肟 34-47单击此处添加正文。01头孢曲松 34-56单击此处添加正文。02头孢他啶 21-41不动杆菌对第三代头孢菌素耐药率45-60%03HAP抗生素的应用葡萄球菌： MRSA MRSA成人 82~98% >70%儿童 38%克林霉素、万古霉素(可联合磷霉素)HAP抗生素的应用肺炎克雷伯菌：第2、3代头孢菌素、泰能肠杆菌：大肠杆菌、枸掾酸杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌：舒普深、头孢他啶、3.4代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南。(可联合氨基糖苷类、哌拉西林)社区获得性肺炎(CAP)

儿科CAP主要病原菌(儿科医院2000年1月至2001年6月)流感嗜血杆菌及副流感嗜血杆菌肺炎链球菌支原体金葡菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌儿科医院2000.1~2001.6肺炎病原菌1372株分析流感嗜血杆菌24.7% 表葡菌 9%肺炎克雷伯菌17.4% 绿脓杆菌 5%金葡菌 13.8% 阴沟杆菌 5%肺炎球菌10.7% 卡他莫拉菌 4%副流感杆菌 10.5% 不动杆菌 3%流感和副流感杆菌流感嗜血杆菌 24.7%1副流感嗜血杆菌 10.5%22月~4岁发病最多31~5月份高峰,6~8月份低峰4对氨卞西林及其衍生物耐药5肺炎链球菌青霉素敏感 53.3%低耐 37.5%高耐 4%(E-test)血清型：19F,23F,6A,14,6B,19,18C,35F,11A,等PRSP与大环内酯类抗生素实验室：大环内酯类PRSP的MIC近年来有升高，但临床应用常有效，未有死亡病例（因合并症或并发症死亡者例外)尤其和头孢菌素联合应用更有效。研究发现大环内酯类MIC受PH影响加入50%人血清后，MIC值下降数倍，尤其阿奇霉素可下降2~6倍，成为敏感。（Chest1999)血清MIC不能完全符合细胞内和组织内MIC。体外MIC不能完全符合体内MIC。实验室药敏与临床符合率70%PRSP和DRSP对大环内酯类药敏与型别有关。

临床疗效的重要性青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)引起的CAP患者用大环内酯类抗生素治疗不断取得成功,表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果,而应当根据临床试验的结果Chest1999;116:535-538卡他莫拉菌(67株)产ß内酰胺类 95.2%可水解青霉素、氨卞西林、阿莫西林等。对新大环内酯类、2.3代头孢菌素有效，对酶抑制剂复合物有效卡他莫拉菌1991年英国Mitchelemor在小儿切除的化脓性扁桃体中分离出50%1993年美国报道引起婴儿致死性肺炎1994年美国Schgal在小儿肺炎64株病原菌中有14株(21.9%)支原体肺炎发病率(包括混合型肺炎)90年代中期 17.8%22%2001年 33%40%2000年 30%38%儿科医院近年支原体肺炎特点:有重型表现及并发症大量胸水(肉眼及生化似结核性胸水)肝功能异常:偶见重症肝炎小婴儿发病不少<6月16.5%<1岁25.2%新生儿21天大环内脂类的非抗菌效应呼吸道:增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌(Hellwell1994)，促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa1992)。增加NK细胞活性。发挥PMNs的抗炎作用对绿脓杆菌的作用:不直接杀菌,起到间接抑菌作用抑制绿脓杆菌外被多糖(Glycocalyx)

减少其类粘蛋白多糖(MEP)的

合成(Tchimiya)。抑制绿脓杆菌生物被膜(Biofilm)的合成治疗非结核分支杆菌(NTM)感染近年NTM感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌复合体(MAC)占95％以上，传统抗结核药对NTM效果不佳。治疗要用阿奇霉素及乙胺丁醇;或阿奇霉素＋利福布丁、环丙沙星等有免疫调节剂作用:已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗用于炎症、免疫相关性疾病如下:Crohn’s病哮喘:成人23例(Miytaka)口服红霉素

600mg/dx10周，有效降低气道反应。慢性肺部炎症:支扩继发感染的治疗红霉素400～600mg/dx8周。

联合其他疗法用于某些肿瘤的治疗,已

有报道(Craft1997)。多发性骨髓瘤用大环内脂类后可诱发骨髓瘤细胞死亡。治疗淋病单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。

近年支原体肺炎特点有季节性流行小婴儿发病不少，<6月16.5%，<1岁25.2%新生儿，20天有重型表现并发症欧美胸科学会CAP抗生素应用方案大环内酯类或头孢菌素类单用单击此处添加文本具体内容大环内酯类联合ß内酰胺类支原体、衣原体、军团菌国外:成人用红霉素4g/日单击此处添加文本具体内容国内:成人用红霉素1.5g/日(上海)加希舒美或克拉霉素儿科CAP抗生素应用氨卞西林、优立新、哌拉西林、2GC.新大环内酯类(阿奇霉素)流感及副流感:青霉素、1GC实验室红霉素不敏感,临床上有效肺炎链球菌CAP不明原因:ß内酰胺类，支原体可能:希舒美联合ß内酰胺类静脉用红霉素0.25~0.5g/日，联合希舒美目前欧美国家CAP治疗方案超短程静脉用抗生素后，即改口服近年来支原体肺炎猛增,社区肺炎中15-30%,-70%-80%建议方案：新大环内酯类单用ß-内酰胺类+新大环内酯类儿童CAP治疗综述美国波斯顿儿童医院感染科Dr.KennethMclntosh

对于3周~3个月的婴儿和5~15岁的儿童肺炎，除非出现了脓毒症或胸部X线片显示有肺叶浸润（有或无渗出)，大环内酯类是最合理的首选抗生素。NEnglJMed,Vol.346,No.6.Feb.7,20021998年Baldwin等研究口服希舒美患者经支气管镜取粘膜,测定希舒美粘膜内浓度。通过灌洗术,取得肺泡巨噬细胞和覆盖在肺泡上皮细胞,测定细胞内药国外专家的一些观点肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度,持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要根据阿奇霉素的药代动力学特点,如果以≤32mg/L作为其药敏临界浓度标准,那么临床医师就能更合理地选择抗生素,使疗效最优化。

TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)Chest1999;116:535-538大环内酯类的非抗菌效应呼吸道:增强气道粘膜纤毛运动,减少粘膜分泌(Hellwell1994)促进局部吞噬细胞的数量,增强其功能并产生细胞因子,降低多种炎症反应(Ichikawa19