肩和上臂水平的肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读

诊疗规范·指南解读肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读肩袖损伤·肩峰撞击·诊断防治·指南解读汇报时间：2026课程导览COURSEOVERVIEW·呈现全课结构，建立认知框架01认识肩袖损伤破除误区建立认知02分型与诊断循证路径精准定位03治疗与康复分层策略全程管理04指南更新与展望前沿要点临床启示认识肩袖损伤肩痛≠肩周炎，肩袖损伤才是主因01分型与诊断主动受限、被动正常是鉴别关键02治疗与康复要动不要静，运动控制是核心03指南更新与展望个体化精准治疗是未来方向04解剖基础肩袖四肌是肩关节稳定核心肩袖由四块肌肉及其肌腱构成，像袖套一样包裹肱骨头，维持肩关节动态稳定。1冈上肌负责启动外展2冈下肌参与外旋3小圆肌参与外旋4肩胛下肌负责内旋任一肌腱损伤都可能打破力偶平衡，导致活动痛与力量下降临床评估：先明确肩袖四肌的解剖与功能，再结合症状判断具体受损肌腱肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读07/21流行病学数据患病率约5.5%至10.1%肩袖损伤是肩部疼痛最常见的原因之一，流行病学研究将其量化为——普通人群·肩袖全层撕裂患病率5.5%~10.1%且随年龄增长明显上升，年龄是关键相关因素肩痛人群中·肩袖损伤占比65%~70%远高于“肩周炎”的直觉判断临床提示肩痛患者应优先考虑肩袖损伤的可能，而不是简单归因于冻结肩；早期识别与规范转诊能减少漏诊和误诊。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读08/21误区辨析肩痛不等于肩周炎临床上常把肩痛统称为“肩周炎”，但肩袖损伤与冻结肩的病理和预后完全不同。1肩袖损伤以主动活动受限为主主动活动受限被动活动大多保留2冻结肩主动、被动均受累主动活动明显受限被动活动明显受限把肩袖损伤误当肩周炎，可能导致过度牵拉、延误修复时机。破除“肩痛即肩周炎”的误区，是规范诊疗的第一步。采集体征时应区分主动与被动活动范围，并结合疼痛部位与力量下降综合判断。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读09/21临床分型SECEC分型系统指导决策SECEC分型系统是肩袖损伤的常用分型方法01分类依据依据撕裂的程度与形态进行分类，为治疗方案选择提供结构化依据。02处理策略差异部分撕裂与全层撕裂的处理策略不同；巨大撕裂还需评估肌腱回缩与脂肪浸润程度。03分型的目的不是贴标签，而是为保守、手术与康复方案提供共同语言。04临床解读原则结合患者年龄、活动需求和肌腱质量综合解读，避免仅凭分型直接决定手术。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读10/21影像学评估脂肪浸润分级指导修复决策肌腱的脂肪浸润程度直接影响修复成功率和远期预后。Goutallier分级通过影像学评估肌肉内脂肪浸润比例正常不同程度脂肪浸润分级重度脂肪浸润脂肪浸润越重肌腱组织质量越差修复后再撕裂风险越高术前常规评估在制定手术方案前，应常规评估脂肪浸润等级，为手术适应证与预后判断提供依据。重度浸润需替代策略重度浸润对重度浸润病例，单纯修复可能效果有限，需考虑替代策略。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读11/21诊断路径·体格检查空罐试验快速筛肩袖损伤体格检查是肩袖损伤诊断的第一道关卡。两项关键查体试验以敏感性与特异性数据支撑其筛检价值：查体时应结合试验结果与症状、体征综合解读，不应单独依赖某一项检查。规范的体格检查流程能帮助缩小鉴别范围，并为影像学检查提供方向。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读12/21空罐试验评估冈上肌功能约80%敏感性敏感性较高，适合作为筛查手段。坠臂试验阳性提示价值约97%特异性特异性高，阳性时对全层撕裂有较强提示价值。影像学检查MRI是诊断金标准当临床怀疑肩袖损伤时，影像学检查用于确认撕裂部位、大小与回缩情况。金标准MRI——诊断金标准可清晰显示肌腱形态、信号改变及脂肪浸润程度，是确诊肩袖损伤的核心依据。初步筛查X线——间接征象线索虽不能直接显示肌腱，但肩峰下间隙

<5mm

常提示全层撕裂，可作为初步筛查线索。合理影像路径①

先X线评估骨性结构与间接征象②

再MRI明确软组织损伤细节③

避免过度或不足检查把握检查层级，不漏诊、不滥查肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读13/21保守治疗策略保守观察十二周是起点80%~85%肩袖损伤中退行性病变占比保守策略覆盖绝大多数患者12周保守观察期期间规律随访评估疼痛与功能变化约75%规范保守治疗的成功率对多数肩袖损伤是合理的初始选择“要动不要静”

2025年国际指南：在可耐受范围内保持肩关节活动与运动控制训练，而非长期制动12周观察期后的随访决策路径规律随访评估观察期内定期评估疼痛与功能变化若症状持续改善可继续保守管理若无改善或加重需重新评估手术指征肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读14/21治疗策略·手术干预关节镜手术需明确适应证手术指征保守治疗失败肌腱撕裂影响功能急性外伤性全层撕裂关节镜手术是重要的治疗选项适应证需综合判断，而非单纯依据影像结果患者年龄活动需求撕裂大小回缩程度脂肪浸润等级非单纯影像结果决定关节镜下肩袖修复实现肌腱止点重建，恢复力偶平衡术前充分告知说明修复方式选择与术后康复路径，管理患者预期并非所有撕裂都需要手术——适应证把握是疗效的关键肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读15/21手术策略·缝合固定方式缝合方式选择需个体化单排缝合操作相对简洁

Single-Row技术门槛与操作复杂度相对较低，缝合步骤相对简洁，是经典的镜下固定方式。操作相对简洁，易于完成双排缝合利于腱骨愈合

Double-Row可扩大肌腱与骨面的接触面积，在生物力学上更利于愈合。接触面积更大，生物力学更利于愈合术式选择依据

个体化决定，而不是一概而论1撕裂形态撕裂的形状与大小2肌腱质量肌腱组织的条件评估3活动需求患者的功能期望无论采用哪种缝合方式，术后均需配合规范的康复方案，才能获得满意功能。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读16/21围手术期管理ERAS模式缩短住院时间ERAS应用于肩袖修复围手术期：综合措施优化疼痛管理多模式镇痛，控制术后应激减少引流管与尿管使用减少管路相关不适与风险早期活动指导促进术后功能恢复综合措施有助于减轻术后应激，促进功能恢复。路径目标ERAS路径·术后住院时间≤3

天（在合适的患者中）提高床位利用效率降低院内感染风险围手术期团队协作外科麻醉护理康复|将ERAS原则落实到宣教、手术与出院各环节。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读17/21术后康复康复训练以运动控制为主术后康复与手术同等重要以运动控制和渐进负重为主线，按愈合进程分期推进早期保护下被动活动在保护下进行被动活动，避免粘连中期主动活动·稳定训练逐步加入主动活动与肩胛稳定训练后期肌力·功能动作强化肌力与功能动作“要动不要静”2025年国际指南理念贯穿康复全程：关键在于根据愈合进程调整活动强度而非一味制动或过早激进训练——规范康复计划能减少再撕裂，帮助患者恢复日常与运动能力肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读18/212025国际肩袖损伤相关指南·核心理念2025指南强调动态治疗2025年发布的国际肩袖损伤相关指南，将治疗理念从传统保守治疗范式整体更新：静养制动要动不要静指南要点多数退行性肩袖损伤可在可控疼痛下进行运动训练，不必严格卧床或悬吊固定。运动控制训练的价值维持肌肉激活改善关节活动度为力量恢复打基础理念影响改变了传统保守治疗的处方逻辑，也影响了手术后的早期康复策略。临床实施应根据疼痛反应，个体化调整训练负荷。肩和上臂水平肌肉和肌腱损伤疾病防治指南解读19/21循证指南与展望AAOS指南强化循证评估2025年8月AAOS发布肩袖损伤相关指南，强调以循证证据指导诊断、治疗与康复决策。指南分级推荐体格检查分级推荐影像学检查分级推荐保守治疗时机分级推荐手术适应证分级推荐临床提示：减少低价值