围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识

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读围手术期VTE防治与药学监护专家共识防治策略·药学监护·多学科协作·规范用药汇报时间：2026课程导览01共识背景与VTE危害认识疾病负担02风险评估与分层体系掌握评估工具03预防策略与药物选择分层实施预防04药学监护核心要点落实全程监护05特殊人群防治策略个体化用药06多学科协作与实施路径构建防治体系01共识背景与VTE危害围手术期VTE是住院患者常见并发症及死亡的重要原因共识培训共识聚焦围术期VTE防治权威出处中国药师协会围手术期用药工作委员会制定，发表于《医药导报》2025年第44卷第11期。循证方法采用GRADE系统分级证据质量与推荐意见，确保每条建议可回溯。内容定位聚焦围手术期VTE防治，从药学角度系统评价抗凝药物在不同手术、不同生理病理人群中的合理使用与监护要点。覆盖范围针对多学科合作VTE防治模式、药师职责与任务、常用抗凝药物及药学监护、特殊人群防治等16个临床问题提出具体推荐意见。药师价值既是一部药物选择参考，也是一份监护操作手册围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识04/24共识培训VTE围术期危害不容忽视危害定位第三大VTE是围手术期死亡原因30%肺栓塞急性期死亡率50%幸存者发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率与漏诊10%–40%未预防的普通外科手术患者深静脉血栓发生率5%合并高龄、肿瘤、VTE病史等风险时，致死性肺栓塞发生率最高可达70%的深静脉血栓无症状；出院后延迟性VTE进一步增加管理难度经济负担3–5天VTE并发症平均延长住院日2–3倍医疗费用增加骨科、肿瘤等高危手术影响尤其显著认识疾病负担，是药师主动参与围术期血栓防治的第一步。围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识05/2402风险评估与分层体系精准的风险评估是开展血栓预防的基石风险评估Caprini评分锚定风险分层Caprini评分是外科VTE风险分层首选工具，覆盖40余项危险因素，按严重程度赋1–5分。0–1分低危2分中危3–4分高危≥5分极高危骨科大手术风险突出15.7%–58.2%全髋关节置换术后DVT发生率>30%髋部骨折手术发生率超过此水平术前即应启动评估与预防非手术患者：Padua模型非手术患者推荐

Padua模型，总分≥4分判定高危。所有年龄≥13岁住院患者均应评估，关键动态节点：入院后24小时内术前24小时转科术后24小时围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识07/24出血评估出血风险需与血栓同评患者自身高危因素活动性消化道溃疡血小板减少（低于

100×10⁹/L）未控制的高血压严重肝肾功能不全手术相关高危因素高血运脏器切除大血管周围复杂解剖手术现状出血风险未降前，药物预防可能加重出血。做法优先

机械预防，待出血风险降低后及时转换为药物预防。非瓣膜性房颤患者辅以HAS-BLED评分0–2分低出血风险≥3分高出血风险出血风险高并非抗凝绝对禁忌——干预可逆因素后，需再次评估血栓与出血的获益比。围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识08/24风险评估与分层预防四级风险对应分层预防低危Caprini0–1分早期下床活动即可，不推荐药物预防。无需药物中危Caprini2分以物理预防为主，酌情考虑低分子肝素。酌情药物高危Caprini3–4分物理预防联合药物预防，可选低分子肝素或磺达肝癸钠。联合预防极高危Caprini≥5分强烈推荐物理预防联合低分子肝素或直接口服抗凝药，必要时延长预防周期。强化联合分层管理打破一刀切模式：低危不过度抗凝，高危不预防不足。药师审核预防方案时，首先核对风险评估等级与预防强度的匹配性。围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识09/2403预防策略与药物选择分层预防是降低围手术期VTE风险的关键机械预防机械预防需规范操作时长基础且安全，覆盖中低危患者；高出血风险患者首选。三类措施与参数梯度压力弹力袜18–23mmHg脚踝压力标准；过膝优于膝下；每日检查皮肤间歇充气加压≥18小时/天每天至少18小时；下肢损伤、严重动脉硬化者禁用主动踝泵运动约10次/小时术后清醒即开始，每小时约10次高出血风险者先机械预防，出血风险下降后及时转为药物预防或联合使用。围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识11/24共识培训·药物预防药物预防按时机分层给药给药时机决定预防窗口手术类型决定是否启用药物用法用量给药时机普通肝素5000IU皮下注射，每日2次术前2小时低分子肝素每日1次皮下注射，按血栓风险与体重调剂量术前12小时磺达肝癸钠2.5mg皮下注射，每日1次术后6–8小时●

替代方案：小剂量阿司匹林不能耐受肝素类且无大出血风险者，可尝试小剂量阿司匹林

75–150mg

每日口服●

手术类型差异肝脏切除术在充分评估出血风险后应考虑药物预防；甲状腺切除术不建议常规使用抗凝药物围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识12/24围手术期抗凝管理桥接策略平衡停药风险核心矛盾长期口服抗凝者须在血栓复发与手术出血之间取舍停药与桥接高血栓风险人群房颤、机械瓣、VTE史：停华法林后予治疗剂量肝素桥接肝素停药时机术前

6小时

停普通肝素；术前

24小时

停低分子肝素椎管内麻醉术前停低分子肝素≥12小时，术后

12小时

恢复急诊手术快速逆转华法林维生素K静注或凝血酶原复合物普通肝素鱼精蛋白达比加群酯伊达赛珠单抗直接Ⅹa因子抑制剂凝血酶原复合物部分拮抗围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识13/2404药学监护核心要点药学监护是抗凝治疗安全有效的保障共识培训·药物分类抗凝药按机制分三类围术期抗血栓药物分三类抗凝药物抗血小板药物纤溶药物本页聚焦抗凝药物三类代表华法林维生素K拮抗剂经肝脏

CYP450酶代谢，药物相互作用多治疗窗窄、个体差异大，INR需维持

2.0–3.012–18

小时起效，36–48

小时达峰，5–7

天疗效稳定直接口服抗凝药DOAC达比加群酯利伐沙班阿哌沙班艾多沙班肝素类间接抑制凝血因子结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠药师须熟悉各类药代特点，为围术期转换提供剂量依据围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识15/24共识培训·安全监测监测指标筑牢安全防线血小板监测普通肝素、低分子肝素使用期间，每

2–3天

复查血小板计数警惕

肝素诱导的血小板减少症（HIT）INR监测华法林目标范围

2.0–3.0维持量是否足够需观察

5–7天

判断；合并用药变化时须复测抗Ⅹa因子监测低分子肝素治疗期间可监测抗Ⅹa因子活性，辅助剂量调整药师动作术后动态复查凝血功能、血小板与血红蛋白发现异常及时与医师沟通围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识16/24共识培训出血事件分级监测处置抗凝治疗最需警惕的不良事件是出血。术后每日监测三项指标：术后每日监测血小板计数Plt凝血功能PT/APTT血红蛋白水平Hb分级处置重大出血立即停药，启动逆转——华法林用维生素K，肝素用鱼精蛋白轻度出血评估风险获益，必要时减量或暂停一次，动态监测后恢复识别要点穿刺部位渗血消化道出血黑便或呕血颅内出血意识改变药师应在用药前向患者交代出血识别要点，提高早期发现能力围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识17/2405特殊人群防治策略特殊人群需要个体化的防治与监护策略特殊人群管理孕产妇首选低分子肝素首选方案低分子肝素

（如依诺肝素）不通过胎盘屏障哺乳期安全性高禁用药物华法林有致畸风险直接口服抗凝药缺乏妊娠期数据启动时机剖宫产高危产妇（肥胖、子痫前期）术后

6–12小时启动预防，持续至产后

6周联合弹力袜间歇充气加压装置出血与麻醉衔接产后出血风险高→延迟至

24小时后给药，监测凝血功能椎管内麻醉前停用低分子肝素

≥12小时，术后

12小时恢复给药围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识19/24特殊人群用药肾功能与老年个体化调量肌酐清除率分层CrCl<30

mL/min低分子肝素减量CrCl<20

mL/min禁用磺达肝癸钠严重肾功能不全改用普通肝素出血高风险人群年龄>75岁肾功能不全进展期肿瘤使用普通肝素时，监测

APTT

调整剂量。老年患者监护个体化方案血栓与出血风险同时升高，药师须结合肾功能、体重、出血史制定个体化方案。动态复评每

1–2周复查凝血功能与血常规，动态复评。围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识20/2406多学科协作与实施路径多学科协作是规范防治的落地保障协作机制多学科协作贯穿全程快速响应团队结合血栓风险评分与手术紧迫性，制定个体化方案。外科麻醉科药剂科药师桥梁功能术前参与Caprini评分术中肝素桥接衔接术后抗Ⅹa因子活性监测能力建设分工药师剂量调整相互作用管理特殊人群方案设计医师评估工具应用出血血栓平衡决策统一防治标准，减少实践偏差，提升同质化水平围手术期VTE防治策略与药学监护专家共识22/24共识培训规范路径保障患者安全评估节点入院

24小时内

完成基础风险评估，电子系统自动生成风险等级并触发预警。动态复评术前24小时、转科后24小时、术后24小时及病情变化时（感染、新增制动）均须复评。双