中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识

EXPERTCONSENSUS中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识解读诊断·治疗·随访·复发处理汇报时间：2026CONTENTS课程导览共识背景与沿革明确临床地位诊断评估建立影像学标准治疗策略确立综合模式手术技术规范清扫要点随访与复发处理明确监测策略前沿与展望呈现最新进展010203040506共识背景与沿革侧方淋巴结是中低位直肠癌局部复发的主要原因01共识解读侧方淋巴结转移是局部复发主因临床地位侧方淋巴结是中低位直肠癌常见转移部位，也是术后局部复发的主要原因。认识沿革1895年

Gerota首次提出侧方转移途径，后续解剖学与病理学研究持续证实该通路。转移率基线10%~25%多数报道的侧方淋巴结转移率区间报道差异源于1中低位直肠癌定义不一2肿瘤分期不同3LLND手术指征差异4新辅助放疗与否侧方淋巴结处理因此长期是直肠癌外科的争议焦点——理解这一背景，是把握后续诊断与治疗决策的起点。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识04/27共识解读2024版共识由42位专家修订修订班底编写组联合中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专委会与中国医促会结直肠病分会，在2019版基础上总结国内外经验与最新进展。方法学42位专家围绕诊断、治疗策略、随诊及复发处理4个方面修订，形成18条共识。42位专家4个修订方面18条共识采用美国预防医学工作组评价标准进行等级推荐，每项陈述至少由3位专家总结后提交专家组审议。待规范的临床问题中国主流策略为NCRT加TME，与日本预防性清扫策略存在差异——这正是共识需要明确的核心分歧。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识05/27诊断评估高分辨MRI是首选影像学评估手段02影像评估高分辨MRI是侧方评估首选初诊必查中低位直肠癌患者优先采用高分辨MRI评估侧方淋巴结，敏感性优于CT与PET-CT。推荐等级A级推荐100%同意率决策定位初始治疗策略制定前，常规完成盆腔高分辨MRI，作为分期与决策核心依据。质控要点规范衔接影像科与外科规范衔接专业判读由经验丰富影像医生判读综合解读结合临床病理高危因素综合解读，避免孤立解读单一影像指标中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识07/27共识解读以短径大于7mm为诊断依据影像学报告须常规覆盖四项内容A级推荐·同意率100%侧方有无肿大淋巴结位置髂内区、闭孔区、髂外区、髂总区短径恶性特征混杂信号、形态不规则圆形短径>7mm是主要临床诊断依据，但须结合恶性影像学特征与临床病理高危因素综合判断

B级推荐·同意率96%分层诊断路径C级推荐·同意率100%短径>7mm

→

临床诊断阳性短径<7mm

但具

2个以上恶性影像学特征

→

亦可诊断阳性不推荐单纯以临床病理危险因素作为诊断依据

——

分层思路旨在避免过度清扫，同时减少漏诊

——中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识08/2701020304共识解读独立危险因素强化影像学判断现状·问题单纯依赖单一指标判读侧方淋巴结，易漏判转移风险。对策·综合评估将短径、形态信号、肿瘤分化共同纳入风险评估。北大一院回顾性研究48%79例患者、112枚淋巴结术后病理证实转移（38例）多因素分析确认三项独立危险因素1肿瘤分化差2最大短径

≥7mm3密度或信号不均匀短径≥7mm者侧方型复发率对比短径≥7mm19.5%对照组4.9%低位直肠癌侧方淋巴结转移总体发生率16%~23%短径定阈值，形态与分化定风险中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识09/27治疗策略NCRT联合选择性LLND是临床诊断侧方转移的首选03共识解读NCRT加选择性LLND为首选首选治疗模式NCRT联合选择性LLNDA级推荐专家同意率100%专家同意率循证依据多项联合亚洲、欧美多中心研究证实，影像学存在侧方转移者采用该综合策略预后更优。决策转向摒弃「一刀切」预防性清扫转向依据影像学诊断与治疗反应分层决策，使新辅助治疗与手术清扫有机衔接中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识11/27新辅助治疗推荐长程放化疗优先于短程放疗推荐方案A级推荐常规分割长程放化疗联合或不联合新辅助化疗92%专家同意率不推荐B级·同意率92%短程放疗联合化疗单独使用新辅助化疗——仅作为全程NCRT的组成部分92%专家同意率协同要点制定新辅助方案时，明确放疗靶区与化疗药物选择，衔接后续手术时机与清扫决策长程放化疗对侧方淋巴结的退缩效果，是决定是否行选择性LLND的重要依据中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识12/27治疗决策NCRT后退缩决定是否清扫A级推荐NCRT后侧方淋巴结无显著退缩（含无法行NCRT者）推荐选择性LLND96%同意率C级推荐髂内淋巴结短径<4mm、闭孔淋巴结短径<6mm，或消失者可观察随诊100%同意率C级推荐合并侧方转移的dMMR/MSI-H患者免疫优先可优先尝试免疫治疗100%同意率评估须同一影像平台前后对比，结合短径变化与形态学特征，避免单次检查仓促决策。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识13/27共识解读未达诊断标准不推荐预防性清扫未达诊断标准不推荐预防性

LLNDB级推荐同意率100%四条禁忌证A级推荐·同意率100%01患者不能耐受大型手术02原发肿瘤无法达到R0切除03转移侧方淋巴结不可R0切除04存在不可R0切除的远处转移以全身治疗和支持治疗为主避免不必要的手术创伤同时动态评估转化治疗的可能性中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识14/27手术技术筋膜导向技术实现整块切除与神经保留04共识解读·清扫范围清扫范围锁定内组与闭孔组区域编号位置髂内动脉周围No.263膀胱上动脉分叉中枢侧263P/末梢侧263D闭孔No.283闭孔区髂外动脉周围No.293髂外动脉旁髂总动脉周围No.273髂总动脉旁腹主动脉分叉区No.280分叉处区域划分

REGIONALLYMPHNODES推荐范围临床诊断侧方转移一侧的内组（No.263）及闭孔组（No.283）淋巴结92%A级推荐专家同意率决策原则按影像学提示的转移位置决定具体清扫范围——「应扫尽扫」，同时避免不必要的扩大清扫，平衡根治性与功能保护。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识16/27共识解读筋膜导向技术实现整块切除技术核心以输尿管腹下神经膜、膀胱腹下筋膜及盆腔壁层筋膜为解剖基础，沿筋膜平面分离，实现淋巴结脂肪组织整块切除。循证等级B级推荐等级100%同意率临床价值完整切除淋巴结及脂肪组织的同时，减少血管、神经副损伤。开展条件具备盆腔解剖经验的中心逐步开展；结合腹腔镜或机器人平台高清视野，提升操作精准度与安全性。筋膜平面是安全清扫的解剖底线中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识17/27共识解读神经保留与血管保护并重神经保留常规行保留神经的LLND；怀疑受侵则切除受累侧双侧LLND时，尽可能完整或部分保留一侧盆腔自主神经B级96%同意率血管保护根据淋巴结是否累及血管，决策是否切除髂内血管前干或其内脏支双侧LLND应至少保留一侧膀胱上或下动脉，保障膀胱血供与泌尿生殖功能C级96%同意率功能保护直接影响术后排尿与性功能恢复，是评价手术质量的重要维度中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识18/27共识解读·术后管理术后病理阳性应追加NCRT触发条件术前未行NCRT，术后病理证实侧方淋巴结转移。推荐强度追加NCRTA级推荐100%同意率实施路径01评估转移状态病理报告出具后，及时评估侧方淋巴结转移状态02启动MDT讨论确认转移后，尽快启动放疗科、肿瘤内科MDT讨论03个体化安排与监测结合术后恢复与耐受性个体化安排，密切监测不良反应中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识19/27随访与复发处理随访影像学应常规报告侧方淋巴结状况05共识解读随访影像学须报告侧方淋巴结状况监测对象临床诊断侧方转移者，无论是否手术，随访均须动态关注侧方淋巴结变化。影像选择术后侧方复发监测优先

增强CT；存疑时以MRI、PET-CT（或PET-MRI）补充（B级推荐，同意率

100%）。报告规范外科与影像科共建随访报告模板，常规纳入侧方淋巴结位置、短径及形态特征，减少遗漏。观察随诊NCRT后观察者须严格按计划复查，早期识别侧方进展，避免延误干预窗口。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识21/27共识解读·复发处理侧方型复发参考局部晚期策略处理原则诊断与治疗策略参考复发及局部晚期直肠癌诊疗策略，依托

MDT平台综合评估决策依据复发病灶可切除性既往治疗史患者全身状况分层策略局限性侧方复发手术、放疗与全身治疗结合，制定个体化方案广泛复发或合并远处转移以全身治疗为主，追求长期疾病控制与生活质量平衡循证现状：高质量证据仍有限，共识呼吁开展更多临床研究；外科医生须与放疗科、肿瘤内科保持密切协作中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识22/27前沿与展望从解剖导向迈向生物学导向的精准决策06共识解读·治疗策略侧方淋巴结存在治疗抵抗现状LLNs对NCRT反应显著弱于MLNs放射学退缩率41.5%LLNsMLNs

仅为72.3%，差距显著病理残留率63.2%LLNsMLNs

仅为28.6%，残留更高pCR率12.3%LLNsMLNs

可达34.8%，pCR偏低对策<50%LLND决策阈值以LLNs放射学退缩率

<50%

作为LLND决策阈值，可减少

38%

不必要清扫，且不影响肿瘤学安全性。关键警示31.7%LLNs呈假性退缩体积缩小但病理仍有活跃肿瘤细胞，单纯影像退缩不可靠。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识24/27循证证据机器人LLND围手术期结局更优机器人vs腹腔镜2025年单中心回顾性研究（R-LLND）并发症率19%vs49%p=0.029尿潴留5%vs29%中位住院时间15天vs22天p<0.001代价与边界手术时间更长，长期生存无显著差异。学习曲线系统评价提示技术熟练需

12~53例；精通后术中出血与泌尿并发症显著下降。定位有机器人经验的中心可将其作为优选微创路径，但须规范训练。中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识25/27共识解读从解剖导向迈向生物学导向01JCOG0212最终分析II/III期低位直肠癌、影像学阴性者，增加侧方清扫使侧方盆腔复发率从

12.6%

降至

7.4%，但总生存与无复发生存无改善；影像学阴性者中仍有

7%

存在隐匿性侧方转移