痔的围手术期管理专家共识

专家共识解读痔的围手术期管理专家共识世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·2023汇报时间：2026痔的围手术期管理专家共识课程导览01术前评估

与准备建立管理基线02手术方式

选择循证决策术式03术后管理

与并发症降低风险加速康复04特殊人群

与出院个体化方案随访世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202302/2801术前评估与准备循证基线痔的围手术期管理专家共识共识定位确立围手术期管理价值共识出处：世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会组织制订，2023年发表于《中国微创外科杂志》。流行病学基线痔可发生于任何年龄，30～49岁患病率最高；我国18岁以上人群：50.28%总患病率23.71%需临床干预手术适应证Ⅲ～Ⅳ度内痔、外痔或合并脱垂的混合痔保守或器械治疗未取得可接受结果的

Ⅰ～Ⅲ度

痔围手术期决定手术疗效与术后恢复质量世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202304/28痔的围手术期管理专家共识术前沟通先行并达成知情同意共识定位术前沟通列为首要环节5证据等级A推荐强度沟通必覆盖术后水肿出血疼痛肛门不平整切口延期愈合复发并逐一说明各自处理预案共同决策如实告知每种方案利弊，依据患者意愿选择病史排查排除手术禁忌证，了解既往治疗史与全身基础疾病心理评估病程长、症状反复，易合并焦虑；必要时心理疏导，提高治疗依从性完整的知情同意不只是签字流程，更是建立医患信任、规避后续纠纷的关键一步世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202305/28痔的围手术期管理专家共识系统检查评估手术耐受性常规化验血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血四项、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图、胸部影像。专科检查肛门指检排除直肠占位、息肉、狭窄，评估盆底肌功能；肛门镜明确内痔部位、大小、黏膜状态与分度。解剖定位记录痔核脱出程度与截石位

3、7、11点

传统定位，为术式选择提供依据。痔核好发定位·截石位3、7、11点世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202306/28截石位3711痔的围手术期管理专家共识高风险人群强化术前筛查筛查范围高龄胃肠道肿瘤病史直肠出血缺铁性贫血粪便潜血阳性便血黑便存在上述情况者，术前加做肠镜排除合并病变；50岁以上或便血明显者，结肠镜列为常规项目。约5%痔患者合并结直肠肿瘤，强化筛查可规避隐性手术风险指标控制血红蛋白<90g/L先输血或补铁纠正贫血，再安排手术血压≤160/100mmHg、空腹血糖≤8.3mmol/L达标后进入手术流程抗凝药（阿司匹林等）：术前

3天停药停药同时评估血栓风险世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202307/28痔的围手术期管理专家共识肠道准备与健康教育并重机械性肠道准备口服泻药或灌肠排空粪便证据等级/推荐强度2·A共识推荐常规进行机械性肠道准备，通过口服泻药或灌肠排空粪便。减少术中污染与术后感染风险健康教育术前必做项·系统宣教证据等级/推荐强度5·A痔的基本知识戒烟戒酒禁食禁饮时间坐浴方法肛周清洁高纤维饮食与早期下床活动的意义系统教育让患者对术后疼痛、排便管理有合理预期，避免因恐惧排便而刻意憋便。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202308/28术前24小时流质饮食，配合聚乙二醇电解质散清肠术晨以开塞露灌肠，确保直肠空虚痔的围手术期管理专家共识预防性抗生素非普遍必要不推荐常规使用预防性抗生素2证据等级A推荐强度依据一项多中心回顾性研究显示，预防性应用抗生素并不能显著降低术后手术部位感染率。个案化评估以下情况可结合具体情形权衡用药收益合并糖尿病免疫功能低下植入物相关术式肠道准备不充分底线：无菌操作与精细止血，仍是预防感染最可靠的手段。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202309/28共识结论02手术方式选择精准决策痔的围手术期管理专家共识术式选择遵循循证与个体化决策原则证据2·推荐A证据等级2级推荐强度A级术前与患者充分讨论各术式优缺点，结合痔的分度、类型与患者意愿共同决策。先保守，后手术无症状痔无需干预；手术目标是减轻或消除症状，而非追求根治。手术适应证麻醉评估同步进行量化生理储备，评估气道与椎管内麻醉条件；合并疾病控制稳定后再行择期手术。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202311/28Ⅲ～Ⅳ度内痔、外痔或合并脱垂的混合痔保守或器械治疗失败的Ⅰ～Ⅲ度痔痔的围手术期管理专家共识认识常用术式的适应证谱重点术式PPH吻合器痔上黏膜环切术2厘米齿状线上方环切位置2厘米切除组织环宽度机制环形切除直肠黏膜及黏膜下组织，上提固定肛垫并阻断痔血供。适用边界适用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、以内痔为主的混合痔及反复出血保守治疗不理想者。外剥内扎术经典术式，适应证广、根治性明确，术后疼痛相对明显。LigaSure痔切除术能量平台实现止血与切割同步，缩短手术时间。自动痔套扎术/硬化注射适合Ⅰ～Ⅲ度内痔或不能耐受手术者。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202312/28痔的围手术期管理专家共识PPH适用场景与风险并存适用边界以下情况往往不是首选01以外痔为主、肛缘有明显皮赘或血栓02合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘03严重瘢痕、直肠狭窄或既往肛门手术史三类特有风险PPH术式需警惕吻合口狭窄难以控制的肛门坠胀感术后出血吻合口若贴近或跨越齿线，吻合钉刺激与便液渗漏可诱发坠胀疼痛。操作与调理降低狭窄发生率吻合口高度2.5~4cm吻合口控制在齿状线上2.5cm~4cm术后大便调理调理大便至成形基础上稍偏硬，利用成形粪便扩张吻合口，降低狭窄发生率。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202313/2803术后管理与并发症防治加速康复痔的围手术期管理专家共识术后饮食活动循序渐进饮食管理进食起点·饮食阶梯进食起点4小时麻醉后最早进食时间，且不少于2小时24小时内避开易致腹泻食物饮食阶梯流质半流质高纤维普食每日足量饮水软化粪便，减轻创面刺激活动管理活动量化·活动禁忌活动量化1～2小时术后第1天下床4～6小时此后至出院每天下床证据等级5·推荐强度A活动禁忌避免久坐久站、剧烈运动及增加腹压动作，防创面出血与水肿加重世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202315/28痔的围手术期管理专家共识坐浴与换药规范落实温水坐浴40℃水温5～10分钟共识推荐的温度与时长，显著缓解疼痛；实施困难时，温水冲洗可替代。证据等级3·推荐强度B中药熏洗苦参五倍子汤加减，先熏后浴，两步实施：①

蒸汽熏蒸10～15分钟②

药液坐浴37～40℃20分钟减轻疼痛、减少并发症。换药要点观察肉芽生长情况及时修剪过度增生组织防治假性愈合世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202316/28痔的围手术期管理专家共识多模式镇痛贯穿术后管理疼痛来源肛周神经丰富、创面暴露、括约肌痉挛——是影响恢复质量的首位因素共识推荐多模式镇痛1证据等级A推荐强度脂质体布比卡因术毕注射，长效镇痛打底亚甲蓝局部注射，封闭神经末梢、延长止痛酒石酸布托啡诺鼻喷剂排便、换药等预期疼痛节点提前使用，无创便捷硝酸甘油酯软膏局部涂抹，改善切除术后疼痛非甾体抗炎药口服或经肛给药，作背景用药方案因人调整，避免阿片类药物过度使用世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202317/28痔的围手术期管理专家共识出血防治：区分原发与继发出血时间窗与机制处理路径1出血量大伴休克或半休克→立即输液输血、纠正休克，同步止血与抗感染。2肛门镜下明确出血点→“0”号肠线或细丝线贯穿缝合结扎。3切忌用止血钳直接夹持坏死创面，以免组织碎裂扩大出血。2证据等级A推荐强度世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202318/28术后24小时内原发性出血源于术中止血不彻底或结扎线滑脱。术后7～14天继发性出血

集中于10天左右与痔核坏死脱落、创面血管开放相关；剧烈运动或排便过猛可诱发。痔的围手术期管理专家共识尿潴留重在预防与及时导尿发生率与高危人群约10%~30%老年男性更易发生。发生机制术后疼痛肛门括约肌痉挛反射性尿道括约肌痉挛腰麻可致膀胱功能暂时抑制预防术前限制液体、排空膀胱术后尽早下床处理热敷下腹部、听流水声诱导无效则及时导尿，多数

1～3天恢复导尿不可怕，膀胱过度充盈才伤身证据等级

2·推荐强度

A世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202319/28痔的围手术期管理专家共识肛缘水肿及坠胀对症处理水肿分两型，处理先分型充血性循环障碍、静脉回流受阻所致炎症性多伴局部感染或刺激促静脉回流药物证据等级1推荐强度A配合温水坐浴、红外线理疗，促进渗出吸收坠胀需先鉴别常见于吻合器类手术或创面较深者，须排除感染、吻合口位置异常调整排便习惯局部用药对症缓解证据等级3推荐强度A同步干预诱因：久坐久蹲、大便干结会加重水肿世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202320/28推荐方案痔的围手术期管理专家共识感染与狭窄须早期识别感染先抗后切·高危早防识别表现创面污染可引发肛周脓肿或蜂窝织炎，表现为发热、肛门红肿热痛、渗液流脓；糖尿病与免疫力低下者风险更高。处理原则以敏感抗生素为主——头孢克肟、甲硝唑覆盖肠道菌群；形成脓肿者及时切开引流，并加强创面换药。狭窄轻度扩肛·重度成形多由瘢痕挛缩或切除组织过多引起，表现为排便困难、便条变细。1%~5%肛门狭窄发生率约轻度规律扩肛多可缓解重度需肛门成形术重建肛管术后

1～2个月是瘢痕塑形关键期——指导患者定期扩肛、保持软便，早期识别狭窄信号并干预。世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202321/28痔的围手术期管理专家共识预防用药与中医手段并用预防用药贯穿愈合期通便药物保持软粪至切口愈合，显著减轻排粪疼痛、降低出血风险。硝酸甘油酯与硫糖铝软膏局部应用可改善疼痛、减少排粪困难。证据等级1推荐强度A中医手段内外兼治中药外用涵盖熏洗坐浴、外敷、熨烫与保留灌肠，可减轻疼痛、缓解水肿、加快创面愈合。中成药如马应龙麝香痔疮膏、九华痔疮膏等临床使用广泛。证据等级2推荐强度A多手段联合、内外兼治，是降低术后不适与并发症的实用策略世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202322/2804特殊人群与出院管理个体化方案痔的围手术期管理专家共识糖尿病合并痔从严控血糖做起控糖先行，手术才稳世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202324/28治疗路径证据等级1·推荐强度B首推非手术路径，严格控糖后再考虑手术高血糖直接影响创面愈合与感染风险术前准备协同内分泌科将血糖调整至目标范围据此选择麻醉与术式手术决策必须手术时，倾向

PPH

等创伤小、术后疼痛轻的方案利于早期进食与下床活动，减少血糖波动术后与随访加强血糖监测与创面观察，预防感染和愈合延迟出院随访兼顾痔病复发与代谢管理痔的围手术期管理专家共识妊娠产褥期以保守为优先问题62.71%妊娠期痔病新发或加重发生率74.2%孕

28周以上患病率对策保守治疗为绝对优先证据等级2·推荐强度B饮食结构调整增加膳食纤维与饮水温水坐浴纠正排便习惯保守无效时，局麻下行自动痔套扎术等创伤小的操作，避免全麻与复杂术式产褥期同步关注腹压恢复与排便管理，减少复发诱因世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会·202325/28痔的围手术期管理专家共识凝血障碍者调整抗凝再决策先调抗凝，再谈手术合并凝血功能障碍者应最大限度选择保守治疗；