与心血管疾病相关的下肢缺血性疾病的诊治

临床教学·血管外科下肢动脉硬化闭塞症的诊治定义·病因·分期·诊断·治疗·管理汇报时间：2026CONTENTS课程导览01疾病概览与发病机制—认识ASO本质02临床表现与分期—识别症状与分级03诊断方法与评估—明确诊断流程04治疗策略与重建—阶梯化治疗决策05康复随访与急症—长期管理要点疾病概览与发病机制认识ASO：全身动脉硬化的下肢表现01疾病概述ASO是全身动脉硬化的下肢表现定

义动脉硬化致下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，引起肢体供血不足的慢性进展性疾病。本

质全身动脉硬化在下肢的表现，是外周动脉疾病（PAD）的主要成员。临床表现患病负担＞15%＞80岁人群PAD发病率超过15%；建议＞75岁常规评估下肢动脉搏动2-4倍糖尿病使发生率增加；女性糖尿病患者风险为男性2-3倍+26%糖化血红蛋白每增加1%，ASO风险增加7-15倍糖尿病患者截肢率较非糖尿病高下肢动脉硬化闭塞症的诊治04/24间歇性跛行皮温降低、疼痛乃至溃疡坏死危险因素吸烟是最重要的可控危险因素吸烟是ASO最重要的独立危险因素冠心病主联胆固醇、脑血管病主联高血压——周围血管闭塞性病变的主因是吸烟吸烟量越大，病情越重，急性缺血与截肢风险同步上升戒烟是首条干预措施，须反复强调糖尿病常累及膝下小动脉，易致严重肢体缺血血脂异常同样关键——空腹胆固醇

＞7mmol/L

者，间歇性跛行发病率成倍增加高血压主要危险因素之一，与收缩压相关性更高不可干预高龄男性家族史可干预肥胖缺乏运动高同型半胱氨酸血症慢性肾功能不全下肢动脉硬化闭塞症的诊治05/24发病机制损伤反应学说解释斑块形成全过程1损伤启动高血压、吸烟、高血糖及血流剪切力异常损伤动脉内皮，通透性增加。2脂质沉积与泡沫细胞低密度脂蛋白透入内膜并被氧化修饰，单核细胞黏附迁入、吞噬氧化脂质形成泡沫细胞，出现脂纹。3纤维帽形成平滑肌细胞向内膜迁移增生，分泌细胞外基质，形成覆盖脂质核心的纤维帽，逐渐发展为成熟粥样斑块。病理后果斑块增大→管腔进行性狭窄斑块内出血、破裂后继发血栓→管腔急性完全闭塞狭窄缓慢发展时侧支循环可部分代偿；肢体需求超过代偿能力即出现缺血症状，最终可发生溃疡、坏疽下肢动脉硬化闭塞症的诊治06/24临床表现与临床分期从跛行到坏疽：分期识别病情02临床表现间歇性跛行是最常见的早期症状1间歇性跛行运动诱发下肢疲乏、疼痛或痉挛，休息

<10分钟

缓解，再走再发。跛行距离反映缺血程度2部位对应病变血管髂动脉臀部、大腿疼痛股动脉小腿疼痛3病情进展

→

静息痛静息即痛，夜间平卧加重；下肢下垂可缓解。患者常抱足而坐、夜不能寐4慢性缺血体征发凉、怕冷、麻木；皮肤干燥脱屑、毛发稀疏、趾甲增厚变形；严重时足趾紫绀、溃疡或坏疽。下肢动脉硬化闭塞症的诊治08/24临床分期评估Fontaine分期四期识别缺血进程ⅠⅠ期

轻微主诉期患肢发凉、麻木、蚁行感，活动后易疲劳，动脉搏动减弱。ⅡⅡ期

间歇性跛行期行走后小腿酸胀疼痛，停歇即缓解。以跛行

200m

为界：Ⅱa期＞200m，Ⅱb期≤200m。ⅢⅢ期

静息痛期侧支代偿不足，静息状态持续剧痛、夜间尤甚——肢体趋于坏疽的前兆。ⅣⅣ期

组织缺损期足趾、足跟或小腿难愈性溃疡、坏疽，可合并感染，即严重肢体缺血。并行分级视角·Rutherford分类0–6级并行细化0级无症状1级轻度跛行2级中度跛行3级重度跛行4级静息痛5级轻微组织缺损6级组织溃疡坏疽下肢动脉硬化闭塞症的诊治09/24体格检查动脉搏动消失提示病变累及部位1触诊定位病变节段足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动减弱或消失，直接提示对应节段狭窄；狭窄部位可闻及血管杂音。2Buerger试验判断缺血抬高患肢苍白加重，下垂后转为潮红，即为阳性。3皮肤与营养改变4溃疡与坏疽分型下肢动脉硬化闭塞症的诊治10/24缺血加重：

苍白或发绀，下垂后转暗红营养障碍：

皮肤干燥脱屑、皲裂，汗毛脱落，趾甲增厚变形，肌肉萎缩干性坏疽：

肢体干燥发黑、分界清楚湿性坏疽：

合并感染，脓性分泌物伴恶臭、分界不清，需警惕全身感染诊断方法与评估流程ABI到DSA：层层递进的诊断03诊断流程ABI低于0.9即可提示下肢缺血诊断起点：病史与查体先行问跛行、静息痛，查皮肤色泽与温度，触诊足背动脉、胫后动脉搏动。ABI量化分层踝部与上臂收缩压比值，以数值划定缺血程度。0.9-1.3正常低于0.9提示动脉狭窄低于0.4提示严重缺血流程定位：门诊筛查首选ABI无创、简便、可重复，是门诊筛查首选，亦用于术后随访；结果异常者再进入超声、CTA等影像学程序。下肢动脉硬化闭塞症的诊治12/24影像诊断·阶梯式思路超声筛查·CTA定位·DSA定论无创无创增强有创确诊超声首选筛查无创、可重复，直观显示管壁厚度、斑块形态、血流速度与狭窄程度。CTA方案制定静脉注射造影剂后三维重建血管树，清晰显示狭窄部位、程度、长度与病变范围，提供精确解剖信息。DSA诊断金标准导管直接注入造影剂，准确显示狭窄程度、闭塞范围及侧支循环；但有创、成本高，多用于无创检查难以确诊或术前评估、术后疗效判断。选择原则先无创后有创，按临床需要递进下肢动脉硬化闭塞症的诊治13/24辅助检查实验室指标辅助病因与风险分层评估危险因素血脂、血糖、同型半胱氨酸评估动脉硬化风险；凝血功能与炎症指标反映高凝状态和炎症反应。设定治疗基线合并糖尿病者关注血糖与

HbA1c，合并高血压者评估血压控制情况，为后续目标设定提供基线。鉴别诊断腰椎管狭窄症腰背部疼痛与神经根性症状周围神经病变对称性感觉异常深静脉血栓下肢肿胀为主，而非缺血表现通过详细病史采集、体格检查和辅助检查可加以区分。出现下肢不适症状应及时就医并完成系统评估。下肢动脉硬化闭塞症的诊治14/24治疗策略与血运重建阶梯化治疗：从戒烟到搭桥04阶梯化治疗戒烟与控制三高是治疗根基阶梯化治疗基础治疗是所有方案的前提。戒烟是核心措施三高控制目标血压<140/90

mmHg糖尿病者更严糖化血红蛋白<7

%低密度脂蛋白胆固醇<1.8

mmol/L生活方式干预下肢动脉硬化闭塞症的诊治16/24基础治疗一切治疗开展的前提药物干预在基础治疗之上进行腔内介入/开放手术中晚期行血运重建，恢复血流延缓动脉硬化进展，显著降低截肢风险同时避免二手烟、限制电子烟低盐低脂饮食规律行走锻炼，促进侧支循环建立间歇性跛行者坚持跛行性步行训练3个月，可显著延长行走距离123药物治疗抗血小板与他汀构成药物基石抗血小板是基础阿司匹林或氯吡格雷预防血栓形成，降低心脑血管事件风险，适用于轻中度狭窄及术后患者。他汀长期服用强化调脂、稳定斑块、延缓动脉硬化进展。扩血管改善跛行抗凝不作常规仅部分高危患者或腔内术后酌情考虑低分子肝素过渡、利伐沙班联合抗血小板。对症处理下肢动脉硬化闭塞症的诊治17/24西洛他唑：增加跛行距离前列地尔（PGE1）静脉制剂：用于中重度缺血沙格雷酯、贝前列素：可选静息痛明显者予镇痛抬高床头、下垂肢体减轻夜间疼痛合并感染时抗感染并局部清创血运重建策略腔内治疗成为血运重建首选腔内血管治疗为首选，按病变特征匹配技术适用人群重症跛行影响生活质量、静息痛、组织溃疡坏死者，目标是挽救肢体。核心优势创伤小恢复快可重复操作尤其适用于髂动脉、股腘动脉病变。1球囊扩张成形术经导管扩张狭窄段，适用于短段狭窄2支架植入血管弹性回缩明显时维持管腔通畅3药物涂层器械球囊或支架载药，降低再狭窄率4斑块旋切术应对钙化严重病变5准分子激光消融适合弥漫性病变术后管理：需联合抗血小板治疗，并定期复查血管超声监测通畅情况。下肢动脉硬化闭塞症的诊治18/24开放手术长段闭塞与介入失败选择旁路移植何时转向开放手术长段闭塞介入失败合并严重肢体缺血三类情况指向手术路径术式选择1动脉旁路移植术自体大隐静脉或人工血管绕过闭塞段，重建近远端血流，长段闭塞经典术式2动脉内膜剥脱术切开血管、剥离增厚内膜与斑块，适用于局限性病变3杂交手术介入联合开放技术，处理多节段复杂病变围术期要点术前评估心肺功能、控制感染风险；术后警惕再狭窄与切口感染。截肢是最后选项终末期坏疽且无法重建血流者才考虑，术前须精确评估血供分界。下肢动脉硬化闭塞症的诊治19/24康复随访与急症管理长期管理：防复发、防急症05康复与护理运动康复促进侧支循环建立运动康复从逐步恢复步行训练开始，规律行走可促进侧支循环建立、延长跛行距离强度以不诱发剧烈疼痛为度，循序渐进合并心血管疾病者先评估运动耐量足部护理每日检查双足皮肤温度与颜色，保持清洁干燥，选宽松鞋袜，修剪趾甲避免损伤冬季注意肢体保暖，禁用热水袋直接热敷饮食与就医低盐低脂、控制总热量，增加优质蛋白与膳食纤维出现足部溃疡、静息痛加剧或肢体发黑，需及时就医下肢动脉硬化闭塞症的诊治21/24术后随访管理术后每3至6个月复查血管通畅复查节奏每

3-6个月复查踝肱指数、血管超声或

CTA，评估血流重建后通畅情况。用药与监测长期坚持抗血小板治疗；继续控制血压、血糖、血脂。监测药物不良反应——他汀可能引起肌痛与肝功能异常。生活方式戒烟限酒、规律运动、控制体重，避免久站久坐。患者自我管理记录行走距离与疼痛发作情况，复诊携带用药清单；出现新发疼痛或原有溃疡加重时，及时就诊血管外科，避免延误再次干预时机。下肢动脉硬化闭塞症的诊治22/24并发症与急症突发剧痛皮温骤降警惕急性缺血急性下肢缺血（ALI）ASO的严重并发症，按缺血程度分三类：分类肢体状态Ⅰ类尚未直接损伤，尚可保留Ⅱa/Ⅱb类已受直接损伤，但可挽救Ⅲ类不可逆的严重损伤慢性肢体威胁性缺血（CLTI）