住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)防治体系建设与临床实践指南

住院患者静脉血栓栓塞症防治体系建设与临床实践体系建设·风险评估·分层防控·质控闭环日期2026年10月内容导览01认知与形势疾病负担与政策要求，建立建设共识02体系构建组织架构、制度流程与信息化支撑03分层防控风险评估工具与三级预防措施规范04质控与展望质控闭环与长效发展方向认知与形势VTE是可防可治的院内隐形杀手认清形势，方能主动防火01VTE是院内可防的隐形杀手VTE是最有可能通过预防减少致死的疾病，防治须贯穿全周期。VTE被视为最有可能通过预防减少致死的疾病，防治须贯穿评估、预防、诊断、治疗、随访全周期。概念与机制VTE是深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）的统称，属静脉回流障碍性疾病三大机制：血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态，即Virchow三要素关键数据无症状DVT占比75%以上典型肢体肿胀疼痛约10%致死性PE占ICU全因死亡8.7%未及时治疗VTE院内病死率10%以上住院人群发病率不容低估90万+我国每年新发VTE病例住院患者总体发生率

0.1%至1.8%外科大手术患者

10%–40%，内科危重症患者

8%–30%80岁以上住院患者发生率

13.3%卧床超7天DVT发生率升至

15%未规范预防的重症人群发生率明显高于普通住院患者，预防缺口即是风险缺口未规范化预防重症人群VTE发生率未预防的ICU人群发生率显著高于普通住院患者政策刚性要求与三大堵点VTE防治是必答题，而非选择题政策考核逐年加码，院内防治仍存结构性堵点对生命的敬畏，落实在每一次评估与干预中策政策与考核要求国家要求连续多年将提高VTE规范预防率纳入年度医疗质量安全改进目标评审标准2025版设两项一票否决条款，三级医院评审、医保支付考核均与防治成效挂钩2016–2020医院获得性VTE发生率由

0.48‰

升至

0.56‰病死率由

5.64%

升至

6.18%堵院内三大堵点结构层组织架构不清、体系不健全，防治沦为单一科室工作过程层知识储备不足致评估率低、评分不准，信息不互通致干预滞后结果层数据统计不准、质控未闭环，陷入整改与反弹的循环体系构建从被动救火转向主动防火组织有架构，流程有标准，信息有支撑02以体系重构破解管理困局VTE防治难题本质是组织管理问题，须以系统化、制度化、信息化手段从根源破解从被动救火转向主动防火，以体系重构破解管理困局组织架构明确院级统筹与科室执行权责，形成权责清晰的管理体系制度标准统一风险评估制度、预防操作规范与PE应急预案流程信息支撑风险预警、措施执行、效果追踪一体化，医护信息互联互通质控闭环建立指标监测与数据反哺机制，实现持续质量改进建设目标：从被动救火转向主动防火，把VTE防治融入诊疗全流程三级管理网络压实责任由院领导牵头，将VTE防治列为一把手工程负责制度审定、资源调配、考核督导与重大事项决策医务、护理、质控、信息等部门协同发力制定评估标准、培训计划与质控方案，组织流程演练科主任与护士长双负责，落实首评、复评与分层干预护理团队承担评估初筛、措施执行与床旁宣教建立静脉血栓栓塞快速反应团队，覆盖呼吸、心血管、影像、药学、康复疑难与高危病例开展多学科会诊，共同权衡血栓与出血风险院级管理委员会职能科室与专项小组临床科室执行单元多学科协作机制全周期流程标准化落地入院24小时内完成首次VTE风险评估护士初评、管床医生确认签字同步完成出血风险评估，明确预防禁忌住院期间动态复评动态复评手术患者术前1天、术后24小时复评转科、转出ICU、病情变化、启动化疗或激素治疗时即时复评干预执行按风险分层下达预防医嘱护理落实基础、机械、药物措施建立风险标识，床头与信息系统同步提示出院前终评终评与随访指导出院前24小时内完成终评，明确院外预防必要性与时长出具随访与用药指导，纳入出院宣教清单信息化赋能与标杆实践评估嵌入量表嵌入电子病历，自动计分与风险分级量表嵌入电子病历，自动计分自动完成风险分级，即时呈现预警追踪高危患者自动预警，预防措施执行情况可追踪对高危患者自动触发预警预防措施执行情况全程可追踪质控看板质控数据自动抓取，形成科室与全院看板质控数据自动抓取汇总形成科室与全院两级看板浙大邵逸夫医院基于八步变革模型构建防治生态圈≥99%住院患者风险评估率与预防措施率100%出血风险评估覆盖2025年入选国家卫生健康委医管中心患者安全案例天门市第一人民医院护理部牵头、多学科协同、全院联动2018年

将VTE防治列为一把手工程2019年

获评全国第二批VTE防治中心优秀单位形成护理部牵头、多学科协同、全院联动模式分层防控精准评估，分层施策评估有工具，预防有梯度，执行有规范03评估工具按人群精准匹配不同住院人群适用不同评估工具，选错工具等于评估失效选错工具等于评估失效评估工具对比工具适用人群分层标准Caprini评分外科手术、创伤患者0至1

分低危，2

分中危，3至4

分高危，5

分及以上极高危Padua评分内科非手术患者4

分及以上为高危Khorana评分肿瘤化疗患者0

分低危，1至2

分中危，3

分及以上高危RAPT评分创伤骨科患者5

分及以下低危，5至14

分中危，14

分以上高危临床要点Caprini评分涵盖

40项

危险因素，对术后VTE预测效能优于Padua评分我国内科住院患者中约

40%

属VTE高危人群评估时机决定防控成败步骤01首次评估入院即时评估所有成人住院患者入院

24小时内完成；急诊手术患者可在术前

1小时内完成紧急评估。步骤02动态复评触发节点手术或介入操作后

24小时内、转科后

24小时内护理级别变化、报停病危病重、发生大出血启动化疗或糖皮质激素治疗、病情明显变化步骤03出院前终评出院前完成出院前

24小时内完成，明确院外预防必要性与时长。执行要求护士初评、医生确认签字，评估结果记入病历病情稳定者每周复评

1次，出现感染、脱水等并发症立即重新评分出血风险须同步评估不评估出血风险的抗凝是盲目抗凝高出血风险判定要点48小时内活动性出血，需输血或手术干预凝血功能异常：INR大于3.0，血小板低于50×10⁹/L30天内颅内出血或活动性消化性溃疡出血史腰麻或硬膜外麻醉留置导管48小时内接受大手术，或严重创伤尤其颅脑与脊髓损伤未控制高血压，收缩压不低于180mmHg同时使用两种及以上抗凝或抗血小板药物应对策略优先选择机械预防出血风险降低后及时序贯药物预防肾功能不全者调整剂量必要时监测抗Xa因子活性高出血风险患者须格外审慎10.2%VTE发生率6.8%严重出血发生率基础预防全员必做早期活动与踝泵运动可自主活动者每日下床活动至少

3次，每次不少于

20分钟卧床者规范完成踝泵运动，勾脚与下压各保持

10秒，每组

10至15次下床活动踝泵运动容量管理与饮食无容量限制者每日饮水

2000至2500毫升，避免血液浓缩低脂低盐高纤维饮食，戒烟，控制血糖血脂与体重饮水管理饮食控制体位管理与健康教育卧床时抬高下肢

20至30度，高于心脏水平，禁止腘窝垫枕纠正只有手术才会得血栓的认知误区，告知症状识别要点体位摆放症状教育机械预防的适用与红线三类设备各有适用场景，启动越早越好，禁忌情形需严格排查启动时机：入院排除禁忌后即可启动，越早越好梯度压力弹力袜3项按腿围选型白天穿戴每日检查皮肤完整性间歇充气加压装置2项周期性充放气模拟肌肉收缩术后与卧床患者常规使用足底静脉泵2项模拟行走时足底压力变化适用于昏迷或无法主动活动者禁用与慎用情形充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿已确诊下肢深静脉血栓、肺栓塞或血栓性静脉炎下肢局部皮炎、坏疽、近期皮肤移植手术下肢严重动脉硬化或狭窄、糖尿病性缺血性血管病、下肢严重畸形药物预防的规范与禁忌注射类抗凝药低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠住院患者常用直接口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班便于出院后延续预防华法林需监测INR，目标值

2至3适用于特定人群绝对禁忌近期活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合征绝对禁忌严重颅脑外伤、血小板低于

20×10⁹/L绝对禁忌肝素诱导血小板减少症者禁用普通肝素与低分子肝素绝对禁忌孕妇禁用华法林相对禁忌既往颅内出血或胃肠道出血史、急性颅内损害或肿物相对禁忌血小板介于

20至50×10⁹/L、类风湿视网膜病相对禁忌既往用药史需审慎评估，注意出血风险分层预防方案对照执行风险分层与预防强度必须匹配，既防不足也防过度风险等级预防组合低危仅落实基础预防中危基础预防联合药物或机械预防高危基础预防联合药物加机械预防极高危基础预防联合药物加机械预防，延长预防周期并重点监控出血高风险者先予机械预防，出血风险降低后尽快加用药物预防骨科大手术后抗凝通常需持续

10至35天，肿瘤患者可能需延长至

3至6个月规范落实分层预防可降低VTE发生率

50%

以上，降低相关死亡率近

60%质控与展望数据反哺临床，闭环驱动改进以质控守底线，以长效谋发展04质控指标量化防控成效过过程指标评估VTE风险评估率，标杆医院可达99%以上覆盖出血风险评估覆盖率，目标100%落实中高危患者规范预防措施落实率，目标不低于90%规范机械预防设备规范使用率与药物预防剂量准确率结结果指标发生院内相关性VTE发生率与医院获得性VTE发生率死亡VTE相关死亡率与致死性肺栓塞发生例数出血抗凝相关大出血事件发生率再入院非计划再入院与血栓后综合征发生情况数数据要求统一指标口径统一，由信息系统自动抓取，避免人工统计偏差层数据要求分层按科室、病区、风险等级分层呈现，支撑精准改进闭环督查驱动持续改进以'月度督查—问题反馈—整改复核—数据反哺'四步闭环推动质控持续改进，同步强化培训与文化建设，护航护理质量安全。月度督查核查宣教落实文书书写风险评估出院随访问题反馈形成科室问题清单明确责任人与整改时限整改复核限期复查未达标者纳入科室质量考核数据反哺以指标变化定位薄弱环节优化流程与培训重点长效机制与下一步行动体系建设不是一次性工程，而是持续改进的长跑分层实施、远近衔接的推进路径以近期夯实基础、中期迈向智能、远期辐射区域为序，逐级落实长效机制。近期重点中期重点远期重点从制度落地到智能赋能，从院内规范到区域同质，持续改进永不止步制度与流程落地完成制度与流程文件发布，统一评估量表与操作规范全员能力建设开展